穩(wěn)定型冠心病他汀管理精編版

1、 人無遠(yuǎn)慮 必有近憂 論語 衛(wèi)靈 公 困擾穩(wěn)定型冠心病患者的困擾穩(wěn)定型冠心病患者的“遠(yuǎn)慮遠(yuǎn)慮” 與與“近憂近憂” 遠(yuǎn)期動粥事件風(fēng)險遠(yuǎn)期動粥事件風(fēng)險 穩(wěn)定型冠心病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上穩(wěn)定型冠心病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上 隨訪隨訪4.9年，總死亡率達(dá)年，總死亡率達(dá)5.6%，非致死，非致死 性心梗為性心梗為6.2% J Am Coll Cardiol 2009;54:14347 近期缺血胸痛發(fā)生近期缺血胸痛發(fā)生 1/3 穩(wěn)定型冠心病患者在常規(guī)抗心絞穩(wěn)定型冠心病患者在常規(guī)抗心絞 痛治療基礎(chǔ)上仍有持續(xù)性心絞痛痛治療基礎(chǔ)上仍有持續(xù)性心絞痛 Heart, Lung and Circulaiton 2009;18

2、:1927 門診長期穩(wěn)定型心絞痛患者治療目標(biāo)：門診長期穩(wěn)定型心絞痛患者治療目標(biāo)： 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量 遠(yuǎn)慮遠(yuǎn)慮 近憂近憂 中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南(2007) 穩(wěn)穩(wěn) 定定 型型 冠冠 心心 病病 UA/ACS/猝死猝死 PCI/ CABG 術(shù)后術(shù)后 管理管理 指南強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定型冠心病的治療目標(biāo)是指南強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定型冠心病的治療目標(biāo)是 管理患者的管理患者的“遠(yuǎn)慮遠(yuǎn)慮”與與“近憂近憂” 阿司匹林阿司匹林 他汀他汀 受體阻滯劑受體阻滯劑 (某些患者某些患者) ACE-I/ARB (某些患者某些患者

3、) 硝酸酯類硝酸酯類 受體阻滯劑受體阻滯劑 CCB 消消“遠(yuǎn)慮遠(yuǎn)慮” （改善預(yù)后）（改善預(yù)后） 消消“遠(yuǎn)慮遠(yuǎn)慮”，解，解“近憂近憂”：藥物治療有所不：藥物治療有所不 同同 解解“近憂近憂” （緩解癥狀）（緩解癥狀） Lancet 2010; 375: 76372. 15年循證之路奠定了他汀是年循證之路奠定了他汀是 冠心病調(diào)脂治療和預(yù)防遠(yuǎn)期動粥事件的基石冠心病調(diào)脂治療和預(yù)防遠(yuǎn)期動粥事件的基石 針對特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍針對特定的高?；颊呷海顾?yīng)用范圍 更廣泛更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照不僅僅與安慰劑對照 與常規(guī)治療或活性藥物對照

4、與常規(guī)治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死 亡率和心血管事件發(fā)生率亡率和心血管事件發(fā)生率 19944S 1995WOSCOPS 1996CARE 1998AFCAPS/TexCAPS LIPID 2001MIRACL 2002HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003ASCOT-LLA 2004PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z 2005TNT IDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證 實了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益實了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益

5、 2006SPARCL 證實了他汀在腦卒中二級預(yù)防的作用證實了他汀在腦卒中二級預(yù)防的作用 2007CORONA 探索探索CHD/腦卒中以外人群應(yīng)用他汀腦卒中以外人群應(yīng)用他汀 2009 GISSI HF2008 JUPITER AURORA ARMYDA-RECAPTURE 為為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù) *主要終點事件：主要終點事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心 臟驟停復(fù)蘇，臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性卒中致死或非致死性卒中 主要終點事件累積發(fā)生率主要終點事件累積發(fā)生率 時間(年) 阿托伐他汀阿托伐他汀10m

