事故致因理論文獻(xiàn)綜述

1、事故調(diào)查與分析技術(shù)作業(yè)礦井事故致因理論文獻(xiàn)綜述礦井事故致因理論文獻(xiàn)綜述摘要：關(guān)鍵字：礦井事故致因理論綜述闡述事故發(fā)生機(jī)理的理論被稱(chēng)為事故致因理論。事故致因理論是從大量典型 事故本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型，能夠?yàn)槭鹿实亩ㄐ?、?量分析，為事故的預(yù)測(cè)、預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的、完 整的依據(jù)。然而早期的事故致因理論大都不是針對(duì)于煤炭生產(chǎn)領(lǐng)域，難以將其直 接運(yùn)用于煤礦事故的致因分析。本文對(duì)目前國(guó)主要的礦井事故致因理論進(jìn)行了總 結(jié)，同時(shí)對(duì)事故致因理論的未來(lái)發(fā)展進(jìn)行展望。研究煤礦事故致因機(jī)理是當(dāng)前我國(guó)煤礦生產(chǎn)安全管理工作的重要任務(wù)之一。 目前，國(guó)外的專(zhuān)家學(xué)者從不同的角

2、度對(duì)煤礦瓦斯爆炸事故的致因展開(kāi)了研究和探 討，如從安全管理、瓦斯抽采、瓦斯監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人的行為失誤等角度，提出一些 具體的對(duì)策和措施，用以控制和防煤礦瓦斯爆炸事故的反復(fù)發(fā)生。這些有益的研 究和探討為本文分析和構(gòu)建煤礦瓦斯爆炸事故致因IS M模型提供了理論借鑒 和指導(dǎo)?；诖?，本文嘗試對(duì)煤礦瓦斯爆炸事故致因理論進(jìn)行深入的研究，構(gòu)建 符合我國(guó)實(shí)際的煤礦瓦斯爆炸事故致因I SM模型，并把該模型運(yùn)用于典型的煤 礦瓦斯爆炸事故分析和瓦斯事故風(fēng)險(xiǎn)模糊綜合評(píng)判中，進(jìn)而總結(jié)出預(yù)防和控制煤 礦瓦斯爆炸事故發(fā)生的對(duì)策和措施。1. 2國(guó)外研究現(xiàn)狀及趨勢(shì)國(guó)外事故致因理論研究事故致因理論包括以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果

3、連鎖論為代表的早期 事故致因理論、以能量意外釋放論為主要代表的二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論 和現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論3個(gè)階段。（1）事故頻發(fā)傾向論 事故頻發(fā)傾向英國(guó)的格林伍德和伍茲對(duì)許多工廠里事故發(fā)生次數(shù)等資料按泊松分布、偏倚 分和非均等分布3種統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示工廠中存在著事故頻發(fā) 傾向者。法默和查姆勃明確提出了事故頻發(fā)傾向的概念，認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的 存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因5。 事故遭遇傾向明茲和布盧姆建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念6。該理論沒(méi) 有對(duì)事故的成因、發(fā)生和發(fā)展進(jìn)行明確的邏輯分析，因此不能在理論上對(duì)煤礦瓦 斯爆炸事故的分析和預(yù)防進(jìn)行有效指導(dǎo)。然而該理論提

4、出的“應(yīng)該根據(jù)職業(yè)的性 質(zhì)對(duì)從業(yè)者進(jìn)行篩選，從中尋找最適合該職業(yè)的人員6的觀點(diǎn)在煤礦生產(chǎn)安 全管理工作中是值得借鑒的7。（2）事故因果連鎖理論海因里希首先提出了事故因果連鎖論8,用以闡明導(dǎo)致事故的各種原因之 間及與事故之間的關(guān)系。該理論認(rèn)為人的不安全行為導(dǎo)致事故發(fā)生這一結(jié)論與煤 礦事故的研究結(jié)果比較吻合。國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)煤 礦事故中的70 -8 0%也是由于人的不安全行為造成的。可以認(rèn)為該理論關(guān)于事 故發(fā)生的直接原因、間接原因、基本原因的分析是符合煤礦事故發(fā)生規(guī)律的。然 而，對(duì)于如何消除導(dǎo)致事故的人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，該理論沒(méi)有給 出具體的措施和對(duì)策。同時(shí)，

