包頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

1、包頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法發(fā)布時間: 2007-11-21【我要糾錯】【字號大中 小】【打印】【關(guān)閉】第一章 總 則第一條 為健全我市醫(yī)療保險體系,保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見（國發(fā)200720號）和內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見（內(nèi)政發(fā)200787號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度由政府組織實施，實行屬地管理，市級統(tǒng)籌。第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循低水平、廣覆蓋；權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)；以個人繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助；以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。第四條 為減輕城

2、鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)用給參保人員帶來的負(fù)擔(dān)，在建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的同時，建立城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險。第二章 參保范圍和參保登記第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍（一）市中專院校、中技、普通高中、職業(yè)高中、初中、小學(xué)和特殊學(xué)校的在校學(xué)生（以下簡稱在校學(xué)生）。（二）具有我市轄區(qū)內(nèi)非農(nóng)業(yè)戶口，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且男年滿60周歲、女年滿55周歲以上無從業(yè)經(jīng)歷的居民、法定勞動年齡段內(nèi)的重癥殘疾人和18周歲以下（年齡計算截止當(dāng)年12月31日，下同）非在校居民。第六條 街道（社區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所和學(xué)校是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的代辦部門。符合參保條件的在校學(xué)生，由所在學(xué)校統(tǒng)一組織參保登記，其他符合

3、條件的參保人員，由各街道（社區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所以家庭為單位組織參保登記。第七條 參保登記事項主要包括姓名、性別、身份證號碼、出生日期、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、特殊群體情況等基本信息。參保登記時，參保人員需提供戶口簿、居民身份證等有效證件原件和復(fù)印件；城鎮(zhèn)低保對象、低收入和重癥殘疾人員需提供包頭市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證、中華人民共和國殘疾人證及包頭市低保邊緣人員救助證等原件和復(fù)印件。第八條 各代辦部門要按月將參保人員的基本信息數(shù)據(jù)，以書面和電子文本兩種形式分類造冊，并附各類參保人員匯總表，統(tǒng)一報送各旗縣區(qū)勞動和社會保障經(jīng)辦部門。第九條 各旗縣區(qū)勞動和社會保障部門對各代辦部門報送的參保人員名冊等相關(guān)資

4、料，初審后建立參保人員檔案，并將基本信息錄入計算機(jī)管理系統(tǒng)，建立繳費(fèi)記錄。第十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員的基本信息審核確認(rèn)后，首次參保的，核發(fā)包頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險IC卡。第三章 基金籌集及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)第十一條 包頭市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金來源（一）參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；（二）參保人員個人繳納的大額醫(yī)療保險費(fèi)；（三）各級財政補(bǔ)助的資金；（四）社會捐助的資金；（五）基金利息收入；（六）其它收入。第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）在校學(xué)生及18周歲以下非在校居民，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，其中：個人繳納50元；中央財政補(bǔ)助2

5、0元；自治區(qū)財政補(bǔ)助10元；市財政補(bǔ)助20元；區(qū)旗縣財政補(bǔ)助20元。（二）其他居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年240元，其中：個人繳納170元；中央財政補(bǔ)助20元；自治區(qū)財政補(bǔ)助10元；市財政補(bǔ)助20元；區(qū)旗縣財政補(bǔ)助20元。第十三條 城鎮(zhèn)居民中屬于低保對象、低收入家庭、喪失勞動能力的重癥殘疾人員，在第十二條財政補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，按以下標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，并相應(yīng)抵減個人繳費(fèi)部分。（一）享受低保待遇和重癥殘疾的在校學(xué)生及18周歲以下非在校居民，按每人每年16元標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，其中：中央財政補(bǔ)助5元；自治區(qū)財政補(bǔ)助3元；市財政補(bǔ)助4元、區(qū)旗縣財政補(bǔ)助4元，個人實際繳納34元。（二）享受低保待遇的三無人員（無勞動能力、無

6、生活來源、無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人員），按每人每年115元標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，其中：中央財政補(bǔ)助30元；自治區(qū)財政補(bǔ)助15元；市財政補(bǔ)助40元、區(qū)旗縣財政補(bǔ)助30元，個人實際繳納55元。（三）其他享受低保待遇和重癥殘疾人員，按每人每年95元標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，其中：中央財政補(bǔ)助30元；自治區(qū)財政補(bǔ)助15元；市財政補(bǔ)助30元；區(qū)旗縣財政補(bǔ)助20元，個人實際繳納75元。（四）低收入家庭60周歲以上的老年人，按每人每年75元標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，其中：中央財政補(bǔ)助30元；自治區(qū)財政補(bǔ)助15元；市財政補(bǔ)助20元；區(qū)旗縣財政補(bǔ)助10元，個人實際繳納95元。（五）本條（一）、（二）項中其個人繳費(fèi)部分通過城市醫(yī)療救助資金給予解決，個

7、人不再繳費(fèi)。（六）同時符合本條各項補(bǔ)貼的參保人員，只能按其中最高的一種補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)計算補(bǔ)貼。第十四條 城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療保險，同時繳納大額醫(yī)療保險費(fèi)。大額醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為在校學(xué)生和18周歲以下非在校居民每人每年20元，其他居民每人每年50元，其費(fèi)用全部由參保人員個人繳納。第四章 基金征繳第十五條 各級勞動和社會保障經(jīng)辦部門設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)基金收入戶，按屬地管理原則，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)和大額醫(yī)療保險費(fèi)的征繳工作。第十六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費(fèi)實行年度一次繳費(fèi)制，每年9月1日至10月31日為集中辦理參保登記和費(fèi)用繳納期限，逾期未辦理的，在下一年度規(guī)定

