肺源性心臟病精編版

1、 講授目的和要求 n掌握慢性肺源性心臟?。苑涡牟。┚徑馄诩?急性加重期臨床表現(xiàn)特點、診斷方法 n掌握慢性肺心病呼吸功能不全與心功能不全的處 理要點 n了解慢性肺心病原因及肺動脈高壓的發(fā)病機(jī)制 n了解本病是以肺功能不全為基本矛盾的全身性病 變，病變可涉及許多臟器 n了解本病的預(yù)防措施 肺源性心臟病肺源性心臟病 概 述 慢性肺源性心臟病（chronic pulmonary heart disease）是由于肺、胸廓或肺動脈慢性病變所致 的肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，進(jìn)而使右心肥 厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。 肺源性心臟病肺源性心臟病 流行病學(xué) 我國肺心病患病率0.41%0.47%，地區(qū)

2、差異： 北方南方 城市差異：農(nóng)村城市 年齡差異：40歲，發(fā)病 率較高 吸煙：吸煙量越多，時間越長，患病率越高 肺源性心臟病肺源性心臟病 病 因 支氣管肺疾?。褐夤芊渭膊。郝?、哮喘、支擴(kuò)、肺結(jié)核、 間質(zhì)性肺疾病、塵肺等 胸廓運動障礙性疾病胸廓運動障礙性疾?。盒乩?、脊柱畸形 肺血管疾?。悍窝芗膊。荷僖?，多為結(jié)締組織疾病或原因 不明，如多發(fā)性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎， 原發(fā)性肺動脈高壓癥 其他：其他：如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、神經(jīng)性 疾病如肌營養(yǎng)不良 肺源性心臟病肺源性心臟病-病因病因 發(fā)病機(jī)制 肺的功能和結(jié)構(gòu)的改變 反復(fù)的氣道感染和低氧血癥 體液因子和肺血管的變化 肺血管阻力增加 肺動脈高

3、壓 肺源性心臟病肺源性心臟病-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 肺動脈高壓標(biāo)準(zhǔn) 靜息時肺A平均壓20mmHg為顯性肺A高壓 靜息時肺A平均壓20mmHg，運動后30mmHg為 隱性肺動脈高壓 肺源性心臟病肺源性心臟病-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 （一）肺血管阻力增加的功能性因素（一）肺血管阻力增加的功能性因素 （二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素（二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 （三）血容量增多和血液粘稠度增加（三）血容量增多和血液粘稠度增加 肺源性心臟病肺源性心臟病-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 （一）肺血管阻力增加的功能性因素（一）肺血管阻力增加的功能性因素： 缺氧收縮血管的活性物質(zhì)增多，使肺血管收縮 血管阻力增加形成肺

4、動脈高壓 缺氧直接使肺血管平滑肌收縮。 高碳酸血癥PaCO2H血管對缺氧收縮敏 感性增強(qiáng) 肺源性心臟病肺源性心臟病-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 （一）肺血管阻力增加的功能性因素 （二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素（二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 （三）血容量增多和血液粘稠度增加 肺源性心臟病肺源性心臟病-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 （二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素（二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素： 1、長期反復(fù)發(fā)作的慢支及支氣管周圍炎可累及鄰近的 肺小動脈，引起血管炎，腔壁增厚，管腔狹窄或纖維 化，甚至完全閉塞 2、隨肺氣腫的加重，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血 管 3、肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損，肺

5、泡毛細(xì)血 管床減損至超過70時則肺循環(huán)阻力增大，促使肺動 脈高壓的發(fā)生。 4、肺血管收縮與肺血管的重構(gòu) 慢性缺氧使血管收縮， 管壁張力增高可直接刺激管壁增生，血管壁增厚硬化， 管腔狹窄 肺源性心臟病肺源性心臟病-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 （一）肺血管阻力增加的功能性因素 （二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 （三）血容量增多和血液粘稠度增加（三）血容量增多和血液粘稠度增加 肺源性心臟病肺源性心臟病-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 （三）血容量增多和血液粘稠度增加（三）血容量增多和血液粘稠度增加 慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度 增加。紅細(xì)胞壓積超過55時，血液粘稠度就 明顯增加，血流阻力隨之增高 缺氧

6、可使醛固酮增加，使水、鈉潴留；缺氧使 腎小動脈收縮，腎血流減少也加重水鈉潴留， 血容量增多 血液粘稠度增加和血容量增多，更使肺動脈壓 升高。 肺源性心臟病肺源性心臟病-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 心臟病變和心力衰竭心臟病變和心力衰竭 肺循環(huán)阻力增加時，右心發(fā)揮其代償功能，以 克服肺動脈壓升高的阻力而發(fā)生右心室肥厚 心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低， 使心功能受損；反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對 心肌的毒性作用；酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊 亂所致的心律失常等，均可影響心肌，促進(jìn)心 力衰竭 肺源性心臟病肺源性心臟病-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 其他重要器官的損害其他重要器官的損害 缺氧和高碳酸血癥除對心臟影響外，尚對 其

7、他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系 統(tǒng)、血液系統(tǒng)等發(fā)生病理改變,引起多臟器的 功能損害 肺源性心臟病肺源性心臟病-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 肺心病為一種慢性病，發(fā)展緩慢，臨床上除 出現(xiàn)原肺、胸廓的各種癥狀、體征外，主要逐漸 出現(xiàn)肺、心功能衰竭和多臟器受損。 肺源性心臟病肺源性心臟病-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 原發(fā)疾病的表現(xiàn) ：因病而異 肺動脈高壓表現(xiàn)： 1、P2亢進(jìn) 2、輔助檢查：如胸片肺動段突出、右下肺動 脈干擴(kuò)張等 右心室肥厚表現(xiàn)： 右心室擴(kuò)大衰竭表現(xiàn)： 呼吸衰竭表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 肺源性心臟病肺源性心臟病-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一） 心肺功能代償期（指病情穩(wěn)定期）主要是慢阻 肺的表現(xiàn)，

