溫?zé)犷惖?節(jié)(2)匯編

1、 第五節(jié)第五節(jié) 溫?zé)犷悳夭≈饕C治溫?zé)犷悳夭≈饕C治 n一、衛(wèi)分證治一、衛(wèi)分證治 溫?zé)犷悳夭〉男l(wèi)分證以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、口 微渴為主證。以風(fēng)熱、燥熱居多。 解表透邪為基本大法。 1風(fēng)熱犯衛(wèi)風(fēng)熱犯衛(wèi)（多見于風(fēng)溫） n【證候】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，口微 渴，微咳，咽喉紅痛，舌邊尖紅，舌苔薄白欠 潤(rùn)，脈浮數(shù)。 分析思路 病變層次衛(wèi)分 病變部位肺（衛(wèi)） 病性-風(fēng)熱 病機(jī):風(fēng)熱侵襲，衛(wèi)受邪郁，肺氣失宣 n【病機(jī)】風(fēng)熱襲表，肺衛(wèi)失宣 n【治則】辛涼解表，宣肺泄熱 n【方藥】銀翹散、桑菊飲 n鑒別：鑒別： n二方均為辛涼解表方劑，適用于風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)之 證，但兩者清解之力有輕重區(qū)別。 鑒別 辛涼平劑辛涼平

2、劑 n銀翹散以辛涼為主而稍佐 辛溫之品，其解表力較強(qiáng)。 適應(yīng)以衛(wèi)氣閉郁衛(wèi)氣閉郁,表熱較重表熱較重 者，以發(fā)熱惡寒咽痛為主 證。 n辛涼輕劑辛涼輕劑 n桑菊飲辛涼與宣肺止咳 藥配伍, 偏于肺失宣降，肺失宣降， 表證較輕表證較輕，以咳嗽為主主 證者。 討論： n1、銀翹散服法：為散，勿過煮，頻服。 n “上杵為散，鮮葦根湯煎，香氣大出即取 服，勿過煮，肺藥取輕清，過煮則味厚入中焦 矣。病重約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者 三時(shí)一服，日二服，夜一服，不解者再作服。 n體現(xiàn)了“治上焦如羽”的原則 n2、銀翹散的配伍體現(xiàn)了宣透原則，有輕可去實(shí)之 能。吳鞠通稱其為“辛涼平劑”（少量辛溫藥于 清涼之劑之中）

3、，后世列為主治風(fēng)溫初起之代表 方劑。 辛涼輕劑，平劑，重劑討論 辛涼輕劑 桑菊飲 辛涼平劑 銀翹散 辛涼重劑 白虎湯 n 所謂辛涼輕劑，平劑，重劑的確定是依據(jù)三 方透邪外達(dá)之力度，白虎湯為辛涼重劑雖為氣 分證代表方，但透邪外達(dá)作用卻是一致的。 臨床應(yīng)用 n口渴較甚加天花粉、沙參以生津清熱 n兼項(xiàng)腫咽痛加馬勃、玄參以解毒消腫 n咳嗽較甚杏仁、桔梗合用以宣利肺氣 n痰多加瓜萎、川貝等化痰止咳 n惡寒已減，可減少或減去荊芥、豆豉。 2燥熱犯衛(wèi)燥熱犯衛(wèi)（多見于秋燥） n【證候】 發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，少汗;干咳無痰或少而粘， 甚則咳聲嘶啞，咽干鼻燥，口微渴;舌邊尖紅，苔薄白 而燥，右脈數(shù)大. n證候特

4、點(diǎn)： 衛(wèi)分證津液干燥證（干，聲嘶，苔燥） n 辨證要點(diǎn)： 發(fā)熱微惡風(fēng)寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥. n 治法： 辛涼甘潤(rùn)，清透肺衛(wèi) n 方劑： 桑杏湯 燥熱犯衛(wèi) n因病在上，諸藥用量及氣味俱輕，重則必過病 所，體現(xiàn)“治上焦如羽”。桑杏湯全方辛涼甘 潤(rùn)合用，使邪去津液不傷，津復(fù)肺氣自平。 【臨床運(yùn)用】 n咽喉紅腫干痛，加牛蒡子、桔梗、玄參、甘 草以生津潤(rùn)燥。 n干咳少痰，加海蛤殼、栝樓皮、枇杷葉潤(rùn)燥 化痰。 n發(fā)熱較重，加銀花、連翹清透表邪。 臨床應(yīng)用 n燥干清竅： 發(fā)熱，口渴，耳鳴，目赤，齦腫，咽痛等清竅 干燥癥，苔薄黃而干，脈數(shù)。 n 治宜清透氣分燥熱，潤(rùn)燥利竅。 n 翹荷湯加減溫病條辯 臨

