護(hù)理查房范文

1、腦梗塞 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房 2005年7月25日 基本資料 患者女性，76歲，文盲，家庭主婦，已 婚，育有3子3女。 主訴 突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。 現(xiàn)病史 患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活 動(dòng)，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。 于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔 對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力級(jí)。帶入鼻飼 管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P： 90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。 入院后醫(yī)囑予級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫 水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及

2、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。 于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。 生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)級(jí)。 22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。 既往史 患者7年前及今年3月曾 有兩次口角歪斜史，近3 年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身 困難，小碎步遺忘。 既往有先鋒鉍過敏史。 功能性健康型態(tài) 健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。 無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。 營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主， 住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。 排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住 院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。 功能性健康型態(tài) 活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育 鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息

3、。 睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早 上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。 認(rèn)知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感 知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。 自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差， 神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。 功能性健康型態(tài) 角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家 庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰 里關(guān)系、病友關(guān)系良好。 性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育3子3女。 應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女 商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚 可應(yīng)付。 價(jià)值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。 家屬健康史 父母均故，1姐1妹均 體健，育有3子3女， 體健。 心理社會(huì)史 家庭關(guān)系和

4、睦，丈夫 已故，子女孝順，鄰 里關(guān)系、病友關(guān)系良 好。 客觀資料 頭顱+胸部CT（7- 10）：皮層下動(dòng)脈硬 化性腦病，右頂梗塞 灶，升主動(dòng)脈跟部增 粗，心臟增大。 心電圖（18號(hào)）：竇 性心律，T波改變， 房性早搏。 頭顱CT（7-22） ： 皮層下動(dòng)脈硬化性腦 病，右顳頂腦梗塞。 痰培養(yǎng)兩次（7-19）： 銅綠假單胞菌；副流 感嗜血桿菌；干燥 棒桿菌。 客觀資料 電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。 電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。 血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2： 36.1mmHg，PH：7.39

5、6。 血?dú)夥治觯?3）： PO2：89.5mmHg，PCO2： 42.4mmHg，PH：7.379。 血?dú)夥治觯?4）： PO2：102mmHg，PCO2： 41.3mmHg，PH：7.368。 血?dú)夥治觯?8）： PO2：96.8mmHg，PCO2： 46.0mmHg，PH：7.355。 血?dú)夥治觯?9）： PO2：76.9mmHg，PCO2： 46.2mmHg，PH：7.362。 主要的護(hù)理診斷 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降 低效型呼吸型態(tài) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體 需要量 排尿異常-留置導(dǎo)尿 皮膚完整性受損的危 險(xiǎn) 便秘 軀體移動(dòng)障礙 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無

6、顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn) 1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。 2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。 3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療 效和副作用。 4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并 做好各準(zhǔn)備工作。 5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保 持呼吸道通暢。 現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。 低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善 1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。 2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。 3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變 化。 4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。 現(xiàn)患者無咳嗽

7、咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻 飼流質(zhì)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn) 食。 2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流 質(zhì)。 3）保證每日的輸液量。 4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐， 循序漸進(jìn)。 患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì) 排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹 有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后 小便控制能力改善。 1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。 2）在無菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒 QD。 3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。 4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。 5）

8、每周做好尿培養(yǎng)。 6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制 力。 患者仍于留置導(dǎo)尿，定時(shí)開放導(dǎo)尿管，尿色清， 無尿路感染 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損 1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。 2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。 3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。 患者皮膚完整無破損 便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便 一次 1）行順時(shí)針腹部按摩。 2）定時(shí)鼻飼溫開水。 3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使 用緩瀉劑。 4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)

9、成定時(shí)排便習(xí)慣。 現(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。 軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏 癱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng) 1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。 2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系， 指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。 3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。 4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善 腦梗塞 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每 年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每 年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾 腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)出血性中風(fēng)，二者的 比例為6：1 缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦、腦 血栓和