8、包括肺動脈高壓和右室肥厚的表現(xiàn) 癥狀：慢性咳嗽、咳痰，活動后心悸，呼吸困難， 乏力，勞動時耐力下降。 體征：面色灰暗、營養(yǎng)不良，桶狀胸，呼吸音減弱， 可聞及濕羅音，P2A2，三尖瓣出現(xiàn)收縮期雜音或 劍下心臟搏動，多提示右心肥大。 臨床表現(xiàn) 肺源性心臟病肺源性心臟病-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) （二） 心肺功能失代償期（多指病情急性加重期） 表現(xiàn)為上述癥狀加重，出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭 肺源性心臟病肺源性心臟病-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 肺性腦病 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 心律失常 休克 消化道出血 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 肺源性心臟病肺源性心臟病-并發(fā)癥并發(fā)癥 實驗室和其他檢查 二圖一片 心電圖

9、、超聲心動圖和胸片 其他檢查：血氣分析（了解呼吸衰竭情況）、 血常規(guī)（感染血象）、肺功能檢查（早期防 治）、痰菌檢查（用藥） 肺源性心臟病肺源性心臟病-輔助檢查輔助檢查 右下肺動脈干擴(kuò)張， 其橫徑 15mm 橫徑與氣管橫徑之 比值1.07 肺動脈段明顯突出 或其高度 3mm 右心室增大征 右下肺動脈干 肺動脈段 右心室增大 電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RvRv1 1+Sv+Sv5 5 1.05mV 1.05mV，肺型，肺型P P波波 肺源性心臟病肺源性心臟病-心電圖心電圖 超聲心動圖檢查 1、右心室流出道內(nèi)徑(30mm) 2、右心室內(nèi)徑(20mm) 3、右心室前壁的厚度

10、 4、右心房增大 肺源性心臟病肺源性心臟病-超聲心動圖超聲心動圖 診 斷 l 有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變 l 頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽、下 肢浮腫及靜脈高壓等 l 心電圖、X線表現(xiàn)，再參考超聲心動圖、肺功能 或其他檢查，可以作出診斷。 肺源性心臟病肺源性心臟病-診斷診斷 鑒別診斷 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。阂缀喜⒋嬖?風(fēng)濕性心瓣膜病 原發(fā)性心肌病：指擴(kuò)張型者 肺源性心臟病肺源性心臟病-鑒別診斷鑒別診斷 緩解期治 療 原則上是采用綜合措施，去除誘發(fā)因素，目的是 增強(qiáng)病人的免疫功能，減少或避免急性加重期的發(fā)生， 希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù) 肺源性心臟病肺源性心

11、臟病-治療治療 急性加重期治 療 l積極控制感染 l通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留 l控制心力衰竭 l治療并發(fā)癥 肺源性心臟病肺源性心臟病-治療治療 （一）控制感染 l 參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選擇抗生素 l 在還沒有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革 蘭染色選用抗生素 l 院外感染以革蘭陽性菌占多數(shù)；院內(nèi)感染則以革蘭 陰性菌為主。 肺源性心臟病肺源性心臟病-治療治療 急性加重期治 療 l積極控制感染 l通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留 l控制心力衰竭 l治療并發(fā)癥 肺源性心臟病肺源性心臟病-治療治療 （二）

12、通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留參 l 吸氧 l 祛痰、解痙平喘 l 呼吸興奮劑 l 機(jī)械通氣 肺源性心臟病肺源性心臟病-治療治療 急性加重期治 療 l積極控制感染 l通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留 l控制心力衰竭控制心力衰竭 l治療并發(fā)癥 肺源性心臟病肺源性心臟病-治療治療 （三）控制心力衰竭 l一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能 得到改善，病人尿量增多，浮腫消退，腫大的肝縮小、 壓痛消失，不需加用利尿劑 l對治療后無效的較重病人可適當(dāng)選用利尿、強(qiáng)心或血 管擴(kuò)張藥 肺源性心臟病肺源性心臟病-治療治療 利尿劑 宜選用作用輕，小劑量的利尿劑。 利尿劑應(yīng)用后出現(xiàn)低鉀

13、、低氯性堿中毒，使痰液 粘稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防 肺源性心臟病肺源性心臟病-治療治療 強(qiáng)心劑 劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的12或23量，同時選用作 用快、排泄快的強(qiáng)心劑，如毒毛花甙k 0.125-0.25mg，或毛花 甙C 0.2-0.4mg加于10葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢推注 用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性 反應(yīng) 應(yīng)用指征是：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不 能取得良好的療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人；以右心衰竭 為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人；出現(xiàn)急性左心衰竭者 肺源性心臟病肺源性心臟病-治療治療 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力 對降低肺動脈壓力仍有不同看法 血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動脈的同時也擴(kuò)張體動脈，往往造成體 循環(huán)血壓下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分 壓上升等副作用 有研究認(rèn)為鈣離子拮抗劑、中藥川芎嗪等有一定降低肺動脈 壓效果而無副作用，長期應(yīng)用的療效還在研究中 肺源性心臟病肺源性心臟病-治療治療 控制心律失常 根據(jù)心律失常的類型選用藥物 室上性心律失常小劑量西地蘭 頻發(fā)室早、室性心動過速利多卡因 肺源性心臟病肺源性心臟病-