5、床應(yīng)用 n翹荷湯溫病條辯 薄荷-辛涼清利頭目 連翹、黑梔皮 清宣上焦氣分燥熱 綠豆衣 桔梗、甘草-甘宣透、潤(rùn)燥、利咽。 鑒別 n注意風(fēng)溫初起與秋燥初起的鑒別 n初起均有肺衛(wèi)見證 n鑒別關(guān)鍵是有無津液干燥見證 二二 氣分證治氣分證治 n證候復(fù)雜多變. n病位有在肺、胸膈、胃腸、膽、三焦等不同,從 而出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。 n治療以寒涼藥物直接清泄里熱。 (一）邪熱在肺一）邪熱在肺 n1肺熱壅盛肺熱壅盛（多見于風(fēng)溫） n【證候與分析】 身熱，汗出，煩渴;咳喘，甚則氣急鼻 煽，胸 悶胸痛;咳痰粘稠不爽，痰多黃稠; 舌紅苔黃，脈數(shù) n證候特點(diǎn)：氣分證肺氣宣降失司 (咳喘、痰粘、氣急、鼻煽) n【病機(jī)】邪熱壅肺

6、，肺失宣降 n【治則】清熱宣肺平喘 n【方藥】麻杏石甘湯溫病條辨 注意麻黃石膏的用量比例。一般石膏是麻注意麻黃石膏的用量比例。一般石膏是麻 黃用量的黃用量的5 51010倍。倍。 臨床應(yīng)用 n痰多咳甚氣急加葶藶子、桑白皮以肅降肺氣 n胸痛加郁金、佛手、桃仁理氣通絡(luò) n痰中帶血加白茅根、側(cè)柏葉、仙鶴草以涼血止血 n咳嗽痰黃稠加瓜萎實(shí)，浙貝母，魚腥草以清肺化 痰 n釀痰阻氣戀邪難解加蘆根、瓜蔞、荸薺、桔梗、 浙貝母等。 n波營竄血外發(fā)紅疹銀翹散去豆豉加細(xì)生地、丹皮、 大青葉,玄參方。 n（1）肺癰）肺癰痰熱瘀血壅結(jié)于肺，蘊(yùn)蓄成癰 n證候咳吐腥臭黃痰，甚則痰中帶血，苔黃膩， 脈滑數(shù)。 n治則清肺化痰

7、，逐瘀排膿 n方藥葦莖湯合桔梗湯（葦莖、薏苡仁、冬瓜 仁、桃仁、桔梗，甘草） n（2）暑熱犯肺）暑熱犯肺 n證候身熱，頭暈，心煩，咳痰 n治則清暑宣肺，化痰止咳。 n方藥雷氏清宣金臟法（牛蒡子、川貝母、馬 兜鈴、杏仁、瓜萎皮、桔梗、冬桑葉、枇杷葉） 2燥熱傷肺燥熱傷肺 n 【證候】身熱，干咳無痰或少痰，甚則痰中 帶血，氣逆而喘，胸滿脅痛，鼻咽干燥，心煩 口渴，少氣乏力，舌邊尖紅赤，苔薄白燥或薄 黃燥，脈數(shù)。 燥熱傷肺 n證治特點(diǎn) n 氣分證:身熱苔黃脈數(shù) n 肺失清肅:氣逆咳喘 n 燥傷肺津:干咳無痰、鼻咽干、苔燥 n病機(jī) n 燥熱壅肺，損傷氣陰 燥熱傷肺 n治法 清肺瀉熱，養(yǎng)陰潤(rùn)燥 n方藥

8、清燥救肺湯 n 辛涼 辛寒 甘潤(rùn) 宣降肺氣 n(注意石膏用量宜小 ) 討論 n注意：本證舌邊尖紅，苔薄白燥需與表證鑒別； 心煩伴痰中帶血又要區(qū)別于營分證。 n 由于燥熱在肺，肺燥津傷嚴(yán)重，喻嘉言創(chuàng) 清燥救肺湯，救肺意在急清燥熱生津，用清熱 潤(rùn)燥生津之品。由于肺主氣，肺陰受損，無論 有無氣虛，可加人參、甘草益氣以助生津救肺， 正如難經(jīng)：“損及肺者益其氣”。本方也 可去掉阿膠滋膩，以防戀邪。 臨床運(yùn)用： n若衛(wèi)表尚有郁熱酌加連翹、牛蒡子等以透 邪外出，并去阿膠以防戀邪 n痰多可加瓜簍、貝母以化痰 n痰中帶血可加側(cè)柏葉、白茅根、仙鶴草等 以涼血止血 n胸滿脅痛甚者酌加絲瓜絡(luò)、郁金、橘絡(luò)等 和絡(luò)止痛

