外科急腹癥的診斷與臨床思維

1、急腹癥是臨床上一組常見病。突出的表急腹癥是臨床上一組常見病。突出的表 現(xiàn)是急性腹痛，而腹痛的癥狀又多種多樣現(xiàn)是急性腹痛，而腹痛的癥狀又多種多樣 而且多變。病種多、起病急、發(fā)展快、病而且多變。病種多、起病急、發(fā)展快、病 情重、病因復(fù)雜，同一疾病可表現(xiàn)不同的情重、病因復(fù)雜，同一疾病可表現(xiàn)不同的 腹痛，不同的疾病也可以表現(xiàn)類似的腹痛腹痛，不同的疾病也可以表現(xiàn)類似的腹痛 。臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、。臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、 錯誤治療。錯誤治療。 如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教 育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思

2、維偏 差、進一步提高臨床診治水平是一個十分差、進一步提高臨床診治水平是一個十分 重要的臨床課題。重要的臨床課題。 急腹癥：急腹癥： 是指各種原因所致的腹部臟器的急性是指各種原因所致的腹部臟器的急性 疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組 疾病的總稱。疾病的總稱。 它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功 能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā) 展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點 。 1. 1. 按學(xué)科分類（四類）：按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥內(nèi)科急腹癥 外科

3、急腹癥外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥兒科急腹癥 2 2按病變性質(zhì)分類（六類）：按病變性質(zhì)分類（六類）： 炎癥性急腹癥炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥出血性急腹癥 損傷性急腹癥損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾 病病 （非真性急腹癥）（非真性急腹癥） 急腹癥的分類及特點急腹癥的分類及特點 內(nèi)臟性腹痛： 痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉 敏感。敏感。 疼痛范圍廣泛而彌散，定位不準確。疼痛范圍廣泛而彌散，定

4、位不準確。 疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)。疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)。 疼痛部位與臟器胚胎超源有關(guān)。疼痛部位與臟器胚胎超源有關(guān)。 常伴有植物神經(jīng)反射，體格檢查特點為壓痛及深壓痛。常伴有植物神經(jīng)反射，體格檢查特點為壓痛及深壓痛。 感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛，放射痛）： 內(nèi)臟發(fā)生病變時，常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏內(nèi)臟發(fā)生病變時，常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏 或疼痛，這種現(xiàn)象稱感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼或疼痛，這種現(xiàn)象稱感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼 痛稱為海德氏帶（痛稱為海德氏帶（Heads Zones）. 軀體性腹痛（又稱體干 性腹痛，體性痛）： 為腹部脊神經(jīng)受刺激與淺 層感覺性質(zhì)完全相同。

5、 特點： 2.腹痛性質(zhì)腹痛性質(zhì) 持續(xù)性疼痛： 常并有陣發(fā)性加劇，多由腹腔臟器的常并有陣發(fā)性加劇，多由腹腔臟器的 炎癥或腹腔內(nèi)出血所致。炎癥或腹腔內(nèi)出血所致。 絞痛：常為陣發(fā)性發(fā)作，由中空臟器的梗阻或由于括約 肌的痙攣所致，如腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石、闌尾糞 石梗阻等。 刀割樣燒灼痛：為潰瘍穿孔性的常見表現(xiàn)，疼痛迅 速播散到右上腹或全腹。 “鉆頂”痛：為膽道蛔蟲癥的特征，常位于在劍突 下 3.腹痛程度腹痛程度 與病變性質(zhì)一致：如梗阻、炎癥和缺血嚴重，則腹 痛劇烈。潰瘍病穿孔酸堿性液體對腹膜刺激性強，腹痛 程度亦非常劇烈，且常合并有休克癥狀。 疼痛雖然劇烈，病變并不一定嚴重，如結(jié)石的移位或 膽道

6、蛔蟲癥引起的疼痛，發(fā)作時輾轉(zhuǎn)不安，疼痛難忍， 間歇期間疼痛可消失。 病人對疼痛反應(yīng)較差，如老年患者，其病變雖重而疼 痛輕。 4.腹痛伴隨癥狀腹痛伴隨癥狀 惡心嘔吐：惡心嘔吐：常由腹內(nèi)臟器炎癥、機械性或麻痹性腸梗 阻引起 腸功能改變：腸功能改變：便秘發(fā)生在腸麻痹或機械性腸梗阻; 腹瀉 常發(fā)生在腸管炎癥或不完全梗阻;血便發(fā)生在腸套疊、絞 窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、潰瘍性結(jié)腸炎、腸憩室炎 、腸癌、細菌性痢疾及重金屬中毒等。 病史： 現(xiàn)病史： 腹痛至就診的準確時間；腹痛開始的部位和腹痛至就診的準確時間；腹痛開始的部位和 以后部位的變化；腹痛性質(zhì)的變化：腹痛的性質(zhì)以后部位的變化；腹痛性質(zhì)的變化：腹痛的