6、g LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L) 阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L) P0.001 0123456 0 0.02 0.04 0.08 0.10 0.12 0.14 RR 22 0.06 LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. TNT研究：研究：強(qiáng)化的大劑量阿托伐他汀治療強(qiáng)化的大劑量阿托伐他汀治療 進(jìn)一步降低穩(wěn)定型進(jìn)一步降低穩(wěn)定型CHD患者主要終點事件患者主要終點事件 所有心血管事件定義為所有心血管事件定義為CHD死亡、非致死性死亡、非致死性MI、復(fù)蘇成功的

7、心跳驟停、血管重建術(shù)、復(fù)蘇成功的心跳驟停、血管重建術(shù)、 與手術(shù)相關(guān)的與手術(shù)相關(guān)的MI、心絞痛、致死或非致死性卒中、心絞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院或因慢性心衰住院 Am J Cardiol. 2010;105:283287 TNT-CV事件再發(fā)亞組：強(qiáng)化阿托伐他汀治療事件再發(fā)亞組：強(qiáng)化阿托伐他汀治療 使使CHD患者遠(yuǎn)期動粥事件風(fēng)險持續(xù)降低患者遠(yuǎn)期動粥事件風(fēng)險持續(xù)降低 0.40.60.81.01.2 阿托伐他汀阿托伐他汀10mg更好更好阿托伐他汀阿托伐他汀80mg更好更好 第一次事件第一次事件 第二次事件第二次事件 第三次事件第三次事件 第四次事件第四次事件 第五次事件

8、第五次事件 19 21 24 28 29 0.018 0.003 0.0004 0.0001 2%/年年)推薦推薦大劑量他汀治療大劑量他汀治療 歷經(jīng)輝煌的歷經(jīng)輝煌的15年，他汀循證之路的新探索年，他汀循證之路的新探索 針對特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍針對特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍 更廣泛更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照不僅僅與安慰劑對照 與常規(guī)治療或活性藥物對照與常規(guī)治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死 亡率和心血管事件發(fā)生率亡率和心血管事件發(fā)生率 19944S 1995WO

9、SCOPS 1996CARE 1998AFCAPS/TexCAPS LIPID 2001MIRACL 2002HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003ASCOT-LLA 2004PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z 2005TNT IDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證 實了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益實了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益 2006SPARCL 證實了他汀在腦卒中二級預(yù)防的作用證實了他汀在腦卒中二級預(yù)防的作用 2007CORONA 探索探索CHD/腦卒中以外人群應(yīng)用他汀腦卒中以外人群應(yīng)用他汀 2

10、009 GISSI HF2008 JUPITER AURORA ARMYDA-RECAPTURE 為為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù) 2010 他汀有效改善冠心病患者心肌缺血他汀有效改善冠心病患者心肌缺血 2010.5月月歐洲心臟雜志歐洲心臟雜志發(fā)表新證據(jù)發(fā)表新證據(jù) DUAAL研究研究 ECG標(biāo)志物標(biāo)志物 氧需求增加氧需求增加 心肌梗死 因心絞痛惡化接受血運重建因心絞痛惡化接受血運重建 ST段改變段改變 Curr Opin Cardiol 21:492502. 冠脈動脈粥樣硬化 斑塊破裂 主要心血管終點主要心血管終點 死亡 其他心血管終點其他心血管終點 因心

11、絞痛住院因心絞痛住院 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 心肌缺血心肌缺血 氧供減少氧供減少 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 穩(wěn)定型冠心病的心肌缺血可逐步發(fā)展為穩(wěn)定型冠心病的心肌缺血可逐步發(fā)展為 嚴(yán)重的臨床事件嚴(yán)重的臨床事件 DUAAL研究人群為常見的穩(wěn)定型冠心病人群研究人群為常見的穩(wěn)定型冠心病人群 European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰?yán)謹(jǐn)?shù)腞CT設(shè)計設(shè)計 - 13個國家個國家46個研究中心，隨機(jī)、雙盲、對照研究個研究中心，隨機(jī)、雙盲、對照研究 - 311例例穩(wěn)定型心絞痛患者穩(wěn)定型心絞痛患者， 21-80歲歲 嚴(yán)格的診斷和入選

