甲狀腺疾病的臨床問題及對(duì)策(1)匯編

1、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥 最應(yīng)該鑒別診斷的為：最應(yīng)該鑒別診斷的為： ： 伴有頸前或耳后疼痛或低熱伴有頸前或耳后疼痛或低熱 彩超提示炎性片狀影或彩超提示炎性片狀影或ECT提示锝攝取明顯下降提示锝攝取明顯下降 （高的（高的FT3和和FT4，明顯降低的吸碘率），明顯降低的吸碘率） ： 自身抗體破壞引起的自身抗體破壞引起的T3和和T4釋放入血釋放入血 131I攝取降低攝取降低 甲狀腺激素水平升高，甲狀腺激素水平升高， 診斷甲亢時(shí)都要想到以上鑒別診斷診斷甲亢時(shí)都要想到以上鑒別診斷 ？ 1、進(jìn)退自如，不會(huì)使甲減終身化、進(jìn)退自如，不會(huì)使甲減終身化 2、可以有、可以有40-50%的治愈率的治愈率 1

2、、復(fù)發(fā)率低、復(fù)發(fā)率低 2、總花費(fèi)低、總花費(fèi)低 但但40%的終身甲減的發(fā)生率使很多人望而卻步，的終身甲減的發(fā)生率使很多人望而卻步， 希望醫(yī)生要挑選那些值得以希望醫(yī)生要挑選那些值得以甲減換甲亢的患者甲減換甲亢的患者 選擇手術(shù)的病例很少（損傷大花費(fèi)高，要求甲功正常）選擇手術(shù)的病例很少（損傷大花費(fèi)高，要求甲功正常） 但甲狀腺腺瘤或巨大結(jié)節(jié)有壓迫或懷疑惡性，要選擇手術(shù)但甲狀腺腺瘤或巨大結(jié)節(jié)有壓迫或懷疑惡性，要選擇手術(shù) 1、甲功三項(xiàng)、甲功三項(xiàng) 2、肝功能、肝功能 3、血常規(guī)、血常規(guī) 1、TPOAb，TGAb，或者，或者TRAb 2、吸碘率（疑有一過性甲亢者，必須檢查）、吸碘率（疑有一過性甲亢者，必須檢查）

3、 3、甲狀腺彩超、甲狀腺彩超(幫助鑒別橋本、幫助鑒別橋本、Graves病、亞甲炎病、亞甲炎) 4、ECT （觸及單個(gè)包塊，疑有高功能腺瘤）（觸及單個(gè)包塊，疑有高功能腺瘤） 1、藥效強(qiáng)于、藥效強(qiáng)于PTU 2、可以頓服、可以頓服 3、對(duì)肝臟功能影響的小于、對(duì)肝臟功能影響的小于PTU 4、對(duì)粒細(xì)胞的影響和、對(duì)粒細(xì)胞的影響和PTU相似相似 5、如果病人轉(zhuǎn)為碘、如果病人轉(zhuǎn)為碘131治療，甲巰基咪唑只治療，甲巰基咪唑只 需停藥需停藥3-7天，天，PTU需停藥需停藥3周周 1、妊娠期合并甲亢（通過胎盤少，畸形率低）、妊娠期合并甲亢（通過胎盤少，畸形率低） 2、哺乳期甲亢（通過乳汁少）、哺乳期甲亢（通過乳汁少

4、） 3、甲亢危象或危象前期、甲亢危象或危象前期大劑量大劑量(PTU600mg/ 日日)ATD治療目的為抑制治療目的為抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)門3（甲巰（甲巰 基咪唑無此作用）基咪唑無此作用） 4、對(duì)甲巰基咪唑無效、對(duì)甲巰基咪唑無效 1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦、中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦1-1.5年年 2、有研究表明、有研究表明2年以內(nèi)：治療時(shí)間越長(zhǎng)復(fù)發(fā)率年以內(nèi)：治療時(shí)間越長(zhǎng)復(fù)發(fā)率 越低，超過越低，超過2年的治療，不能降低復(fù)發(fā)率年的治療，不能降低復(fù)發(fā)率 3、兒童、青少年的治療時(shí)間要延長(zhǎng)、兒童、青少年的治療時(shí)間要延長(zhǎng) 但切點(diǎn)沒有定論，流行病調(diào)查：但切點(diǎn)沒有定論，流行病調(diào)查：50， 臨床診斷：臨床診斷： 300 橋