9、3肺熱腑實(shí)肺熱腑實(shí) n 【證候】 n 身熱，痰涎壅盛，喘促不寧，腹?jié)M，便 n 秘，苔黃膩或黃滑，脈右寸實(shí)大。 n 【分析思路】 n 病變層次氣分 n 病變部位 肺 腸 n 病機(jī): 肺經(jīng)痰熱壅阻，腸腑熱結(jié)不通 n 肺腸并病 n 辨證要點(diǎn)：辨證要點(diǎn)：痰喘，潮熱，便秘。 n治法】宣肺化痰，泄熱攻下 n【方藥】宣白承氣湯溫病條辨 n 生石膏 生大黃 杏仁粉 瓜萎皮 n 吳鞠通 ：“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大 黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也”. n n（1）肺燥腸閉）肺燥腸閉 n證候咳嗽不爽而多痰，胸滿腹脹，大便秘結(jié)， 舌紅而干。 n治則肅肺化痰，潤(rùn)腸通便 n方藥五仁橘皮湯 n證候分析 n病變層次氣分

10、n病變部位肺,腸 n咳嗽不爽燥熱傷肺，失于宣暢 n胸滿痰多肺氣輸布失常，津液停聚成痰。 n腹脹，大便秘結(jié)肺失布津，大腸失于濡潤(rùn)， 傳導(dǎo)失職。 臨床應(yīng)用 n臨證亦可加桔梗、前胡、紫箢等開通肺氣以恢 復(fù)肺之輸布津液功能。 n 津液耗傷重者，要注意補(bǔ)充水分，多飲水， 蜂蜜、新鮮水果汁等。 4肺熱發(fā)疹肺熱發(fā)疹 n【證候】 身熱，咳嗽，胸悶，肌膚紅疹，苔薄白，舌 質(zhì)紅，脈數(shù)。 n 【治則】 宣肺泄熱，涼營透疹 n 【方藥】 銀翹散去豆豉加細(xì)生地、丹皮、大青葉，倍 玄參方溫病條辨 討論 本證病機(jī)為肺經(jīng)氣分熱邪波及營絡(luò)，病屬氣營同 病. n根據(jù)“疹為太陰風(fēng)熱”，故本證屬風(fēng)溫病特征之 一。 n肌膚發(fā)疹說明邪熱

11、有外達(dá)之機(jī)，以銀翹散宣肺達(dá) 邪，治療的目的在于使疹透發(fā)，前人有“疹易透 發(fā)，勿宜補(bǔ)氣”的原則，是熱病發(fā)疹的治療要義. 討論 n 本證用銀翹散體現(xiàn)了“治上焦如羽”的原則。 去豆豉乃去其解表之用，方中荊芥亦可去之； 加用細(xì)生地、丹皮、大青葉、玄參以涼營泄熱 解毒，使本方兩解氣營。 n透發(fā)并非升提，禁用升麻、柴胡、當(dāng)歸、防風(fēng)、 羌活、白芷、葛根、三春柳等辛溫升散之品， 防劫陰動(dòng)血。此外，也不宜過早使用犀角等涼 泄藥，以免冰伏邪熱。 (二）熱在胸膈二）熱在胸膈（多見于風(fēng)溫、春溫） n1 熱郁胸膈熱郁胸膈 n證候證候身熱不甚，心煩懊 惱，起臥不安。 n【治法】清宣郁熱 n【方藥】梔子豉湯【方藥】梔子豉湯

12、 n2熱灼胸膈熱灼胸膈 n【證候】身熱不已，面紅目 赤，胸膈灼熱如焚，煩躁不 安，唇焦，咽燥，口渴，口 舌生瘡，齒齦腫痛，或大便 秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。 n【治法】清泄膈熱 n【方藥】涼膈散涼膈散（太平惠 民和劑局方） 熱在胸膈 n分析 n 熱郁胸膈（輕證） 初起，屬氣分、身熱不 甚、心煩懊惱。 n 熱灼胸膈以熱甚煩躁、胸膈灼熱如焚為辯 證要點(diǎn)，邪熱燔灼胸膈，犯及心胃，津液受損， 腑氣不降。 n治法 n 輕證：清宣郁熱 梔子豉湯 n 重證：清泄膈熱 涼膈散 討論 n熱郁胸膈證雖熱在氣分，但熱勢(shì)不甚，蘊(yùn)郁胸 膈，氣機(jī)不暢,里熱未甚，津傷較輕,當(dāng)“火郁 發(fā)之” . n熱灼胸膈，里熱亢盛,充斥上