5、在煤礦瓦斯爆炸事故中，一些環(huán)境因素也常常是造 成事故發(fā)生的直接原因之一，按照海因里希的理論，所有直接原因的上層原因皆 為人的缺點(diǎn)，單純以人的缺點(diǎn)來(lái)解釋所有物的和環(huán)境的不安全狀態(tài)進(jìn)而主要針對(duì) 人采取預(yù)防措施，不符合現(xiàn)代安全管理的系統(tǒng)論思想，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)煤礦瓦斯事故 的全面控制7。 博德事故因果連鎖理論博德（F. Bir d）在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，提出了反映現(xiàn)代安 全觀點(diǎn)的事故因果連鎖論9,認(rèn)為人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事 故的重要原因，但只是背后原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。托普斯（T op v es ）對(duì)這一理論進(jìn)行了改進(jìn)，在事故之后引入初始損失 和最終損失。認(rèn)為如果在事故與初

6、始損失之間可設(shè)置屏障，則可在初始損失后通 過(guò)應(yīng)急行動(dòng)防止或減少最終損失7, 10。該理論認(rèn)為事故的本質(zhì)原因在于管理 的缺陷。這與當(dāng)前我國(guó)煤礦生產(chǎn)瓦斯安全管理工作的實(shí)踐基本一致，對(duì)于發(fā)展煤 礦瓦斯爆炸事故致因理論具有借鑒意義。 亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論約翰亞當(dāng)斯教授提出一種與博德事故因果連鎖理論相類(lèi)似的因果連鎖模型 1 lo該理論對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失誤進(jìn)行了深入研究，認(rèn)為操作者的不安全行為及生產(chǎn)作 業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場(chǎng)失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失 誤造成的。該理論對(duì)煤礦瓦斯爆炸事故分析、預(yù)防有較好的借鑒作用，然而該理 論對(duì)人的因素、工作條件和環(huán)境的因素較少涉及，具有一定的局限性。 北川徹

7、三事故因果連鎖理論日本學(xué)者北川徹三從技術(shù)原因、教育原因、身體原因和精神原因四個(gè)方面探 討事故發(fā)生的間接原因，認(rèn)為事故的基本原因包括管理原因、學(xué)校教育原因和社 會(huì)與歷史原因三個(gè)方面12 多原因理論多原因理論認(rèn)為一個(gè)單一的事故可能存在多個(gè)促成因素、原因和次原因，這 些因素的某種組合導(dǎo)致事故的發(fā)生13 該理論有助于煤礦瓦斯爆炸事故的調(diào) 查、分析和預(yù)防。從大量的煤礦瓦斯事故報(bào)告的分析可知，絕大多數(shù)的事故既存 在行為要素，又存在壞境要素。然而，該理論未對(duì)行為要素和環(huán)境要素的背后原 因作更細(xì)致的分析，對(duì)于事故的預(yù)防缺少理論的指導(dǎo)。 事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型該模型著重于從人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)和管理

8、失誤方面進(jìn)行分 析。我國(guó)現(xiàn)行的企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)，就是基于事故因果連鎖模型制定的。（3）能量意外釋放理論吉布森、哈登等人提出了能量意外釋放論1 4。該理論闡明了事故發(fā)生的 物理本質(zhì)，指出防止事故就是防止能量的意外釋放，防止人體接觸過(guò)量能量。運(yùn) 用該理論，能夠從能量釋放的角度對(duì)煤礦瓦斯事故的原因進(jìn)行解釋?zhuān)?duì)煤礦生 產(chǎn)過(guò)程中的一些可能意外釋放的能量如瓦斯爆炸、瓦斯突出等，采取一些有效的 預(yù)防措施，但是該理論無(wú)法對(duì)煤礦瓦斯爆炸事故的深層次原因做出完整的解釋, 難以獨(dú)立地用于全面分析和預(yù)防煤礦瓦斯爆炸事故O（4）瑟利模型該模型根據(jù)人的認(rèn)知過(guò)程分析事故致因，把事故的發(fā)生過(guò)程分危險(xiǎn)岀現(xiàn)和危 險(xiǎn)釋放兩個(gè)