5、本?。簶虮静。?回聲不均，粗糙，有結(jié)節(jié)回聲不均，粗糙，有結(jié)節(jié) Graves?。簭浡龃螅髫S富病：彌漫增大，血流豐富 1、臨床轉(zhuǎn)歸不同：橋本可發(fā)展為甲減、臨床轉(zhuǎn)歸不同：橋本可發(fā)展為甲減 Graves病的甲減為藥物性，停藥即可恢復(fù)病的甲減為藥物性，停藥即可恢復(fù) 2、隨訪頻度不同：橋本要密切隨訪，防止變成甲減、隨訪頻度不同：橋本要密切隨訪，防止變成甲減 3、用藥量和減量幅度不同、用藥量和減量幅度不同 4、對(duì)手術(shù)和碘、對(duì)手術(shù)和碘131治療的選擇不同治療的選擇不同 5、合并妊娠是處理方式不同、合并妊娠是處理方式不同 1、出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢，不停藥加服抗過敏藥、出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢，不停藥加服抗過敏藥

6、2、出現(xiàn)肝酶、出現(xiàn)肝酶正常上限正常上限2-3倍，停藥，保肝后倍，停藥，保肝后 再用藥再用藥(要區(qū)別甲亢所致的肝損害，可以同要區(qū)別甲亢所致的肝損害，可以同 時(shí)保肝及抗甲亢治療時(shí)保肝及抗甲亢治療) 3、出現(xiàn)粒細(xì)胞減少：密切觀察下、出現(xiàn)粒細(xì)胞減少：密切觀察下+口服升白治療口服升白治療 (要區(qū)別甲亢所致，可以同時(shí)升白及要區(qū)別甲亢所致，可以同時(shí)升白及ATD) 4、出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏：堅(jiān)決停藥，集落細(xì)胞刺激因子治療、出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏：堅(jiān)決停藥，集落細(xì)胞刺激因子治療 不能換用不能換用(兩類藥物同時(shí)導(dǎo)致粒細(xì)缺可能性很大兩類藥物同時(shí)導(dǎo)致粒細(xì)缺可能性很大) 1、出現(xiàn)甲減的表現(xiàn)（、出現(xiàn)甲減的表現(xiàn)（T4低于正常）低于正常）

7、 2、T3和和T4，基本進(jìn)入正常范圍，基本進(jìn)入正常范圍 3、 T3和和T4，下降幅度偏快，下降幅度偏快 1、 TSH的恢復(fù)滯后的恢復(fù)滯后T4T4 回落的回落的 8-12周周 2、在、在T4T4 進(jìn)入正常的頭進(jìn)入正常的頭1-2個(gè)月，可以維持個(gè)月，可以維持 原治療原治療 3、在、在T4T4 進(jìn)入正常范圍后的進(jìn)入正常范圍后的1-2個(gè)月以后，個(gè)月以后， 不見不見TSH上升，可以減少優(yōu)甲樂的用量或上升，可以減少優(yōu)甲樂的用量或 增加增加ATD用量用量 1、甲功三項(xiàng)完全進(jìn)入正常范圍、甲功三項(xiàng)完全進(jìn)入正常范圍 2、TSH在正常范圍的時(shí)間維持在正常范圍的時(shí)間維持3-6個(gè)月以上個(gè)月以上 3、最好、最好TRAb陰性