8、的期限內(nèi)辦理。街道（社區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所以及學(xué)校負(fù)責(zé)代收代繳個人參保費(fèi)用，收取費(fèi)用時，應(yīng)向參保人員出據(jù)財政部門監(jiān)制的專用收款收據(jù)，并將當(dāng)天代收的保險費(fèi)及時存入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶。第十七條 市勞動和社會保障經(jīng)辦部門集中將存入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險收入戶的基金，于每月30日前全部劃繳到市級國庫。第十八條 市財政部門對勞動和社會保障經(jīng)辦部門居民醫(yī)療保險基金收繳情況進(jìn)行審核，審核確認(rèn)后下達(dá)旗縣區(qū)財政上解補(bǔ)助資金通知，并將已到位的各級財政補(bǔ)助資金足額劃入包頭市財政社保專戶；各旗縣區(qū)財政部門根據(jù)上解通知將本級財政補(bǔ)助資金一次性足額劃入包頭市財政社保專戶。第十九條 財政部門每年根據(jù)實際參保居民

9、人數(shù)，對各級勞動和社會保障經(jīng)辦部門核撥業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。第五章 就醫(yī)管理第二十條 參保人員患病需要住院治療的，持本人基本醫(yī)療保險證、卡到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員因病需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。第二十一條 參保人員不在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，基金不予支付。第二十二條 參保人員1年內(nèi)多次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低20%，但不能低于100元。住院費(fèi)用報銷范圍，參照國家和自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施三個目錄執(zhí)行。第二十三條 城鎮(zhèn)居民不在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診、市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用以及統(tǒng)籌基金不予支付的項目（不包括學(xué)

10、生無責(zé)任意外傷害），按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六章 保險待遇第二十四條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，不設(shè)個人帳戶，所籌基金全部用于社會統(tǒng)籌。第二十五條 城鎮(zhèn)居民首次參加醫(yī)療保險，參保繳費(fèi)滿3個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。第二十六條 參保人員在參保后中斷繳費(fèi)的，停止享受醫(yī)療保險待遇，在3個月內(nèi)補(bǔ)繳全年醫(yī)療保險費(fèi)的，從補(bǔ)繳欠費(fèi)的下個月起恢復(fù)醫(yī)療保險待遇，參保期限可連續(xù)計算，參保人員超過3個月未按規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)的，按重新參保辦理。第二十七條 參保人員住院治療，基金的起付線標(biāo)準(zhǔn)是市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；社區(qū)

11、衛(wèi)生服務(wù)中心100元?；踞t(yī)療保險基金最高支付限額為3萬元；大額醫(yī)療保險最高支付限額為8萬元。第二十八條 統(tǒng)籌基金起付線以上符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院，起付線至5000元、5001元至10000元、10001元至封頂線，依次分別按60%、65%、70%的比例支付；市內(nèi)一級、二級、三級和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)上依次分別降低5%。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在啟動初期，根據(jù)居民參保進(jìn)度，可適當(dāng)調(diào)整基金支付比例，最低不得低于原支付比例的30%，調(diào)整時應(yīng)向社會公布。第二十九條 城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費(fèi)年限每滿三年的，在原享受支付比例的基礎(chǔ)上提高2%，最高不超過10

12、%。第三十條 城鎮(zhèn)居民在一個年度內(nèi)累計住院報銷的醫(yī)療費(fèi)用，超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分且符合基本醫(yī)療保險支付范圍的，由城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險基金按比例支付，支付比例為市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%；市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心90%。第三十一條 在校學(xué)生發(fā)生無責(zé)任的意外傷害事故，治療終結(jié)后，其門診、急診醫(yī)療費(fèi)用，超過100元以上的部分由基金支付50%，最高支付限額為每年1000元。第七章 管理與監(jiān)督第三十二條 市勞動和社會保障局是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和管理工作，市財政局負(fù)責(zé)財政承擔(dān)資金的籌集撥付

13、和基金的監(jiān)督管理工作；市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定并落實城鎮(zhèn)居民就醫(yī)優(yōu)惠政策；市教育局負(fù)責(zé)所屬學(xué)校在校學(xué)生的參保宣傳和協(xié)助做好參保登記工作；市公安局負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定；市民政局負(fù)責(zé)低保人員、低收入人員身份認(rèn)定；市殘聯(lián)負(fù)責(zé)重癥殘疾人員身份認(rèn)定；市發(fā)改委、監(jiān)察、審計、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。第三十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨(dú)核算、專帳管理、?？顚Ｓ谩５谌臈l 勞動和社會保障經(jīng)辦部門應(yīng)當(dāng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部管理制度，實行基金超支預(yù)警報告制度，確保基金安全運(yùn)行。第三十五條 各級勞動保

14、障、財政、審計、監(jiān)察部門，要按照各自職責(zé)，加強(qiáng)對居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理，定期開展基金財務(wù)檢查，杜絕違規(guī)違紀(jì)行為發(fā)生。第三十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的，市勞動和社會保障行政部門會同監(jiān)察、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計部門視情節(jié)輕重分別給予批評、警告、追回違規(guī)金額直至取消醫(yī)療保險定點資格，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法機(jī)關(guān)處理。第三十七條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，暫停其醫(yī)療保險待遇，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第三十八條 勞動保障部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守，損害參保人員合法權(quán)益，或者造成居民醫(yī)?；鹆魇У模婪ńo予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第八章 附則第三十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市財政與勞動和社會保障部門會同有關(guān)部門提出具