9、階段，兩階段各包括一組類(lèi)似的人的信息處理過(guò)程，即感覺(jué)、認(rèn)識(shí)和 行為響應(yīng)15。煤礦瓦斯爆炸事故通常是由于局部瓦斯積聚導(dǎo)致瓦斯?jié)舛瘸瑯?biāo), 達(dá)到爆炸極限后遇上引爆火源引起的，事故中瓦斯檢查員專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)礦井瓦斯?jié)舛?檢測(cè)防止瓦斯積聚，避免因瓦斯?jié)舛瘸瑯?biāo)而導(dǎo)致瓦斯爆炸。因此，對(duì)瓦斯檢查員 的感覺(jué)、認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng)（對(duì)井下瓦斯?jié)舛刃畔⒌奶幚碚_與否直接影響到整個(gè) 煤礦生產(chǎn)過(guò)程的安全）要求較髙7。（5）軌跡交叉論軌跡交叉論（0 Tb i t In ter se c t in g Th eo r y ）將事故 定位為人、物兩大系列時(shí)空運(yùn)動(dòng)軌跡的交叉，通過(guò)控制人、物兩大系列運(yùn)動(dòng)軌跡， 避免它們的交叉，從而避免事故的

10、發(fā)生16該理論為認(rèn)識(shí)煤礦瓦斯事故的發(fā)展過(guò)程提供了有益的指導(dǎo)，對(duì)于如何做好煤礦瓦斯安全管理工作具有借鑒作用。 然而，該理論對(duì)于事故致因中的管理因素、環(huán)境因素以及信息因素缺乏明確的認(rèn) 識(shí)，未對(duì)這些因素進(jìn)行深入探討，難以對(duì)煤礦瓦斯事故的致因做出全面、系統(tǒng)的 分析，難以有效地預(yù)防和控制煤礦瓦斯事故的發(fā)生。上述事故致因理論都不是從 煤礦瓦斯事故中提煉出來(lái)的事故機(jī)理和事故模型，因而難以直接運(yùn)用于煤礦重大 瓦斯爆炸事故的分析和預(yù)防。故此需借鑒這些事故致因理論并緊密結(jié)合我國(guó)煤礦 瓦斯爆炸事故發(fā)生的規(guī)律，提出符合我國(guó)實(shí)際的事故致因理論，實(shí)現(xiàn)對(duì)煤礦瓦斯 事故的有效控制。國(guó)事故致因理論研究寶智教授提出了事故致因的兩

11、類(lèi)危險(xiǎn)源理論17在系統(tǒng)安全研究中，認(rèn)為危險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的根本原因，防止事故就 是消除、控制系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源。危險(xiǎn)源為可能導(dǎo)致人員傷害或財(cái)物損失的事故的、 潛在的不安全因素。按此定義，生產(chǎn)、生活中的許多不安全因素都是危險(xiǎn)源。根 據(jù)危險(xiǎn)源在事故發(fā)生、發(fā)展中的作用，把危險(xiǎn)源劃分為兩大類(lèi)，即第一類(lèi)危險(xiǎn)源 和第二類(lèi)危險(xiǎn)源。第一類(lèi)危險(xiǎn)源：根據(jù)能量意外釋放論，事故是能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放, 作用于人體的過(guò)量的能量或干擾人體與外界能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)是造成人員傷 害的直棲原因。于是，把系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)稱(chēng) 作第一類(lèi)危險(xiǎn)源。一般的，能量被解釋為物體做功的本領(lǐng)。做功的本領(lǐng)是無(wú)形的，

12、 只有在做功時(shí)才顯現(xiàn)岀來(lái)。因此，實(shí)際工作中往往把產(chǎn)生能量的能力源或擁有能 量的能力載體看做第一類(lèi)危險(xiǎn)源來(lái)處理。第二類(lèi)危險(xiǎn)源：在生產(chǎn)和生活中，為了利用能量，讓能量按照人們的意圖在 系統(tǒng)中流動(dòng)、轉(zhuǎn)換和做功，必須采取措施約束、限制能量，即必須控制危險(xiǎn)源。 約束、限制能量的屏蔽應(yīng)該可靠地控制能量，防止能量以外釋放。實(shí)際上，絕對(duì) 可靠的控制措施并不存在。在許多因素的復(fù)雜作用下，約束、限制能量的控制措 施可能失效，能量屏蔽可能被破壞而發(fā)生事故。導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或 破壞的各種不安全因素稱(chēng)為第二類(lèi)危險(xiǎn)源。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)時(shí) 造成能量或危險(xiǎn)物質(zhì)以外釋放的直接原因。從系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)來(lái)考察，

