多重耐藥菌病例分析講述

1、病例分析討論病例分析討論 Company Logo 主要內(nèi)容 病病 情情 簡簡 介介 1 治治 療療 方方 案案 2 護(hù)護(hù) 理理 問問 題題 4 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 5 陽陽 性性 指指 征征 3 Company Logo 姓名：鄭xx 性別：女 年齡：85歲 入院病情：患者老年女性，起病急，因“小便失禁2天，發(fā) 熱1天”入院，神志淡漠，頭部及四肢不自主擺 動。 查體：T 38.5 P 98次/分 R 22次/分 BP134/94mmHg 骶尾部皮膚大面積潮紅，有兩處皮膚破潰，大小分別 為46cm、34cm，呈鮮紅色，未見膿性分泌物，胸 廓對稱無畸形，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯濕性羅 音。

2、 基本資料基本資料 Company Logo 基本資料基本資料 入院診斷：1、感染性發(fā)熱 2、低鉀血癥 3、慢性支氣管炎 4、高血壓II級（高危） 5、老年性退行性心臟瓣膜 病 6、頸動脈斑塊形成 7、頸椎病 8、骨質(zhì)疏松癥 9、帕金森氏病 10、褥瘡 Company Logo 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 入科后給予抗感染、改善微循環(huán)、補(bǔ)鉀等對癥 處理； 于8-16因心電監(jiān)護(hù)提示血氧飽和度下降，血?dú)?分析提示：II型呼吸衰竭，給予行氣管插管術(shù)、 呼吸機(jī)輔助呼吸； 患者無法自主排痰，給予床旁纖維支氣管鏡吸 痰2/日，經(jīng)床旁纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗 液中查得多重耐藥菌； 目前患者癥狀好轉(zhuǎn)，給予間斷脫機(jī)。

3、Company Logo 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 8-7 患者高熱 8- 給予鎖骨下靜脈置管 8-16 給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，更換 鎖骨下靜脈置管 9-6 給予更換氣管插管 Company Logo 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 時間時間 項(xiàng)目項(xiàng)目 8-79-21 超敏C反應(yīng)蛋 白 13.36mg/L25.20mg/L 中性粒細(xì)胞 9.94109/L8.38109/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.03109/L10.83109/L 鉀 2.29mmol/L 血紅蛋白 72.0g/L Company Logo 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 8-8 CT提示：提示：1、慢性支氣管炎伴感染；、慢性支氣管炎伴感染；2、雙肺下、雙肺下

4、 葉間質(zhì)葉間質(zhì) 性改變；性改變；3、雙側(cè)胸膜稍增厚；、雙側(cè)胸膜稍增厚；4、主動脈及冠狀動脈硬、主動脈及冠狀動脈硬 化；化；5、肝內(nèi)多發(fā)囊腫；、肝內(nèi)多發(fā)囊腫；6、胰腺萎縮變??；、胰腺萎縮變??；7、腹腔結(jié)、腹腔結(jié) 腸內(nèi)多發(fā)積氣；腸內(nèi)多發(fā)積氣；8、T12椎體壓縮性椎體壓縮性;9、L2椎體陳舊性壓椎體陳舊性壓 縮骨折縮骨折 痰培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄痰培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄 食單胞菌生長、肺炎克雷伯菌，為多重耐藥菌食單胞菌生長、肺炎克雷伯菌，為多重耐藥菌 細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：大腸埃希菌（氨芐西林），對頭孢藥敏結(jié)果：大腸埃希菌（氨芐西林），對頭孢

