理賠講堂--重大疾病(1)精編版

1、 2012年上半年度 民生保險河南分公司 全省各分支機構(gòu)累計賠付： 重大疾病賠付 死亡賠付 意外殘疾賠付 意外醫(yī)療補償 住院費用補償 合計賠付 2012上半年理賠報告：賠付概覽 4477010 12385267 114800 3920903 1188410 22086390 2012年上半年度 民生保險河南分公司 全省各分支機構(gòu)累計賠付： 重大疾病賠付 死亡賠付 意外殘疾賠付 意外醫(yī)療補償 住院費用補償 合計賠付 2012上半年理賠報告：各賠付項目 4477010 12385267 114800 3920903 1188410 22086390 56% 2012年上半年度 民生保險河南分公司

2、全省各分支機構(gòu)累計賠付： 重大疾病賠付 死亡賠付 意外殘疾賠付 意外醫(yī)療補償 住院費用補償 合計賠付 2012上半年理賠報告：各賠付項目 4477010 12385267 114800 3920903 1188410 22086390 費用型占比累計達23% 占比達20.27% 1、重大疾病患病占比明顯提高 2、患病年齡越來越年輕化 3、保險保障職能越來越明顯 4、糾紛越來越多 2011年3月，李某投保民生人壽保險公司康泰重大疾病保險，2012年5月因無 意間發(fā)現(xiàn)右肩膀部不明顯的腫塊、鼓起，經(jīng)醫(yī)院診斷為囊腫行手術(shù)治療，因該 囊腫靠近神經(jīng)線，治療難度較大，累計花費醫(yī)療費34600元，請問李某是否

3、可 以申請重大疾病保險？ 什么是重大疾病保險 重大疾病保險是當(dāng)被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險合同約定的疾病、達到約 定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時給付保險金的健康保險產(chǎn)品。重大疾病 保險的根本目的是為病情嚴重、花費巨大的疾病治療提供經(jīng)濟支持。 重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有一下兩個基本特征： 一是“病情嚴重”，會在較長一段時間內(nèi)嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活； 二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進行較為復(fù)雜的藥物或者手術(shù)治療，需要支出昂貴 的醫(yī)療費用。 重大疾病保險給付的保險金主要有兩個方面的用途： 一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態(tài)或者手術(shù)治療所花費的高額醫(yī)藥費用； 二是為

4、被保險人提供患病后的經(jīng)濟保障，竟可能避免被保險人的家庭在經(jīng)濟上陷入困境。 1惡性腫瘤21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓 2急性心肌梗塞22嚴重運動神經(jīng)元病 3腦中風(fēng)后遺癥23語言能力喪失 4重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)24重型再生障礙性貧血 5冠狀動脈搭橋術(shù)25主動脈手術(shù) 6終末期腎病26植物人 7多個肢體缺失27系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害 8急性或亞急性重癥肝炎28多發(fā)性硬化 9良性腦腫瘤29胰島素依賴型糖尿病（I型糖尿?。?10慢性肝功能衰竭失代償期30原發(fā)性心肌病 11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥31重癥肌無力 12深度昏迷32脊髓灰質(zhì)炎 13雙耳失聰33急性壞死性胰腺炎 14雙目失明34

5、肌營養(yǎng)不良癥 15癱瘓35終末期肺病 16心臟瓣膜手術(shù)36經(jīng)輸血感染艾滋病病毒 17嚴重阿爾茨海默病37嚴重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 18嚴重腦損傷38腎髓質(zhì)囊性病 19嚴重帕金森病39主動脈夾層瘤 20嚴重度燒傷40腦動脈瘤開顱手術(shù) 重疾種類理賠件數(shù) 惡性腫瘤 91 急性心肌梗塞 11 終末期腎病 4 腦中風(fēng)后遺癥 5 良性腦腫瘤 3 心臟病 2 糖尿病 1 總數(shù)115 2012上半年理賠報告：重大疾病保險理賠種類分布 占比達80% 常見重大疾病理賠條件及簡要醫(yī)學(xué)知識 惡性腫瘤 急性心肌梗塞 腦中風(fēng)后遺癥 良性腦腫瘤 冠狀動脈搭橋手術(shù) 惡性腫瘤 是指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散、浸潤和破壞周圍的

6、正常組 織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。 腫瘤是人體正常組織細胞在某些不良因素的長期作用上，突然出現(xiàn)過度增生，或 異常分化，并失去或部分失去原來細胞的生理功能，在局部形成腫塊。也就是說。 腫瘤細胞與正常細胞不同，它不按正常的細胞代謝規(guī)律生長、繁殖，變得不受任 何約束和控制，從而導(dǎo)致細胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能都出現(xiàn)異常，輕者壓迫周圍組 織，重者影響人的生命。 惡性腫瘤 案例： 李女士，2009年投保民生康泰重大疾病保險，保險金額50000元； 2011年12月在單位組織的體檢中被診斷為“子宮頸原位癌”。 2012年2月份，向公司提供材料申請理賠 條款明確了原位癌不屬于惡性腫