13、使能量或 危險(xiǎn)物質(zhì)的約束、限制措施失效、破壞的原因，即第二類(lèi)危險(xiǎn)源，包括人、物、 環(huán)境三個(gè)方面的問(wèn)題。第二類(lèi)危險(xiǎn)源往往是一些圍繞第一類(lèi)危險(xiǎn)源隨機(jī)發(fā)生的現(xiàn)象，它們出現(xiàn)的情 況決定事故發(fā)生的可能性。第二類(lèi)危險(xiǎn)源出現(xiàn)得越頻繁，發(fā)生事故的可能性越大。該理論認(rèn)為事故的發(fā)生往往是兩類(lèi)危險(xiǎn)源共同作用的結(jié)果。第一類(lèi)危險(xiǎn)源是 傷亡事故發(fā)生的能量主體，是第二類(lèi)危險(xiǎn)源出現(xiàn)的前提，并決定事故后果的嚴(yán)重 程度；第二類(lèi)危險(xiǎn)源是第一類(lèi)危險(xiǎn)源造成事故的必要條件，決定事故發(fā)生的可能 性1 8兩類(lèi)危險(xiǎn)源相互關(guān)聯(lián)、相互依存；一些文獻(xiàn)已對(duì)兩類(lèi)危險(xiǎn)源理論的量化方法進(jìn)行探討。I OA不育階段|發(fā)生階段| 氣C發(fā)展癥結(jié)束階段DE后效除段田

14、水承教授提出了三類(lèi)危險(xiǎn)源理論21 認(rèn)為第三類(lèi)危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的 根本原因。很多人因事故的發(fā)生表面上是由于某個(gè)事.或者某一個(gè)具體的人就是 肇事者引起的，但是深層的、背后的原因是由于第三類(lèi)危險(xiǎn)源的存在、而且風(fēng)險(xiǎn) 比較高而導(dǎo)致的。如果消除第三類(lèi)危險(xiǎn)源，就沒(méi)有人因事故的發(fā)生。該理論強(qiáng)調(diào) 組織管理因素不良是事故發(fā)生的深層原因。該事故致因機(jī)理模型有兩個(gè)主要特點(diǎn) 一是強(qiáng)調(diào)防御失效（含不設(shè)防、防御 漏洞）是所有工業(yè)傷亡事故發(fā)生的必要環(huán)節(jié)，是事故根源和事故后果之間的中間 環(huán)節(jié)，突出強(qiáng)調(diào)的是防御對(duì)事故控制的重要性；二是把組織不安全行為/失誤列 為第三類(lèi)危險(xiǎn)源，試圖使人們能更全面地認(rèn)識(shí)不同類(lèi)型的危險(xiǎn)源.三類(lèi)危險(xiǎn)源分

15、 別是指：能量載體或危險(xiǎn)物質(zhì)，即第一類(lèi)危險(xiǎn)源；物的故障、物理性環(huán)境因素, 個(gè)體人失誤，即第二類(lèi)危險(xiǎn)源（側(cè)重安全設(shè)施等物的故障.物理性環(huán)境因素）： 組織因素不符合安全的組織因素（組織程序、組織文化、規(guī)則、制度等）， 即第三類(lèi)危險(xiǎn)源，包含組織人（不同于個(gè)體人）不安全行為、失誤等.第一類(lèi)危繃口第一類(lèi)范險(xiǎn)源第三類(lèi)伽此外，他還闡述了三類(lèi)危險(xiǎn)源之 間的關(guān)系（如右圖示）：第一類(lèi)危險(xiǎn) 源是事故發(fā)生的（物質(zhì)性）前提，影 響事故發(fā)生后果的嚴(yán)重程度；第二類(lèi) 危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的觸發(fā)條件；第三 類(lèi)危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的本質(zhì)根源，是 前兩類(lèi)，尤其是第二類(lèi)危險(xiǎn)源的深層 原因，是事故發(fā)生的組織性前提.在圖中，運(yùn)用集合理論給出了三