5、 類及奎若酮類抗生素耐藥，對碳?xì)涿瓜╊惪股孛舾蓄惣翱敉惪股啬退?，對碳?xì)涿瓜╊惪股孛舾?Company Logo 護(hù)理問題護(hù)理問題 v 1氣道管理 v 2耐藥菌感染護(hù)理 v 3.體溫過高 v 4.導(dǎo)管護(hù)理（鎖骨下靜脈置管、尿管、胃管） v 5.并發(fā)癥 觀察 v 6.安全管理 v 7.營養(yǎng)不良 Company Logo （一）（一）氣道護(hù)理氣道護(hù)理 1 、氣管插管固定牢固。 2、密切觀察有無出血、皮下氣腫、氣胸、感染等并發(fā)癥 的發(fā)生。 3、保持呼吸道濕潤通暢，按醫(yī)囑給予氣道濕化、霧化吸 入。 4、保持氣囊的正常壓力，監(jiān)測壓力。 5、固定氣管插管敷料清潔干燥。 6、使用呼吸機(jī)者按呼吸機(jī)護(hù)理

6、常規(guī)護(hù)理。 7、每日監(jiān)測血?dú)夥治?，盡早脫機(jī)。 8、做好預(yù)防VAP的護(hù)理。 護(hù)理措施護(hù)理措施 Company Logo （二）耐藥菌感染護(hù)理（二）耐藥菌感染護(hù)理 v 1.做好手衛(wèi)生，床邊隔離，專人護(hù)理。 v 2.每班擦拭床邊物表和循環(huán)風(fēng)空氣消毒。 v 3.連續(xù)或定期空氣和物表細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測 v 4.遵醫(yī)囑定期痰培養(yǎng)和血液細(xì)菌培養(yǎng) v 5.合理應(yīng)用抗生素并觀察藥效和不良反應(yīng) v 6.上報院感科配合院感制度執(zhí)行。 v 7.監(jiān)測體溫，白細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 v 8.觀察有無感染性休克表現(xiàn) 護(hù)理措施護(hù)理措施 Company Logo 護(hù)理措施護(hù)理措施 （三）體溫過高（三）體溫過高 1.密切監(jiān)測體溫及白細(xì)胞變化

7、。 2.遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。 3.注意觀察冰枕降溫部位的皮膚情況，防止凍 傷。 4.出汗后及時更換潮濕的衣服和床單被罩。 5.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療。 Company Logo 護(hù)理措施護(hù)理措施 1.胃管護(hù)理 A. 每日用棉棒沾水清潔鼻腔。 B. 更換膠帶時，須將臉部皮膚拭凈再貼，並注意勿貼于同一 皮膚部位。 C. 鼻胃管外露部位須妥當(dāng)安置，以免牽扯滑脫。 D. 每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，應(yīng)立即處理。 E. 每日清潔口腔，以棉簽清潔口腔。 F. 防止患者意識不清或躁動不合作的，胃管被拉出，必要時 可將患者雙手做適當(dāng)?shù)募s束保護(hù)。 （四）導(dǎo)管護(hù)理（鎖骨下靜脈置管、尿管、胃管）（四）導(dǎo)管

8、護(hù)理（鎖骨下靜脈置管、尿管、胃管） Company Logo 護(hù)理措施護(hù)理措施 2.導(dǎo)尿管護(hù)理 A. 保持良好功能，預(yù)防尿道損傷：翻身時注意保護(hù)勿脫出，集尿袋內(nèi)尿液達(dá)1/3-1/2時即傾倒， 防止重力作用使尿管脫出?；颊邿┰陼r可用約束帶固定好四肢，預(yù)防病人強(qiáng)行撥管，使膨 大的氣囊強(qiáng)行拉出，致尿道粘膜撕裂出血。更換集尿袋時，避免用力牽拉導(dǎo)管，觀察尿管 是否扭曲、受壓、移位或插入過深過淺；發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整。 B. 防止逆行感染：將集尿袋固定在床旁，集尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液返 流。保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日2次，以減輕尿道口粘膜損傷和水腫 及預(yù)防感染。每周更換集尿