12、標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格的診斷和入選標(biāo)準(zhǔn) - 必須有運動試驗陽性結(jié)果，以及必須有運動試驗陽性結(jié)果，以及有記錄的冠心病史有記錄的冠心病史 - TC 200 mg/dL (5.2 mmol/L) - 所有女性患者必須有冠脈造影結(jié)果，因為其他檢查假陽性可所有女性患者必須有冠脈造影結(jié)果，因為其他檢查假陽性可 能性大能性大 入選冠心病患者均已接受常規(guī)抗缺血治療入選冠心病患者均已接受常規(guī)抗缺血治療 European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010 大多患者已接受積極的心血管藥物治療大多患者已接受積極的心血管藥物治療 受體阻滯劑受體阻滯劑 (80.7%

13、) 血管舒張劑如長效硝酸酯類血管舒張劑如長效硝酸酯類 (62.4%) 阿司匹林阿司匹林 (81.7%) 患者血壓控制良好患者血壓控制良好 主要終點主要終點 治療治療26周周48小時小時AECG（動態(tài)心電圖）監(jiān)測的短暫性心?。▌討B(tài)心電圖）監(jiān)測的短暫性心肌 缺血發(fā)作次數(shù)缺血發(fā)作次數(shù) 次要終點次要終點 基線到基線到18周周AECG監(jiān)測缺血發(fā)作次數(shù)的改變、基線到監(jiān)測缺血發(fā)作次數(shù)的改變、基線到18周、周、 26周自行車運動實驗參數(shù)、炎癥標(biāo)志物、心絞痛記錄、血脂水周自行車運動實驗參數(shù)、炎癥標(biāo)志物、心絞痛記錄、血脂水 平等參數(shù)的改變平等參數(shù)的改變 European Heart Journal Advance

14、 Access published May 21, 2010 DUAAL研究嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶φ赵O(shè)計研究嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶φ赵O(shè)計 10 5 0 5.0 0.00.0 缺血性事件次數(shù)缺血性事件次數(shù) (中位數(shù)中位數(shù), 25-75%百分位百分位) * *P0.001，與基線相比 ，與基線相比 基線基線18周周26周周 DUAAL主要結(jié)果主要結(jié)果(客觀依據(jù)客觀依據(jù):AECG監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果)： 阿托伐他汀組比用藥前顯著減少缺血性事件次數(shù)阿托伐他汀組比用藥前顯著減少缺血性事件次數(shù) European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010 5 平均缺血事件次數(shù)平

15、均缺血事件次數(shù)總?cè)毖掷m(xù)時間總?cè)毖掷m(xù)時間缺血事件消失患者比例缺血事件消失患者比例 75%66%50% European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010 阿托伐他汀在常規(guī)抗缺血治療基礎(chǔ)上阿托伐他汀在常規(guī)抗缺血治療基礎(chǔ)上 輔助減少輔助減少短暫性心肌缺血發(fā)作短暫性心肌缺血發(fā)作(AECG監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果) 加用阿托伐他加用阿托伐他 汀汀 更好地改善患更好地改善患 者者 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 平均每周心絞痛發(fā)作次數(shù) 0 2 3 4 5 6 1 4.6 1.6 1.2 * * 基線基線18周周26周周 *P0.001，與基線相比 ，與基

16、線相比 DUAAL研究隨機(jī)雙盲的患者日記（主觀癥狀）：研究隨機(jī)雙盲的患者日記（主觀癥狀）： 阿托伐他汀顯著減少患者自述的心絞痛發(fā)作次數(shù)阿托伐他汀顯著減少患者自述的心絞痛發(fā)作次數(shù) European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010 DUAAL研究評述研究評述DUAAL研究新聞媒體報道研究新聞媒體報道 阿托伐他汀強(qiáng)效改善穩(wěn)定型冠心病患者心肌阿托伐他汀強(qiáng)效改善穩(wěn)定型冠心病患者心肌 缺血作用證據(jù)引起廣泛關(guān)注缺血作用證據(jù)引起廣泛關(guān)注 他汀改善心肌缺血新證據(jù)他汀改善心肌缺血新證據(jù) 對穩(wěn)定型冠心病患者他汀管理的新啟示對穩(wěn)定型冠心病患者他汀