8、，陰性，TPOAb和和TGAb滴度降滴度降 低低 1、，治療，治療 2、， 年齡年齡65歲，治療歲，治療 年齡年齡65歲，有心臟病或甲亢表現(xiàn)：治療歲，有心臟病或甲亢表現(xiàn)：治療 有骨質(zhì)疏松或閉經(jīng)：不治療有骨質(zhì)疏松或閉經(jīng)：不治療 1、妊娠、妊娠14周之前，要考慮血周之前，要考慮血HCG每上升每上升 1萬萬/ml導(dǎo)致導(dǎo)致TSH下降下降0.1 2、要結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他指標(biāo)，如、要結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他指標(biāo)，如TPOAb， TRAb，甲狀腺彩超的血流情況綜合分析判斷，甲狀腺彩超的血流情況綜合分析判斷 3、雙胎、妊娠劇吐的情況下更容易出現(xiàn)、雙胎、妊娠劇吐的情況下更容易出現(xiàn)TSH下降下降 1、必須治療，高、必須

9、治療，高T3T4血癥帶來的危害高于血癥帶來的危害高于ATD的副作用的副作用 2、首選、首選PTU，劑量稍微偏小或和常人相同，劑量稍微偏小或和常人相同, 使使FT4維持維持 正常上限水平正常上限水平 3、注意肝臟損傷，、注意肝臟損傷，ATA推薦妊娠后期改為甲巰基咪唑推薦妊娠后期改為甲巰基咪唑 （如果沒有肝損傷，可以繼續(xù)（如果沒有肝損傷，可以繼續(xù)PTU治療）治療） 4、不加用優(yōu)甲樂，以盡可能小劑量的、不加用優(yōu)甲樂，以盡可能小劑量的ATD治療治療 5、亞臨床甲亢無需治療（目前未觀察到對(duì)母嬰的影響）、亞臨床甲亢無需治療（目前未觀察到對(duì)母嬰的影響） 甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 1、原發(fā)性甲減，一定

10、是先有、原發(fā)性甲減，一定是先有TSH升高，升高， 再有再有FT4下降，最后下降，最后FT3下降下降 2、中樞性甲減，在、中樞性甲減，在FT及及FT3下降的情況下，下降的情況下， TSH在正常范圍，甚至在正常范圍，甚至10-20 1、一般甲狀腺完全替代的優(yōu)甲樂用量為、一般甲狀腺完全替代的優(yōu)甲樂用量為3片左右片左右 （成人每日需要量（成人每日需要量1.6-1.8 g/kg/日）日） 2、如果初診時(shí)有、如果初診時(shí)有FT3和和FT4的降低，的降低， 第一個(gè)醫(yī)囑可與優(yōu)甲樂第一個(gè)醫(yī)囑可與優(yōu)甲樂1.5片片/日（日（75 g/日）日） 3、老齡和心臟病患者，緩慢加量，、老齡和心臟病患者，緩慢加量，12.5-2

11、5g/周周 4、非老齡和心臟病患者，無不適、非老齡和心臟病患者，無不適3-7天加量天加量25g 1、早期、早期1-2個(gè)月著眼個(gè)月著眼T3、T4的水平，盡快使之進(jìn)入的水平，盡快使之進(jìn)入 正常水平。正常水平。 2、長(zhǎng)期隨訪一定要盯住、長(zhǎng)期隨訪一定要盯住TSH水平，要進(jìn)入正常范圍水平，要進(jìn)入正常范圍 3、垂體性甲減，不參考、垂體性甲減，不參考TSH，只著眼，只著眼T3T4 1、初治調(diào)量階段，每月隨訪一次（一般、初治調(diào)量階段，每月隨訪一次（一般3次左右）次左右） 2、甲功三項(xiàng)正常后，如果是手術(shù)后或碘、甲功三項(xiàng)正常后，如果是手術(shù)后或碘131治療后甲治療后甲 減，半年減，半年-1年復(fù)查一次。年復(fù)查一次。

12、3、橋本甲減，有不適癥狀隨時(shí)就診；無癥狀每、橋本甲減，有不適癥狀隨時(shí)就診；無癥狀每3-6個(gè)個(gè) 月隨訪次月隨訪次 1、甲功五項(xiàng)全部正常，無甲狀腺病史，、甲功五項(xiàng)全部正常，無甲狀腺病史，TSH在正常在正常 范圍即可，范圍即可，2.5也無需用優(yōu)甲樂也無需用優(yōu)甲樂 2、甲功三項(xiàng)正常而、甲功三項(xiàng)正常而TSH 2.5 ，但，但TPOAb，TGAb 升高升高,考慮治療，使考慮治療，使TSH2.5 3、橋本甲減等正在服用優(yōu)甲樂的患者，、橋本甲減等正在服用優(yōu)甲樂的患者， TSH 2.5， 增加優(yōu)甲樂的劑量使增加優(yōu)甲樂的劑量使TSH 2.5 1、目前無療效確切的藥物、目前無療效確切的藥物 2、如果同時(shí)、如果同時(shí)T