16、類(lèi)危險(xiǎn)源之間 的關(guān)系.區(qū)域a：個(gè)體行為的不可完全控制，可能發(fā)生個(gè)體事故（偶發(fā)失誤、僅 涉及個(gè)體人的事故）.區(qū)域b：不發(fā)生事故，雖然存在第三類(lèi)危險(xiǎn)源（組織失誤）， 但無(wú)第一、第二類(lèi)危險(xiǎn)源的直接誘發(fā)因素.區(qū)域c：可能發(fā)生個(gè)體事故.區(qū)域d： 可能發(fā)生組織事故（除個(gè)體事故以外的事故，例如礦井瓦斯爆炸事故）.區(qū)域e： 可能發(fā)生組織事故.區(qū)域f：可能發(fā)生自然災(zāi)害事故.田水承教授還應(yīng)用R ea s on組織事故病理學(xué)模型依次從組織因素、管理 因素、不安全行為的直接前提、操作者的不安全行為和防御系統(tǒng)等5個(gè)方面，對(duì) 一起典型煤礦事故的致因進(jìn)行了分析，認(rèn)為我國(guó)煤礦事故頻發(fā)的根源在于組織錯(cuò) 誤的存在22斌將危險(xiǎn)源理

17、論和煤礦瓦斯事故相結(jié)合，提出煤礦危險(xiǎn)源概念，用三類(lèi)危險(xiǎn) 源思想來(lái)分析瓦斯事故危險(xiǎn)源。在研究瓦斯危險(xiǎn)源辨識(shí)方法、分類(lèi)分級(jí)方法的基 礎(chǔ)上分析煤礦瓦斯危險(xiǎn)源系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，通過(guò)典型事故案例剖析煤礦瓦斯事故危險(xiǎn)源 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)23 o田水承等運(yùn)用事故致因理論，分析了危險(xiǎn)源的結(jié)構(gòu)、概念，在提出第三類(lèi)危 險(xiǎn)源研究的基礎(chǔ)上，探討了三類(lèi)危險(xiǎn)源之間的關(guān)系及其事故致因機(jī)理模型；進(jìn)一 步分析了煤礦事故的三類(lèi)危險(xiǎn)源，認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)危險(xiǎn)源基礎(chǔ)理論的研究，尤其要加 強(qiáng)對(duì)煤礦第三類(lèi)危險(xiǎn)源的辨識(shí)和控制研究，以期全面認(rèn)識(shí)導(dǎo)致事故發(fā)生的各類(lèi)危 險(xiǎn)源24 o許正權(quán)提出交互式安全管理理論，對(duì)事故成因機(jī)理做出論述，認(rèn)為系統(tǒng)安全 性最終是通過(guò)微觀層面

18、的和諧交互以達(dá)到系統(tǒng)整體的和諧所實(shí)現(xiàn)的25 Jo王莉在三類(lèi)危險(xiǎn)源劃分的基礎(chǔ)上，對(duì)瓦斯爆炸危險(xiǎn)源系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和事故的發(fā)生 機(jī)理進(jìn)行分析，進(jìn)而開(kāi)展三類(lèi)危險(xiǎn)源的預(yù)警研究，為煤礦瓦斯爆炸事故預(yù)防和預(yù) 警提供了理論探索和嘗試，具有一定的理論價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義26 Jo吳祥等利用開(kāi)放的復(fù)雜巨系統(tǒng)理論對(duì)煤礦重大瓦斯事故進(jìn)行了研究。系統(tǒng)分 析了礦井生產(chǎn)系統(tǒng)的復(fù)雜性，找出事故關(guān)鍵鏈從其入手，切斷可能引起事故的致 因，從而阻止和預(yù)防事故的發(fā)生，或發(fā)生事故后，盡量把事故損失降到最低27 -28 Jo華杰分析了煤礦瓦斯爆炸危險(xiǎn)源，進(jìn)而利用RS-SVM方法建立了瓦斯爆炸 危險(xiǎn)源評(píng)價(jià)模型，并進(jìn)行了瓦斯爆炸預(yù)警系統(tǒng)研究29。肇瑞，