7、性質(zhì) 可反映病變的類型，陣發(fā)性絞痛可反映病變的類型，陣發(fā)性絞痛持續(xù)性腹痛，持續(xù)性腹痛， 影響腹痛的因素。影響腹痛的因素。 -腹痛的伴隨癥狀：惡心和嘔吐；排便情況；發(fā)惡心和嘔吐；排便情況；發(fā) 熱；熱； -發(fā)發(fā)病的誘因 -既往史 -月經(jīng)史 物理檢查 -視診；腹式呼吸減弱或消失表明有腹膜炎存在腹式呼吸減弱或消失表明有腹膜炎存在 -觸診：壓痛；反跳痛；肌緊張；壓痛；反跳痛；肌緊張； -扣診： 鼓音鼓音腸脹氣；移動性濁音；腹圍。腸脹氣；移動性濁音；腹圍。 -聽診： 腸鳴音；腸鳴音； -肛門指檢、肛鏡檢查； -生殖器及陰道檢查； -量診：量肝、脾大小、腹部大??； -腹腔穿刺及灌洗術(shù) 實驗室檢查 u三大常規(guī)

8、 u腹腔穿刺和腹腔灌洗（RBC0.110 12/L，WBC 0.5109/L） u特殊檢查 uX線 uB超 uCT u選擇性動脈造影 u內(nèi)鏡檢查 u腹腔鏡 疾疾 病病肉眼外觀、嗅味肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢查顯微鏡檢查 原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味有大量中性粒細胞，革藍染色陽性球菌有大量中性粒細胞，革藍染色陽性球菌 胃、十二指腸潰瘍穿孔胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（ 淀粉酶含量可高）淀粉酶含量可高） 有大量中性粒細胞，革藍染色細菌很少有大量中性粒細胞，革藍染色細菌很少 小腸穿孔或破裂小

9、腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭色黃，稀糞樣，混濁，稍臭大量中性粒細胞，革藍染色有較多陰性大量中性粒細胞，革藍染色有較多陰性 桿菌桿菌 腸絞窄壞死腸絞窄壞死血性液，常有腥臭味血性液，常有腥臭味大量中性粒細胞及大量革藍染色陰性桿大量中性粒細胞及大量革藍染色陰性桿 菌菌 闌尾炎穿孔闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀，稍臭膿性，色白或微黃，混濁，稀，稍臭 或無臭味或無臭味 大量中性粒細胞，革藍染色陰性桿菌大量中性粒細胞，革藍染色陰性桿菌 膽囊炎穿孔膽囊炎穿孔色黃，含較多膽汁，混濁，無臭味色黃，含較多膽汁，混濁，無臭味中量中性粒細胞，革藍染色陰性桿菌中量中性粒細胞，革藍染色陰性桿菌 出血壞死性胰

10、腺炎出血壞死性胰腺炎血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很 高）高） 大量中性粒細胞，無細菌大量中性粒細胞，無細菌 急性結(jié)核性腹膜炎急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無臭味草黃色滲出液，易凝固，無臭味粒細胞不多，多為淋巴或單核細胞，染粒細胞不多，多為淋巴或單核細胞，染 色無細菌，濃縮涂片偶可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌色無細菌，濃縮涂片偶可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 肝脾破裂肝脾破裂鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固大量紅細胞大量紅細胞 穿刺誤入血管穿刺誤入血管鮮血，放置鮮血，放置23分鐘即凝固分鐘即凝固大量完整紅細胞大量完整紅細胞 穿刺誤入腸管穿刺誤入腸管黃色糞樣，混濁有臭味黃

11、色糞樣，混濁有臭味無白細胞無白細胞 腹腔穿刺液的鑒別診斷腹腔穿刺液的鑒別診斷 是否是腹腔以外疾病引起的腹痛是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 -大葉肺炎或胸膜炎大葉肺炎或胸膜炎 發(fā)病初期即有體溫升高，不伴隨消化道癥狀，上腹部壓發(fā)病初期即有體溫升高，不伴隨消化道癥狀，上腹部壓 痛雖較廣泛，但深壓時并不加重，無反跳痛，腸蠕動音正常，呼吸加快。痛雖較廣泛，但深壓時并不加重，無反跳痛，腸蠕動音正常，呼吸加快。 -急性心肌梗死或急性心肌炎急性心肌梗死或急性心肌炎 偶可牽涉上腹部痛急性心肌梗死多見于老年偶可牽涉上腹部痛急性心肌梗死多見于老年 病人。這類病人的特點是病情危重，而腹部體征與病情不相符合。有可疑時病人