7、瘤的保障范圍 原位癌一般指粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮內(nèi)的非典型增生（重度）累及上皮的 全層，但尚未侵破基底膜而向下浸潤生長者。例如子宮頸、食管及皮膚的原 位癌。皮組織是覆蓋身體表面及體內(nèi)臟器的內(nèi)、外表面的一層組織，包括若 干層上皮細胞和基底膜。其下是間質(zhì)和真皮組織。原位癌就是指癌細胞只出 現(xiàn)在上皮層內(nèi)而未破壞基底膜，或侵入其下的間質(zhì)或真皮組織更沒有發(fā) 生浸潤和遠處轉(zhuǎn)移，所以原位癌有時也被稱為“浸潤前癌”或“0期癌”。 急性心肌梗塞 因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成的部分心肌壞死，須滿足至少三個條件： 1、典型臨床表現(xiàn) 例如急性胸痛 2、新近心電圖改變提示急性心肌梗塞 3、心肌酶或肌鈣蛋白有

8、診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)改變 4、發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50%。 腦中風(fēng)后遺癥 腦中風(fēng)后遺癥 腦中風(fēng) 張老師，年齡56歲，2010年投?？堤┲卮蠹膊”ｋU，保險金額40000元， 2012年7月12日因腦中風(fēng)在鄭州市人民醫(yī)院住院治療。 2012年8月6日提供住院材料向保險公司提出理賠申請。 因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久 性的功能障礙。 神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙： 1、一肢或一肢以上肢體技能完全喪失； 2、語言能力或咀嚼能力完全喪失； 3、自主生活能力喪失

9、，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。 六項基本日常生活活動： 1、穿衣：自己能夠穿衣及脫衣 2、移動：自己從一個房間到另一個房間 3、行動：自己上下床或上下輪椅 4、如廁：自己控制進行大小便 5、進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中 6、洗澡：自己進行淋雨或盆浴 良性腦腫瘤 腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍 1、實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除手術(shù) 2、實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療 冠狀動脈搭橋手術(shù) 指為了治療嚴重的心臟病，實際實施了開胸進行的冠裝動脈血管旁路移植的手術(shù) 河南省公安廳孔警官，2010年投保民生人壽康泰重大疾病保險，保險金額 3

10、0000元；2012年在地市檢查工作時，突發(fā)冠心病，后經(jīng)河南省人民醫(yī)院住院 行冠狀動脈支架手術(shù)治療，愈后狀態(tài)良好。 據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，各類重大疾病的存活率男性60%，女 性76%，存活10年以上的占患者人數(shù)的20%左右，45歲以下患心 臟病手術(shù)后有75%的存活率，除了肺及心臟移植手術(shù)外，大部分 器官移植，術(shù)后有90%的存活率。 根據(jù)衛(wèi)生組織的統(tǒng)計: 序號 疾病種類治療康復(fù)費用 備注 1惡性腫瘤12-50萬 CT、伽馬刀、核磁共振等治療項目為社保不報銷或部分報銷項目，同 時80%以上進口特效藥不在社保醫(yī)療報銷范圍內(nèi) 2急性心肌梗塞 10-30萬 需要長期的藥物治療和康復(fù)治療 3腦中風(fēng)后遺癥

11、 10-40萬 需長期護理和藥物治療 4 重大器官移植術(shù)或造血干細 胞移植術(shù) 20-50萬 心臟移植、肺脹移植不屬于社保報銷項目，器官移植后均需終身服用 抗排斥藥物 5冠狀動脈搭橋術(shù)10-30萬 冠狀動脈造影屬于社保部分費用報銷項目，搭橋每條橋4萬元，需長 期藥物治療和康復(fù)治療 6終末期腎病10萬/年 換腎或長期依賴透析療法，透析費用屬于社保部分報銷項目 7多個肢體缺失 10-40萬 假肢3-5年需更換一次，并需要長期康復(fù)治療 8急性或亞急性重癥肝炎 4-5萬/年 該病并發(fā)癥多，并且需要長期藥物治療 9良性腦腫瘤 5-25萬 需要長期的診療及藥物治療 10慢性肝功能衰竭失代償期 3-7萬/年

12、需要長期藥物和護理治療 11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥 3-5萬/年 需要長期藥物和護理治療 12深度昏迷 8-12萬/年 需要長期藥物和護理治療 13雙耳失聰 20-40萬 安裝電子耳蝸15-30萬，還需每年1.5萬維護費 14雙目失明 8-20萬 移植角膜費用2-4萬左右 15癱瘓 5-8萬/年 長期護理及藥物、康復(fù)治療 16心臟瓣膜手術(shù) 10-25萬 需終身抗凝藥治療 17嚴重阿爾茨海默病 5-8萬/年 需終身護理及藥物治療 18嚴重腦損傷 4-10萬/年 需終身護理及藥物治療 19嚴重帕金森病 5-10萬/年終身護理及藥物治療，進口特效藥不是社保報銷藥品 20嚴重度燒傷 8-20萬 需多次手術(shù)整形 21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓 10-20萬/年 心肺移植及終身藥物治療 22嚴重運動神經(jīng)元病 6-15萬/年 長期護理及藥物治療 23語言能力喪失 8-15萬 依據(jù)病因治療費不同 24重型再生障礙性貧血 15-40萬 骨髓移植及長期藥物治療 25主動脈手術(shù) 8-20萬 重大疾病理賠年齡段 理賠件數(shù)理賠件數(shù)占比 年齡段男性女性理賠總件數(shù) 男性理賠占比 女性理賠占比 10112 0.87%0.87% 11-20213 1.74%0.87% 21-30257 1.74%4.35% 31-40172037 14.78%17.39% 41-50222143 19