13、下,津傷嚴(yán)重，治 以涼膈泄熱，清上瀉下。 熱灼胸膈證治的討論 熱灼胸膈證便秘機(jī)理為：熱熾胸膈及腸，腑氣不通。 不同于腑實(shí)證.。 n涼膈散治療關(guān)鍵在于瀉下邪熱，借通腑給胸膈邪熱以 出路，意在“以瀉代清以瀉代清”. n“以下代清”是本治法的特色之一，這里“下”僅僅是 手段，是導(dǎo)無形之熱以下行，并非專為便秘而設(shè)，因 此，但見胸膈灼熱，無論有無便秘，均可投用。 討論 n和劑局方?jīng)鲭跎?，為粗末，入竹葉，蜜少 許，水煎去渣，食后服。小兒酌減，得利下， 住服。 n本方配伍特點(diǎn)：上能宣透，下能導(dǎo)泄，胸膈肺 熱自清。 臨證加減 n上焦熱盛，津傷口渴加天花粉生津止渴，重用梔 子清熱生津。 n兼嘔逆加生姜、竹茹和胃

14、降逆 n若兼咳嗽加杏仁、枇杷葉、牛蒡子宣肺止咳 n熱甚重用黃芩直折里熱。 n上中焦火毒熾盛可加入生石膏、知母、黃連等以 瀉火解毒； n口渴，咽燥可加入花粉、蘆根以生津止渴。 臨證加減 n痰熱結(jié)胸者，癥見心下痞，按之痛，用小陷胸 加枳實(shí)湯辛開散結(jié)，苦寒降泄。 n身熱較盛，宜加強(qiáng)清泄胸膈之熱，可用柴胡注 射液肌注，病情較重者，可合用雙黃連粉劑或 穿琥寧等靜脈點(diǎn)滴。 n現(xiàn)代：治療感冒，流行性腦膜炎，乙型腦炎， 高血壓，膽囊炎、膽結(jié)石、急性眼結(jié)膜炎、婦 科疾病、小兒肺炎。 （三）邪熱在胃（三）邪熱在胃 n1邪熱犯胃邪熱犯胃 病機(jī) 邪正劇爭(zhēng)，熱熾津傷。 【治法】清熱生津 n 【方藥】白虎湯（傷寒論） n

15、討論： n、白虎本為達(dá)熱出表。由于病機(jī)特點(diǎn)是里熱蒸 騰，邪機(jī)向外，所以使用“辛涼重劑”。辛能宣 透，寒可清熱，清熱解肌，達(dá)熱出表。 n、白虎湯“四禁” n 浮弦而細(xì) 浮有表，弦細(xì)為陰不足。 n 脈沉 邪在里，有力為腑實(shí)，無 力為腎虛。 n 汗不出 里熱未盛或表閉。 n 不渴者 未傷津。 n“不可與也”含義是不能原方使用。 臨證運(yùn)用臨證運(yùn)用 如兼肺熱痰咳可加入杏仁、瓜萎皮、銀花、魚腥 草以清肺化痰 n火熾津傷火熾津傷:高熱，小便短澀不利，口渴無汗，舌干紅， 苔黃燥蒼老，脈細(xì)數(shù)。治以清熱泄火，甘苦化陰冬地 三黃湯溫病條辨 n氣營（血）兩燔氣營（血）兩燔:證見身熱，煩渴，斑疹出血，苔黃舌 絳。治以清

16、氣涼血養(yǎng)陰,方藥白虎加生地湯 n陽明熱盛，津氣耗傷較輕：證兼背微惡寒，脈芤。 治宜清暑兼以益氣生津，方如白虎加人參湯。 n胃熱陰傷：身熱自汗，面赤，神迷，身重難以轉(zhuǎn) 側(cè)（氣隨津泄氣機(jī)失運(yùn)），多睡眠，鼻鼾，語言 難出，苔黃燥，脈數(shù)。暑熱盛，津氣耗傷，治宜 泄熱救津，方用竹葉石膏湯。 n暑傷津氣：身熱心煩，溺黃，口渴自汗，氣短而 促，肢倦神疲，苔干，脈虛無力。暑熱漸輕，津 氣耗傷漸重，治宜清熱滌暑，益氣生津。方用王 氏清暑益氣湯。 n津氣欲脫：身熱已退，汗出不止，氣短喘喝，脈 虛欲絕或散大。正脫純虛無邪，治宜補(bǔ)氣斂津， 生脈固脫，方用生脈散。陽氣暴脫者合用參附湯 作用比較 n白虎加人參湯： n清泄