17、管理的新啟示 強(qiáng)化阿托伐他汀治療強(qiáng)化阿托伐他汀治療 “消遠(yuǎn)慮消遠(yuǎn)慮” (預(yù)防遠(yuǎn)期動粥事件預(yù)防遠(yuǎn)期動粥事件) “解近憂解近憂” (輔助改善缺血輔助改善缺血, 提高近期提高近期 生活質(zhì)量生活質(zhì)量, 有助于更好有助于更好 預(yù)防嚴(yán)重事件發(fā)生預(yù)防嚴(yán)重事件發(fā)生) 更多心血管獲益更多心血管獲益 SFDA 2010.7.2 批準(zhǔn)了立普妥的新適應(yīng)癥批準(zhǔn)了立普妥的新適應(yīng)癥 “冠心病冠心病”或或“冠心病等危癥合并高膽固醇血癥或混合冠心病等危癥合并高膽固醇血癥或混合 型血脂異常型血脂異?！钡幕颊撸⑵胀走m用于：的患者，立普妥適用于： 降低非致死性心肌梗死的風(fēng)險降低非致死性心肌梗死的風(fēng)險 降低致死性和非致死性卒中的風(fēng)險

18、降低致死性和非致死性卒中的風(fēng)險 降低血管重建術(shù)的風(fēng)險降低血管重建術(shù)的風(fēng)險 降低因充血性心力衰竭而住院的風(fēng)險降低因充血性心力衰竭而住院的風(fēng)險 降低心絞痛的風(fēng)險降低心絞痛的風(fēng)險 降脂外作用降脂外作用 (抗炎抗炎/抗氧化抗氧化/改善內(nèi)皮改善內(nèi)皮) 阿托伐他汀改善心肌缺血可能的作用途徑阿托伐他汀改善心肌缺血可能的作用途徑 1. DUAAL Editorial online2. Pharmacology 104:387-392. Okazaki S, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068 2010.7月月歐洲心臟雜志歐洲心臟雜志再發(fā)評論：再發(fā)評論： 進(jìn)一步探討阿托

19、伐他汀改善心肌缺血的機(jī)制進(jìn)一步探討阿托伐他汀改善心肌缺血的機(jī)制 n 動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展與血管炎癥、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激有動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展與血管炎癥、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激有 密切關(guān)系，斑塊的增大或破裂導(dǎo)致血管堵塞從而發(fā)生缺血事件。密切關(guān)系，斑塊的增大或破裂導(dǎo)致血管堵塞從而發(fā)生缺血事件。 n 該研究結(jié)果表明，阿托伐他汀的獲益可能不僅與改善冠脈狹窄有關(guān)，該研究結(jié)果表明，阿托伐他汀的獲益可能不僅與改善冠脈狹窄有關(guān)， 還與改善還與改善微循環(huán)舒張功能、或與降低炎癥反應(yīng)微循環(huán)舒張功能、或與降低炎癥反應(yīng)相關(guān)，也可能是兩者相關(guān)，也可能是兩者 的共同作用。的共同作用。 n ARMYDA、AVERT與