13、SH 2.5 ，用優(yōu)甲樂，用優(yōu)甲樂 (優(yōu)甲樂可以調(diào)節(jié)免疫功能優(yōu)甲樂可以調(diào)節(jié)免疫功能) 3、近期準(zhǔn)備妊娠，不宜用各種免疫調(diào)節(jié)用藥、近期準(zhǔn)備妊娠，不宜用各種免疫調(diào)節(jié)用藥 4、如果近半年無妊娠打算，可以試用免疫調(diào)節(jié)藥物、如果近半年無妊娠打算，可以試用免疫調(diào)節(jié)藥物 (最好是口服制劑，不推薦靜脈或皮下制劑，最好是口服制劑，不推薦靜脈或皮下制劑， 也許弊大于利）也許弊大于利） 1、TSH的正常值的切點(diǎn)下移，一般認(rèn)為的正常值的切點(diǎn)下移，一般認(rèn)為2.5 2、TT3和和TT4的正常上限上移到非妊娠的的正常上限上移到非妊娠的1.5倍倍 3、FT4妊娠頭妊娠頭3個(gè)月可上浮個(gè)月可上浮10-15%， 后后3個(gè)月可下浮個(gè)

14、月可下浮 10-15% 4、TPOAb和和TGAb明顯下降明顯下降(甲亢趨于緩解甲亢趨于緩解 ATD減量，但甲減的優(yōu)甲樂要加量減量，但甲減的優(yōu)甲樂要加量30-50%) 1、最好用地區(qū)、孕周特異的、最好用地區(qū)、孕周特異的TSH切點(diǎn)切點(diǎn) 2、目前、目前ATA推薦（無上述參考的情況下），推薦（無上述參考的情況下）， 孕期頭孕期頭3個(gè)月，個(gè)月，TSH2.5 孕期孕期3-6個(gè)月，個(gè)月，TSH3.0.0 孕期孕期6-9個(gè)月，個(gè)月， TSH3 1、妊娠前、妊娠前20周（胎兒的甲狀腺激素完全來自母親）周（胎兒的甲狀腺激素完全來自母親） TSH2.5-5.0，優(yōu)甲樂，優(yōu)甲樂25g/日日 TSH5.1-10，優(yōu)甲

15、樂，優(yōu)甲樂50g/日日 TSH10，優(yōu)甲樂，優(yōu)甲樂100g/日日 2、妊娠前、妊娠前20周以后（胎兒的甲狀腺激素基本自產(chǎn)，母親提供周以后（胎兒的甲狀腺激素基本自產(chǎn)，母親提供10%） TSH2.5-5.0，優(yōu)甲樂，優(yōu)甲樂12.5g/日日 TSH5.1-10，優(yōu)甲樂，優(yōu)甲樂 25g/日日 TSH10，優(yōu)甲樂，優(yōu)甲樂 50g/日日 1、妊娠早期為保證胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的甲狀腺激素水平，盡快、妊娠早期為保證胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的甲狀腺激素水平，盡快 加量。第一次服加量。第一次服25g，1-3天后加量天后加量25g，盡快達(dá)到目標(biāo)，盡快達(dá)到目標(biāo) 2、妊娠早、中期，、妊娠早、中期，2-3周復(fù)查甲功，調(diào)整用量使周復(fù)