17、暑熱力強(qiáng)，益氣生 津作用弱，用于暑盛而 津氣耗傷不甚者. n王氏清暑益氣湯： n清暑之力較遜，益氣生 津作用強(qiáng)，用于暑熱稍 輕而津氣耗傷較重者。 （四）邪熱在腸（四）邪熱在腸 n1熱結(jié)腸腑熱結(jié)腸腑 n【證候】日晡潮熱，大便秘結(jié)或純利清水，腹 滿硬痛，或時(shí)有神昏譫語，舌苔焦燥或起芒刺， 脈沉實(shí)有力。 n(注“熱結(jié)旁流”因燥屎內(nèi)結(jié)，熱迫津液下注， 以致糞水從旁而下，純利稀水.) n 【治法】攻下軟堅(jiān)泄熱 n 【方藥】調(diào)胃承氣湯傷寒論 n【討論】 溫病條辨五承氣湯方證 n 1腑實(shí)兼小腸熱盛：腑實(shí)癥兼小便短赤疼痛。 攻下熱結(jié)，清泄火腑，用導(dǎo)赤承氣湯?！岸c 合治”法。 n2腑實(shí)兼熱閉心包：腑實(shí)癥兼神昏

18、，舌蹇， 肢厥，舌絳。攻下熱結(jié)，清心開竅，用牛黃承 氣湯。（生大黃未9g，調(diào)服安宮牛黃丸二丸） 五承氣湯方證 n3腑實(shí)兼陰液虧損：腑實(shí)癥兼口干唇裂，舌苔焦 燥。攻下熱結(jié)，滋陰增液，用增液承氣湯。 n4腑實(shí)兼氣液兩虧：腑實(shí)癥兼口干咽燥，倦怠少 氣，撮空肢顫，目不了了，苔焦脈弱。攻下熱結(jié)， 補(bǔ)益氣陰，用新加黃龍湯。 n宣白承氣湯方證見前。 2腸熱下利腸熱下利 n【證候】 身熱，咳嗽，口渴，煩熱 n下利稀便，色黃熱臭，肛門灼熱， n苔黃，脈數(shù)。 n【辨證要點(diǎn)】身熱下利，苔黃，脈數(shù)。【病機(jī)】 肺胃邪熱迫注大腸 n【治則】苦寒清熱止利，重在清腸中郁熱，腸熱 清下利止。 n【方藥】葛根芩連湯傷寒論 討論：

19、為什么肺胃邪熱迫注大腸會(huì) 下利？ 邪熱蘊(yùn)積，腸中糟粕為邪熱所蒸，腐化為糜， 下迫大腸，故下利色黃熱臭。本證雖在腸腑， 但無燥屎，故不可攻下。下則腸中津液必傷。 n 邵步清：仍是無形之熱蘊(yùn)蓄其中，非實(shí)滿 之邪盤踞于內(nèi)，故用葛根之升，不任硝黃之下 注也。用黃連、黃芩苦寒泄熱堅(jiān)陰，使熱不下 迫，則利可止。甘草甘緩，緩和下迫之勢(shì)。 【臨證加減】 n如惡心嘔吐，加半夏、姜竹茹以和胃降逆止 嘔。 n腹痛較重加白芍、木香行氣和營止痛。下 利赤白加白頭翁、敗醬草以清熱解毒，涼血止 利。 n肺熱甚加桑葉、銀花清宣肺熱。 n胃熱甚加石膏、知母、竹葉清泄胃熱。肺 燥腸熱：（燥熱下移大腸）與腸熱下利證的區(qū) 別主要在于