19、國(guó)璋通過(guò)致因理論中的因果分析，運(yùn)用安全檢查表、事件樹(shù)、事故樹(shù) 以及危險(xiǎn)性預(yù)先分析等方法對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)中存在的不安全因素以及這些不安全因 素對(duì)系統(tǒng)可能造成的損害進(jìn)行系統(tǒng)分析30 -31 濤運(yùn)用事故致因理論和統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本理論方法，從物的不安全狀態(tài)和人的不 安全行為岀發(fā)，對(duì)事故災(zāi)難案例進(jìn)行剖析，總結(jié)出技術(shù)災(zāi)害的致災(zāi)因素，得岀了 主要致災(zāi)因素為管理、人、物、環(huán)境四大因素32 寶智，吳敏對(duì)事故致因理論與安全理念進(jìn)行了論述。指出學(xué)習(xí)、借鑒已有的 事故致因理論需要弄清它們產(chǎn)生的歷史背景，重在理解、掌握其中蘊(yùn)含的安全理 念，在此基礎(chǔ)上建立符合實(shí)際的事故致因理論，更好地指導(dǎo)安全工作實(shí)踐33 -35 o蒙曉茜從事故致

20、因理論入手，分析了未遂事故發(fā)生的機(jī)理，找出生產(chǎn)工作中 導(dǎo)致未遂的常見(jiàn)因素，提出現(xiàn)階段控制未遂，要重點(diǎn)控制人的不安全行為和物的 不安全狀態(tài)，并加強(qiáng)管理，同時(shí)對(duì)具體的控制措施進(jìn)行了闡述3 6-37 o肖丹把事故致因理論應(yīng)用在煤礦安全管理中。利用博德事故因果連鎖理論分 析事故原因，瑟利模型、能量意外釋放理論制定整改措施3 8-39 Jo王朝飛等從煤礦安全現(xiàn)狀出發(fā)，闡述了事故發(fā)生的直接原因和間接原因。指 出人的不安全行為和物的不安全因素是引發(fā)煤礦事故發(fā)生的直接原因；技術(shù)和設(shè) 計(jì)上的缺陷、培訓(xùn)不到位、管理上的缺陷、身體及精神方面的原因、社會(huì)歷史原 因等是間接原因0 -42鐵忠等運(yùn)用綜合歸納的方法，把企業(yè)

21、安全管理能力界定為企業(yè)在對(duì)安全系統(tǒng) 進(jìn)行協(xié)調(diào)控制的過(guò)程中積累起來(lái)的一組知識(shí)與技能的集合。認(rèn)為安全管理能力可 以綜合反映出企業(yè)安全管理現(xiàn)狀和發(fā)展?jié)摿?，是企業(yè)提高安全管理水平的關(guān)鍵 43 -44黃偉從企業(yè)管理失誤方面分析，認(rèn)為當(dāng)前的企業(yè)外部管理失誤如：責(zé)任層層 弱化，保障整體乏力安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體制不健全，監(jiān)督管理不嚴(yán)、職能部門(mén)安 全措施不位到，是事故發(fā)生的重要原因45 ；成從安全監(jiān)管人員的監(jiān)管職責(zé)履行和制度完善方面出發(fā)，認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān) 察和執(zhí)法，有效增強(qiáng)事故調(diào)查執(zhí)法人員的責(zé)任性，防止腐敗行為發(fā)生和最大限度 地減少煤礦事故的發(fā)生46 o上述理論對(duì)事故致因的研究較為成熟，為事故原因的分析.事故預(yù)測(cè)