20、與 DUAAL等研究均支持等研究均支持阿托伐他汀是通過多阿托伐他汀是通過多 效性效性 (抗炎、抗氧化和改善內(nèi)皮功能抗炎、抗氧化和改善內(nèi)皮功能)達(dá)到減少缺血事件的作用達(dá)到減少缺血事件的作用 n DUAAL研究結(jié)果是否適用于其他他汀類藥物需要研究證實研究結(jié)果是否適用于其他他汀類藥物需要研究證實 Luigi MB, et al. Eur Heart J. July 8, 2010 改善內(nèi)改善內(nèi) 皮皮 抗炎癥抗炎癥106:913-919 研究設(shè)計：將人隱靜脈和臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞種植在研究設(shè)計：將人隱靜脈和臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞種植在MCDB-131完全培養(yǎng)基中，完全培養(yǎng)基中， 滴注不同濃度的人重組滴注不同濃度的人

21、重組CRP，觀察內(nèi)皮細(xì)胞的生長、凋亡、，觀察內(nèi)皮細(xì)胞的生長、凋亡、NO的釋放等的釋放等 * P0.01，與對照組相比 * P0.001，與對照組相比 NO釋放（M/mg） CRP 對照對照 研究顯示，隨著研究顯示，隨著CRP水平增高水平增高NO釋放受抑制釋放受抑制 Fichtlscherer S. et al. Circulation 2000;102;1000 r=-0.46 P=0.001 01234 5 0 20 40 60 80 CRP水平（mg/dL） 乙酰膽堿誘導(dǎo)的前臂血流（AUC） 男性男性 (N=60)：穩(wěn)定性心絞痛：穩(wěn)定性心絞痛 (N=26)ACS發(fā)作發(fā)作5天內(nèi)的患者天內(nèi)的患

22、者(N=34) CRP水平增高可抑制血管舒張，降低血流量水平增高可抑制血管舒張，降低血流量 0 0.50 0.75 1.00 0.25 -1.00 -0.50 -0.25 -0.75 hsCRP自基線的變化（自基線的變化（mg/L） - 0.6 - 0.8 * * *P0.001, 與基線相比 與基線相比 18周周26周周 DUAAL研究：阿托伐他汀顯著降低研究：阿托伐他汀顯著降低CRP水平水平 European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010 改善內(nèi)改善內(nèi) 皮皮 抗炎癥抗炎癥32:56872 高劑量阿托伐他汀促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞

23、生長高劑量阿托伐他汀促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長 Circulation 2006;114;I402-I408 正常飲食正常飲食 高膽固醇飲食高膽固醇飲食 高膽固醇高膽固醇+阿托伐他汀阿托伐他汀 正常飲食正常飲食 高膽固醇飲食高膽固醇飲食 高膽固醇高膽固醇 +阿托伐他汀阿托伐他汀 內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)/高倍視野高倍視野 * P=0.05 vs. 正常飲食 *#P=0.09 vs. 正常飲食 在降脂幅度相當(dāng)?shù)那闆r下，在降脂幅度相當(dāng)?shù)那闆r下， 阿托伐他汀與依折麥布相比更顯著改善血管舒張功能阿托伐他汀與依折麥布相比更顯著改善血管舒張功能 Atherosclerosis 2009;205:227-232 n

24、穩(wěn)定型穩(wěn)定型CAD患者患者(N=58)，隨機(jī)接受大劑量阿托伐他汀，隨機(jī)接受大劑量阿托伐他汀(80mg/d)和阿托伐他汀和阿托伐他汀 10mg/d+依折麥布依折麥布10mg/d治療治療 n 治療治療8周后，兩組的周后，兩組的LDL-C均顯著降低，且兩組間無差別均顯著降低，且兩組間無差別 FMD絕對改變絕對改變 (%) 10 5 0 -5 阿托伐阿托伐 80mg 阿托伐阿托伐 10mg +依折麥布依折麥布10mg +2.7% (P0.001, 治前治前 vs. 治后治后) +0.6% (P=0.25, 治前治前 vs. 治后治后) P=0.018, 組間比較組間比較 他汀多種多效性作用的獲益，是他汀多種多效性作用的獲益，是改善改善 內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能和和降低炎癥反應(yīng)降低炎癥反應(yīng)的共同結(jié)果。的共同結(jié)果。 Vascular Health and Risk Management 2007:3(5);567-577