9、袋兩次，每月更換導(dǎo)尿管。 C. 保持導(dǎo)尿管與引流管連接部位的清潔。觀察尿量和顏色，若尿色深或混濁，應(yīng)增加水分?jǐn)z 入并及時送尿標(biāo)本檢查，每天保持尿量在2000 ml以上，以達(dá)到膀胱自凈作用； D.增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)：由于機(jī)械刺激，尿道及膀胱粘膜對感染的防御能力降 低，易引起粘膜損傷。因此，應(yīng)增加營養(yǎng)及給予抗菌藥物。 E. 如果尿管意外脫出：應(yīng)立即檢查脫出原因，若球囊完好脫出，檢查尿道有無滲血損傷，若 球囊破裂且不完整，立即查找，若未發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時匯報醫(yī)生，做進(jìn)一步的檢查，同時必要時 重新留置尿管。 （四）導(dǎo)管護(hù)理（鎖骨下靜脈置管、尿管、胃管）（四）導(dǎo)管護(hù)理（鎖骨下靜脈置管、尿管、胃管）

10、 Company Logo 護(hù)理措施護(hù)理措施 3.鎖骨下靜脈置管護(hù)理 A. 妥善固定和密切觀察。給予妥善固定，用線將導(dǎo)管縫于皮膚上，定時巡視，注意 觀察穿刺處有無滲血，導(dǎo)管有無回血、滑脫，敷貼是否脫落等，如出現(xiàn)相關(guān)問題 應(yīng)及時給予處理。 B. 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。病室要保持清潔，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔， 穿刺部位及周圍皮膚應(yīng)每次用碘伏消毒，并蓋以無菌敷料。連續(xù)輸液者，應(yīng)每日 更換輸液器1次。肝素帽至少每周更換1次，預(yù)防感染發(fā)生。 C. 正確封管。每次用藥后一般要用肝素鈉稀釋液10ml正壓封管，長期輸脂肪乳類的 要沖管，不輸液時每天也都要封管，并夾管，以防堵塞。 （四）導(dǎo)管護(hù)理（鎖骨下

11、靜脈置管、尿管、胃管）（四）導(dǎo)管護(hù)理（鎖骨下靜脈置管、尿管、胃管） Company Logo 護(hù)理措施護(hù)理措施 3.鎖骨下靜脈置管護(hù)理 D. 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 空氣栓塞。這是最為嚴(yán)重也最容易發(fā)生的并發(fā)癥。輸液時護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時更換液體，以免 藥液滴盡后空氣進(jìn)入血管，引起空氣栓塞。同時，向病人及家屬交代有關(guān)注意事項(xiàng)，取得病人 的合作。 感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止穿刺處出現(xiàn)紅、腫、痛等局部感染，甚至出現(xiàn)全身感染。 出血。嚴(yán)密觀察穿刺部位的敷貼有無出血、局部有無腫脹、疼痛等。由于長期留置導(dǎo)管，肝素封 管次數(shù)較多，密切觀察局部皮膚、黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血傷。 導(dǎo)管堵塞。造成導(dǎo)管堵塞的

12、原因較為復(fù)雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底，或封管液 選擇、用量以及推注速度選擇不當(dāng)，或病人的凝血機(jī)制異常等有關(guān)。因此，在靜脈高營養(yǎng)輸液 后應(yīng)徹底沖洗管道，每次輸液完畢應(yīng)正確封管，注意推注速度不可過快。 靜脈炎。靜脈炎多為機(jī)械性靜脈炎，其癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索 般硬、滾、滑、無彈性。出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎，給予拔管后，局部用微波照射治療57天后癥狀 消失。 導(dǎo)管脫落。較為常見。因置管時間長，加上患者出汗后所用的敷料和膠布粘得不穩(wěn)，容易引起導(dǎo) 管脫落。 （四）導(dǎo)管護(hù)理（鎖骨下靜脈置管、尿管、胃管）（四）導(dǎo)管護(hù)理（鎖骨下靜脈置管、尿管、胃管） Company Logo 護(hù)理措施護(hù)理措施 v（五）并發(fā)癥觀察（五）并發(fā)癥觀察 v1感染性休克感染性休克 v2出血傾向出血傾向 v3顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 Company Logo 護(hù)理措施 v（六）安全管理（六）安全管理 1.和病人家屬解釋各種管道的重要性，讓患者家屬積 極配合治療。 2.妥善固定各種管道防止滑脫。 3.給患者適當(dāng)約束，做好約束部位的護(hù)理