22、預(yù)防、 改進(jìn)安全管理工作提供了科學(xué)的依據(jù)/旦針對(duì)煤礦瓦斯爆炸事故發(fā)生的致因研究 較少，需結(jié)合煤礦瓦斯爆炸事故的實(shí)際情況，構(gòu)建科學(xué)的煤礦瓦斯爆炸事故致因 模型，從而提出可行的煤礦瓦斯爆炸事故預(yù)防對(duì)策和建議。表1.2只有代表性的棗故致因理論列表模型名稱(chēng)提出者年份核心思您特點(diǎn)海因里希事 故因果連鎖 理論，即“多米諾骨牌理 論”海因里希 （Heimich, 美國(guó)）1936傷廣啡故的發(fā)生不足一個(gè)孤V. 的事件,而是由一系列爭(zhēng)件相 繼發(fā)生的結(jié)果。首先提岀人的不安全行 為和物的不安全狀態(tài)的 概念，但把人的不安全 行為和物的不安仝狀態(tài) 的產(chǎn)生原因完全歸因于 人的缺點(diǎn)。瑟利模型瑟利（Surry,芙國(guó)）1969根

23、據(jù)人的認(rèn)如過(guò)程分析莎故致 因的理論。把棗故的發(fā)生過(guò)程 分為危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個(gè) 階段。這兩個(gè)階段各口包括 紐類(lèi)似的入的信息處理過(guò)程， 即感覺(jué)、認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng)。不僅分析了危險(xiǎn)岀現(xiàn)、 釋放自至導(dǎo)致孌故的原 因，而且還為爭(zhēng)故預(yù)防 提供了一個(gè)良好的思 路。威格里斯沃思模型威格里斯沃思（Wigglcsworth）1972人失誤構(gòu)成了所有類(lèi)型爭(zhēng)故的 基礎(chǔ)。把人誤定義為“人錯(cuò)誤地 或不適應(yīng)地響應(yīng)一個(gè)外界刺把棗故完全歸因于人 跖未考慮TflA篥環(huán)汁 的因素.勞倫斯模型勞倫斯(Lauiuce)1974在威格里沃斯和瑟利等人的入 失謀模型的基礎(chǔ)上提出的,針 對(duì)金曠企業(yè)以人失誤為主因的 事故模型。以個(gè)體人行為作為

24、分析 對(duì)象.包含人的信息處 理過(guò)程以及人的行為對(duì) 事故的形響。博得事故因杲連鎖理論博徳（Bird,芙國(guó)）1974在海因里希事故因果連鎖理論 基礎(chǔ)上提出,認(rèn)為事故的根本 原因是管理失誤。與現(xiàn)代安全觀點(diǎn)更加吻 合，但把事故原因完全 歸囚于管理失誤。亞當(dāng)斯事故 因果連鎖理 論亞當(dāng)斯（Adatnst 英國(guó)）20 lit 紀(jì)60 年代認(rèn)為管理失誤是造成邪故的最 根以原因，處于中故鏈的最航對(duì)造成現(xiàn)場(chǎng)失誤的管理 原因進(jìn)行了細(xì)致的分 析。Reason模型Reason,；艮國(guó)1991強(qiáng)調(diào)在人因出故產(chǎn)生的過(guò)程 中,組織管理錯(cuò)誤所起的作用提出了組織因素對(duì)系統(tǒng) 安全的形響途徑有現(xiàn)行 失效跑徑和潛在失效路 徑。兩類(lèi)危險(xiǎn)

25、源事故致因理 論陳寶智等1995一起傷亡事故的發(fā)生往往是兩 類(lèi)危險(xiǎn)源共冋作用的結(jié)果。第二類(lèi)危險(xiǎn)源的存在只 有廣泛性。奠定了國(guó)內(nèi) 對(duì)危險(xiǎn)源及事故致因研 究的基礎(chǔ)。三類(lèi)危險(xiǎn)源 咒故致因理 論田水承等2001一起棗故的發(fā)生往往是三類(lèi)危 險(xiǎn)源共同作用、導(dǎo)致防御失效 的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)組織管理因素不 良是步故發(fā)生的深層原因。強(qiáng)近預(yù)防事故的第三 雙手安全文化等和 而向人及組織不安全行 為控制的研究。模型名稱(chēng)提出者年份核心思想特點(diǎn)海因里希事 故因果連鎖 理論，即“多米諾骨牌埋 論”海因里希（Heinrich, 美國(guó)）1936傷亡申故的發(fā)生不是一個(gè)孤立 的棗件，而是由一系列事件相 繼發(fā)生的結(jié)果首先提出人的不安全行 為和物的不安全狀態(tài)的 概念，旦把人的不安全 行為和物的不安全狀態(tài) 的