操作示范醫(yī)院功能任務(wù)

1、第一章 醫(yī)院功能任務(wù)(以下各“依據(jù)一、依據(jù)二等還需要補充具體內(nèi)容)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1.1.2 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?24 小時急診診療服務(wù)。（）【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力。2.急診部門獨立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占

2、醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%?！綜】1. 有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力。依據(jù)一、臨床科室基本診療技術(shù)（見附件1）依據(jù)二、醫(yī)技科室基本技術(shù)（見附件2）依據(jù)三、各科室搶救設(shè)備設(shè)施（明細(xì)及圖片）依據(jù)四、醫(yī)院職工年齡、職稱結(jié)構(gòu)表及職稱證書復(fù)印件依據(jù)五、醫(yī)院專業(yè)科室設(shè)置情況及有關(guān)科室照片依據(jù)六

3、、部分疑難疾病病歷首頁復(fù)印件手術(shù)圖片依據(jù)七、審前一年手術(shù)和住院的前十大病種2.急診部門獨立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。依據(jù)一、急診科建筑圖復(fù)印件、位置照片依據(jù)二、醫(yī)療機構(gòu)許可證復(fù)印件依據(jù)三、急診科搶救的急危重癥病歷首頁復(fù)印件3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。依據(jù)一、醫(yī)療機構(gòu)許可證復(fù)印件依據(jù)二、預(yù)防、保健科照片依據(jù)三、醫(yī)院專業(yè)科室設(shè)置結(jié)構(gòu)圖4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。依據(jù)一、醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定的ICU床位數(shù)依據(jù)二、醫(yī)院床位編制批準(zhǔn)文件5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。依據(jù)一、急診工作制度依據(jù)二、醫(yī)學(xué)影像科室24小時值班

4、電話依據(jù)三、醫(yī)學(xué)影像科室排班表復(fù)印件【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。依據(jù)一、醫(yī)療機構(gòu)許可證復(fù)印件依據(jù)二、醫(yī)院床位編制批準(zhǔn)文件及ICU床位設(shè)置、ICU圖片2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。依據(jù)一、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者實施危重程度評分制度依據(jù)二、ICU收住患者總數(shù)及ICU 患者APACHE 評分（急性生理和慢性健康評分）15 分以上患者數(shù)依據(jù)三、部分APACHE 評分（急性生理和慢性健康評分）15 分以上患者病歷首頁復(fù)印件1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%。依據(jù)一、依據(jù)一、醫(yī)院床位編制批準(zhǔn)文件及醫(yī)院ICU床位設(shè)置規(guī)定文件復(fù)印件2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%。依據(jù)

5、一、ICU收住患者總數(shù)及ICU 患者APACHE 評分（急性生理和慢性健康評分）15 分以上患者數(shù)依據(jù)二、部分APACHE 評分（急性生理和慢性健康評分）15 分以上患者病歷首頁復(fù)印件1.1.3 臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.1.3.1臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件 1）【C】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年

6、手術(shù)和住院的前十大病種）（1）一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/室。（2）二級科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）?！?/p>

7、B】符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。2.所有科室設(shè)置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件?！続】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室至少2個?！綜】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。依據(jù)一、醫(yī)療機構(gòu)許可證復(fù)印件依據(jù)二、診療科目設(shè)置表2.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）依據(jù)一、診療科目設(shè)置表依據(jù)二、醫(yī)院職工年齡、職

8、稱結(jié)構(gòu)表及職稱證書復(fù)印件依據(jù)三、臨床科室基本診療技術(shù)（見附件1）依據(jù)四、評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種【B】符合“C”，并1. 有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室依據(jù)一、市衛(wèi)生局批準(zhǔn)的臨床重點科室相關(guān)文件復(fù)印件2. 所有科室設(shè)置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件依據(jù)一、醫(yī)院專業(yè)科室設(shè)置結(jié)構(gòu)圖【A】 符合“B”，并依據(jù)一、市衛(wèi)生局批準(zhǔn)的臨床重點科室相關(guān)文件、復(fù)印件、照片1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門

9、規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件 2）【C】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。2.醫(yī)技科室、實驗室項目完全達到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享?！続】符合“B”，并1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點專科。2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱30%?！綜】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)一、醫(yī)技科室人員花名冊依據(jù)二、醫(yī)技科室設(shè)備設(shè)施明細(xì)表依據(jù)三、醫(yī)技科室基本技術(shù)項目（見附件2）2. 全院工

10、程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%。依據(jù)一、衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)依據(jù)二、工程技術(shù)人員數(shù)及資格證復(fù)印件依據(jù)三、工程技術(shù)人員所占比例【B】 符合“C”，并1. 醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。依據(jù)一、醫(yī)技科室主任職稱情況表依據(jù)二、醫(yī)技科室主任職稱證復(fù)印件、職稱證照片2. 醫(yī)技科室、實驗室項目完全達到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。依據(jù)一、醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置結(jié)構(gòu)圖依據(jù)二、成立醫(yī)學(xué)影像科的院內(nèi)文件【A】 符合“B”，并1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點?？啤Ｒ罁?jù)一、市衛(wèi)生局批準(zhǔn)的臨床重點科室相關(guān)文件、復(fù)印件、照片3. 醫(yī)技科室主任具有副高職稱30%。依據(jù)一、醫(yī)技科主任花名冊依據(jù)二、醫(yī)技科主任職稱證復(fù)

11、印件、照片依據(jù)三、醫(yī)技科室主任具有副高職稱比例二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制1.2.2 按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作?！綜】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施評價并收集其工作的意見和建議?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理?！綜】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。依據(jù)一：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法3. 嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

12、計劃，定期評估總結(jié)。依據(jù)一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊依據(jù)二、規(guī)范化培訓(xùn)辦公室定期評估總結(jié)【B】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施評價并收集其工作的意見和建議。依據(jù)一、規(guī)范化培訓(xùn)辦公室對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施評價依據(jù)二、參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對工作的意見和建議（收集）【A】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。依據(jù)一：規(guī)范化培訓(xùn)辦公室對規(guī)范化培訓(xùn)工作的持續(xù)改進記錄1.2.3 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量

13、持續(xù)改進的重點項目?！綜】1.根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綛】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進?！続】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理?！綜】1. 根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。依據(jù)一、本院臨床路徑實施方案2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。依據(jù)一、本院單病種質(zhì)量控制實施方案3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。依據(jù)一、診療指南、操作規(guī)范及其照片依據(jù)二、單病種質(zhì)量管理（制度）方案【B】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。依據(jù)一、單病種質(zhì)量管理制度依據(jù)二、定期檢查分析、反饋、改進記錄?！続】符合“B”，并1