20、肺邪的輕重。 本證與熱結(jié)旁流區(qū)別 二者均有下利，且均氣味惡臭。 熱結(jié)旁流是大腸燥熱，內(nèi)有燥屎，津液下滲， 故見下利稀水而腹?jié)M痛拒按。 本證無燥屎內(nèi)結(jié)，而是腸熱下迫，大腸津液 與糞便一齊滲下，故大便黃臭而稀，內(nèi)有糞便， 二者病機(jī)不同。 n 補(bǔ)充補(bǔ)充 肺燥腸熱（肺中燥熱下移大腸）肺燥腸熱（肺中燥熱下移大腸） 證候咳嗽痰少粘，甚至咳痰帶血，胸 脅疼痛，腹部灼熱，大便泄瀉，舌紅苔黃 干，脈數(shù) 治法潤(rùn)肺清腸 方藥阿膠黃芩湯（阿膠、黃芩、甜杏 仁、生桑皮、白芍、鮮車前草、生甘草、 甘蔗梢）。 肺燥腸閉證與肺燥腸熱證區(qū)別 n肺燥腸閉 n病理是肺有燥熱，津液 不布，液虧腸閉。 n臨床表現(xiàn)以咳嗽痰多不 爽便秘為

21、主。 n治療肅肺化痰，潤(rùn)腸通 便，五仁橘皮湯。 n肺燥腸熱 n病理是燥熱化火，損傷 肺絡(luò)，移熱大腸。 n臨床表現(xiàn)以咳嗽咯血泄 瀉為主。 n治療潤(rùn)肺清腸，用阿膠 黃芩湯。 n【證候】 n 身熱口渴，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù) n 口苦心煩，干嘔 n 胸脅滿悶不舒，脈弦 分析 n氣分里熱傷津 n膽熱犯胃，胃失和降 n熱郁少陽，經(jīng)脈不利 n本證以身熱、口苦、心煩、脈弦數(shù)為辨證要點(diǎn)。 n病機(jī)熱郁少陽膽腑（外蒸、上擾、犯胃、傷津）。 n【治則】苦寒清熱，宣郁透邪，養(yǎng)陰 n【方藥】黃芩湯加豆豉元參方。溫?zé)岱暝?【臨床運(yùn)用】 n膽經(jīng)郁熱較甚，可用吳鞠通黃連黃芩湯（黃連、黃 芩、郁金、豆豉）。 n如口苦干嘔甚，

22、加黃連、龍膽草清泄膽火。 n兼表者加葛根、蟬衣、薄荷疏邪透表。 n兼見寒熱往來者，屬邪犯膽經(jīng)，加柴胡以和解少陽 膽經(jīng)郁熱。 n火郁三焦者，癥見憎寒壯熱，火毒充斥周身，治宜 宣泄郁火，方用升降散。（白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大 黃） 春溫初起為什么熱郁膽腑? n葉天士釋春溫“入春發(fā)于少陽，以春木內(nèi)應(yīng)肝 膽也?！?n黃芩湯加豆豉元參方治療，酸甘化陰之芍藥、 大棗、甘草加元參，示人春溫初起里熱陰傷， 須清熱堅(jiān)陰。本方集清熱、養(yǎng)陰、透邪三法兼 備。 （六）熱盛動(dòng)風(fēng)（六）熱盛動(dòng)風(fēng) n【證候】高熱不退，頭痛頭脹，煩悶躁擾，甚 則神昏，手足抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚則角弓反張， 舌紅苔黃，脈象弦數(shù)，或舌紅絳，脈細(xì)弦數(shù)。

23、n【治法】涼肝息風(fēng)，增液舒筋 n【方藥】羚角鉤藤湯通俗傷寒論 【臨床運(yùn)用】 n氣、營、血階段均能因熱盛而引動(dòng)肝風(fēng)， n氣分熱盛加石膏、知母 n陽明熱結(jié)加大黃、芒硝。 n血分熱盛加水牛角、赤芍、丹皮、紫草。 n發(fā)痙較重加全蝎、蜈蚣、地龍。 n兼昏譫合用紫雪丹或清開靈、醒腦靜注射液開竅息 風(fēng)。 n痰涎壅盛者，加膽南星、天竺黃、竹瀝等清化痰熱。 三、營分證治三、營分證治 n營分階段的病理特點(diǎn)： 營熱陰傷，擾神竄絡(luò)； 痰熱閉阻心包。 n治療: 清營透熱養(yǎng)陰 或清心開竅為主。 1熱灼營陰熱灼營陰 辨證要點(diǎn)：身熱夜甚，心煩譫語，舌紅絳。 n【治法】清營解毒，透熱養(yǎng)陰 n 【方藥】清營湯溫病條辨 臨床運(yùn)用