16、查甲功，調(diào)整用量使TSH維持于維持于1- 2 3、妊娠、妊娠20周前，即便周前，即便TSH范圍范圍1-2，也要繼續(xù)加量，也要繼續(xù)加量(隨胎兒長(zhǎng)隨胎兒長(zhǎng) 大用量增加大用量增加)，一般每，一般每2-3周增加優(yōu)甲樂周增加優(yōu)甲樂12.5g/日日 4、妊娠后、妊娠后20周以后，周以后， TSH范圍范圍1-2，不再加量，不再加量 5、妊娠、妊娠30周以后，有些孕婦需要減量，隨訪間期可延長(zhǎng)到周以后，有些孕婦需要減量，隨訪間期可延長(zhǎng)到4-6周周 產(chǎn)后基本上停用優(yōu)甲樂產(chǎn)后基本上停用優(yōu)甲樂 如果產(chǎn)前用量達(dá)到每日如果產(chǎn)前用量達(dá)到每日1.5片，先減量一半片，先減量一半 產(chǎn)后一般回到懷孕前的用量產(chǎn)后一般回到懷孕前的用量

17、 3、讓產(chǎn)婦出院前一天檢查甲功三項(xiàng)，參考、讓產(chǎn)婦出院前一天檢查甲功三項(xiàng)，參考TSH值調(diào)整值調(diào)整 產(chǎn)后滿月后再檢查甲功，再調(diào)整產(chǎn)后滿月后再檢查甲功，再調(diào)整 1、優(yōu)甲樂完全可以使用、優(yōu)甲樂完全可以使用 2、PTU可以用，因?yàn)榘胨テ诳梢杂茫驗(yàn)榘胨テ?-4小時(shí)，應(yīng)該哺乳小時(shí)，應(yīng)該哺乳 后服藥，下一次哺乳時(shí)基本對(duì)孩子沒有影響后服藥，下一次哺乳時(shí)基本對(duì)孩子沒有影響 1、發(fā)生率很高，、發(fā)生率很高，10%-15%為惡性為惡性 2、B超對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性最高超對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性最高 3、如果為良性且無壓迫，不必手術(shù)治療、如果為良性且無壓迫，不必手術(shù)治療 4、除非缺碘導(dǎo)致的結(jié)節(jié)，不推薦優(yōu)甲樂治療、除非缺

18、碘導(dǎo)致的結(jié)節(jié)，不推薦優(yōu)甲樂治療 5、惡性結(jié)節(jié)必須手術(shù)、惡性結(jié)節(jié)必須手術(shù) 1、有橋本甲狀腺炎（腺體回聲粗糙；、有橋本甲狀腺炎（腺體回聲粗糙；TPO 或或TG抗體陽性）抗體陽性） 2、有良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史、有良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史 3、有甲亢或甲減的表現(xiàn)、有甲亢或甲減的表現(xiàn) 4、痛性結(jié)節(jié)和質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)、痛性結(jié)節(jié)和質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié) 1、年輕（、年輕（20歲）和老年（歲）和老年（70歲）歲） 2、男性、男性 3、兒童或青春期頸部外照射史、兒童或青春期頸部外照射史 4、冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié) 5、超聲所見：、超聲所見： 結(jié)節(jié)低回聲、密度不均、血流豐富結(jié)節(jié)低回聲、密度不均、

19、血流豐富 邊界不清、邊界不清、微鈣化（沙礫樣）微鈣化（沙礫樣） 生長(zhǎng)迅速（生長(zhǎng)迅速（3-6個(gè)月復(fù)查體積增加個(gè)月復(fù)查體積增加 20% 或者徑線增加或者徑線增加2mm） 手術(shù)術(shù)式盡可能選擇全切，有利于減少復(fù)手術(shù)術(shù)式盡可能選擇全切，有利于減少復(fù) 發(fā)和隨訪（發(fā)和隨訪（TG的敏感性得以顯現(xiàn)）的敏感性得以顯現(xiàn)） 手術(shù)后不推薦普通的化療和放療，必要時(shí)手術(shù)后不推薦普通的化療和放療，必要時(shí) 碘碘131治療治療 終生優(yōu)甲樂抑制性替代治療，的維終生優(yōu)甲樂抑制性替代治療，的維 持目標(biāo)：低危：持目標(biāo)：低危：.3 中危：中危：.1.5 高危：高危：0.1 什么是甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征什么是甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征 (euthyroid sick syndrome,