24、n犀角改用水牛角，可加大青葉、紫草以清解營分熱毒。 n（1）氣營兩燔）氣營兩燔癥見壯熱渴飲，心煩躁擾，舌紅絳 加減玉女煎清氣涼營 n（2）熱在心營，下移小腸）熱在心營，下移小腸癥見身熱夜甚，心煩不寐， 小便短赤熱痛，舌紅絳，治以導(dǎo)赤清心湯清心涼營， 清瀉火腑。 n（3）營熱動(dòng)風(fēng)）營熱動(dòng)風(fēng)：癥見身熱夜甚，心煩譫語，痙厥，舌 紅絳加用鉤藤，丹皮、羚羊角清營透熱，涼肝息風(fēng)。 2熱陷心包熱陷心包 n【證候】身灼熱，神昏譫語，或昏憒不語，舌 謇肢厥，舌色鮮絳，脈細(xì)數(shù)。 上焦肺衛(wèi)證誤治，失治， 形成 或素體心陰不足，心氣素虧， 或感邪過重， 熱陷心包熱陷心包 n【治法】清心涼營，豁痰開竅 n【方藥】清宮湯

25、送服安宮牛黃丸，或至寶丹、 紫雪丹 n 清宮湯清宮湯溫病條辨 n 玄參心 犀角尖 連心麥冬 連翹心 n 蓮子心 竹葉卷心 “三寶”功效異同 n同 n三寶性涼，皆清熱解毒，開 竅止痙。治療溫病竅閉神昏 之危證。 n安宮牛黃丸： n最涼，長(zhǎng)于清熱解毒，多用 于高熱昏迷。 n紫雪丹： n藥性偏涼，長(zhǎng)于涼肝息風(fēng)止 痙，于高熱痙厥證。 至寶丹： 長(zhǎng)于芳香辟穢，多用于竅閉 譫語證。 臨證運(yùn)用 n 痰熱閉阻較甚注意豁痰開竅。 n 熱陷心包兼瘀血，用犀地清絡(luò)飲。 n 暑厥治療用安宮或紫雪。 3內(nèi)閉外脫內(nèi)閉外脫 n【證候】身熱，神志昏憒不語，倦臥，汗多氣 短，脈細(xì)無力，甚者身熱驟降，煩躁不寧，呼 吸淺促，面色蒼

26、白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈 細(xì)微欲絕。 n病機(jī)：邪熱內(nèi)閉心包，氣陰外脫或陽氣外脫。 內(nèi)閉外脫 n分析思路 n內(nèi)閉心包- 氣陰欲脫 n外脫 n【冶法】清心開竅固脫救逆 n【方藥】生脈散或參附湯合溫病“三寶” n 熱閉心包兼氣陰欲脫，治以清心開竅、益氣斂陰。方 用生脈散合“三寶”之一。 n 熱閉心包兼陽氣外脫，治以清心開竅、回陽救逆。方 用參附湯合“三寶”之一。 n臨證注意：臨證注意： n 上述方藥與溫病“三寶”同時(shí)服用，以扶正祛邪，開閉 固脫?；仃柟堂撝ǎ糜诩本?，用藥當(dāng)適可而止，待陽 回脫止，不可再用，恐助熱戀邪，須視具體證情辨治。 四、血分證治四、血分證治 n血分證指熱邪深入，引起動(dòng)血耗血

27、所產(chǎn)生的一 類證候。 n來路: 衛(wèi)、氣分之深陷血分 營熱深入血分； 或伏氣溫病發(fā)于血分。 多見于風(fēng)溫、春溫、暑溫等溫?zé)犷悳夭〉臉O期。 血分證 n血分證屬血分邪熱熾盛，化火生毒，陰血耗傷 之候。 n治療:涼血解毒、滋陰增液、活血散血。 n葉天士說：“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅?血”. 1熱盛動(dòng)血熱盛動(dòng)血 n 【治法】清熱解毒，涼血散血 n 【方藥】犀角地黃湯溫病條辨 因血分熱盛，用犀角清熱涼血解毒；生地協(xié)助犀 角清血熱，兼養(yǎng)陰生津；芍藥養(yǎng)陰和營泄熱， 丹皮涼血散血。涼血中兼有養(yǎng)陰，熱清血寧而 無耗血之弊；涼血之中兼有散血，則出血止而 無留瘀之弊。 血熱涼血 耗血?jiǎng)友?瘀血 養(yǎng)陰 活血 臨床運(yùn)用

28、 n熱毒較甚，昏狂斑紫，加水蛭、大黃、神犀丹以活 血祛瘀解毒。 n吐血加側(cè)柏葉、白茅根、三七。 n衄血加白茅根、黃芩、焦梔子。 n便血加槐花、地榆。 n尿血加小薊、琥珀、白茅根。 n氣營兩燔者，輕證（或斑重）用化斑湯（白虎湯合 水牛角、玄參）（溫病條辨）；重證用清瘟敗毒 飲（含白虎湯、涼膈散、黃連解毒湯、犀角地黃湯）。 2熱與血結(jié)熱與血結(jié) n【證候】 n少腹堅(jiān)滿，按之疼痛，小便自利，大便色黑易 下，神志如狂，時(shí)清時(shí)亂，口干，漱水不欲咽， 舌紫絳或有瘀斑，脈細(xì)澀。 n【治法】涼血逐瘀 n【方藥】桃仁承氣湯溫病條辨 n 大黃 芒硝 桃仁 芍藥 丹皮 當(dāng)歸 n 熱瘀相結(jié)，若獨(dú)清熱則瘀不去，獨(dú)祛瘀則熱

29、不 解，故當(dāng)清熱祛瘀并用。本方是以傷寒論桃 核承氣去桂枝、炙甘草,附皮,當(dāng)歸變化而成。 討論 n 熱與血結(jié)是由于熱在血中，耗血傷陰。血 因熱而稠、而滯、而瘀，是導(dǎo)致本病的主要原 因。亦有素有蓄血，或經(jīng)期感受溫邪導(dǎo)致本病。 n（1）辨證要點(diǎn)：以少腑堅(jiān)滿疼痛，舌質(zhì)絳或 有瘀斑，脈細(xì)澀為本證辨證要點(diǎn)。 臨床應(yīng)用 n熱與血結(jié)也可以結(jié)在上焦，出現(xiàn)胸中痛，胸腹硬滿拒 按；方用犀角地黃湯加味（大黃、桃仁、紅花、枳 實(shí)）。 n結(jié)于少陽之絡(luò)脈，胸脅滿連及少腑硬滿刺痛。結(jié)于少 陽用小柴胡湯加味（桃仁、山楂、丹皮、犀角、地 黃）。 n結(jié)于下焦服用桃仁承氣湯,若大便通利，乃熱瘀俱出之 象，可停服，以觀其脈證，決定下一

30、步治療措施。若 閉結(jié)太甚，大便仍不通利，則非抵擋湯不可。此不可 輕用，又不得不備。 五、后期證治五、后期證治 1余熱未清，氣陰兩傷余熱未清，氣陰兩傷 n【證候】低熱，口舌干燥而渴，虛煩不眠，氣 短神疲，時(shí)時(shí)泛惡，納谷不馨，舌紅而干，脈 細(xì)數(shù)無力。 n【治法】清熱生津，益氣和胃 n【方藥】竹葉石膏湯傷寒論 討論 n氣分熱病后期，虛實(shí)夾雜，應(yīng)邪正兼顧，方選 白虎湯去知母，加麥冬、半夏、竹葉、人參， 如吳謙所說“以大寒之劑易為清補(bǔ)之方” n與白虎加人參湯證鑒別：竹葉石膏湯證有胃氣 不和，時(shí)時(shí)泛惡，納谷不馨，而白虎加人參湯 證則無。 臨證應(yīng)用：臨證應(yīng)用： n余邪未盡，痰瘀滯絡(luò)，閉阻機(jī)竅余邪未盡，痰瘀滯

31、絡(luò)，閉阻機(jī)竅 n證候低熱，肢顫拘攣，神呆。 n治法清解余邪，活血通瘀，化痰搜絡(luò) n方劑三甲散（醋地鱉蟲、醋鱉甲、土炒穿 山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥） 【臨床運(yùn)用】 n干咳，口干渴，舌紅少苔者，屬肺胃陰傷，滋 養(yǎng)肺胃陰液，若偏于肺陰傷，用沙參麥冬湯。 若偏于胃陰傷，用益胃湯（沙參，麥冬，生地， 玉竹，冰糖） n氣陰兩傷，癥見氣短，口燥，納差，脈細(xì)弱， 當(dāng)益氣養(yǎng)陰，用薛氏參麥湯。 2陰虛火熾陰虛火熾 n 【證候】身熱，心煩躁擾不寐，口燥咽干， 舌紅苔黃或薄黑而干，脈細(xì)數(shù)。 n【分析】本證為溫?zé)嵝皻饩昧b，上助手少陰心 火，下灼足少陰腎水，致使水虧火旺，火愈亢 而陰愈傷，陰愈虧而火愈熾。 n以身熱、心煩不寐、舌紅、脈細(xì)數(shù)為辨證要點(diǎn)。 n本證特點(diǎn)既有真陰虧損，又有邪火熾盛。 【冶法】瀉火育陰 n【方藥】黃連阿膠湯（溫病條辨） 臨證運(yùn)用：