12、。這類病人的特點是病情危重，而腹部體征與病情不相符合。有可疑時 應(yīng)做心電圖檢查或拍胸部應(yīng)做心電圖檢查或拍胸部x片。片。 -全身性疾病全身性疾病 可表現(xiàn)有急性腹痛，但較罕見。如內(nèi)分泌和代謝性疾病中的尿可表現(xiàn)有急性腹痛，但較罕見。如內(nèi)分泌和代謝性疾病中的尿 毒癥、糖尿病危象等；金屬中毒可致腸痙攣性絞痛，如長期與鉛接觸而發(fā)生毒癥、糖尿病危象等；金屬中毒可致腸痙攣性絞痛，如長期與鉛接觸而發(fā)生 鉛中毒，誤食毒鼠劑或脫毛劑而發(fā)生鉈中毒等。鉛中毒，誤食毒鼠劑或脫毛劑而發(fā)生鉈中毒等。 -神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如脊髓結(jié)核危象，癔病性腹痛等。如脊髓結(jié)核危象，癔病性腹痛等。 是否是胸腹壁疾病引起的腹痛是否是胸腹

13、壁疾病引起的腹痛 - -肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛 病人一般無發(fā)熱或僅有低熱，無消化道癥狀，上腹病人一般無發(fā)熱或僅有低熱，無消化道癥狀，上腹 部壓痛廣泛，并有皮膚過敏現(xiàn)象。部壓痛廣泛，并有皮膚過敏現(xiàn)象。 - -流行性胸痛流行性胸痛( (bornholmbornholm病病) ) 為一種病毒感染，夏季多見，兒童和為一種病毒感染，夏季多見，兒童和 青少年發(fā)病率略高。多見有發(fā)燒，數(shù)小時后出現(xiàn)胸腹痛，常同時有頸青少年發(fā)病率略高。多見有發(fā)燒，數(shù)小時后出現(xiàn)胸腹痛，常同時有頸 部、四肢和腰部的肌肉痛，但以胸腹壁肌肉痛最明顯，活動時加重。部、四肢和腰部的肌肉痛，但以胸腹壁肌肉痛最明顯，活動時加重。 白細胞計數(shù)不高。

14、白細胞計數(shù)不高。 -自發(fā)性腹直肌斷裂或自發(fā)性腹壁深動脈破裂自發(fā)性腹直肌斷裂或自發(fā)性腹壁深動脈破裂 突然出現(xiàn)腹部劇痛突然出現(xiàn)腹部劇痛 ，持續(xù)性，腹式呼吸及活動時加重。腹部壓痛表淺、局限，肌肉僵直，持續(xù)性，腹式呼吸及活動時加重。腹部壓痛表淺、局限，肌肉僵直 甚至有包塊，腸鳴音正常無消化道癥狀及全身癥狀。甚至有包塊，腸鳴音正常無消化道癥狀及全身癥狀。 -腹部皮神經(jīng)牽拉綜合征腹部皮神經(jīng)牽拉綜合征 多見于肥胖的女性患者，常發(fā)生在咳嗽多見于肥胖的女性患者，常發(fā)生在咳嗽 或用力等腹壓突然增加之后。在腹直肌外緣有局限性壓痛點，無腹部或用力等腹壓突然增加之后。在腹直肌外緣有局限性壓痛點，無腹部 其他體征和全身癥

15、狀。其他體征和全身癥狀。 是否是內(nèi)科急腹癥（一）是否是內(nèi)科急腹癥（一） -急性胃腸炎急性胃腸炎 由產(chǎn)生腸毒素的金黃色葡萄球菌致病，表現(xiàn)為劇烈的腹部由產(chǎn)生腸毒素的金黃色葡萄球菌致病，表現(xiàn)為劇烈的腹部 絞痛，伴有嘔吐和腹瀉。一般在進食后絞痛，伴有嘔吐和腹瀉。一般在進食后23小時發(fā)病，所以均可追問出小時發(fā)病，所以均可追問出 近期不潔飲食史。腹部壓痛較廣泛，無局限性壓痛點，腹軟，腸蠕動音近期不潔飲食史。腹部壓痛較廣泛，無局限性壓痛點，腹軟，腸蠕動音 活躍。大便鏡檢有白細胞或膿球。因腹部活躍。大便鏡檢有白細胞或膿球。因腹部x線檢查偶可見小腸液平面而被線檢查偶可見小腸液平面而被 誤診為腸梗阻。誤診為腸梗阻

16、。 -急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎 小兒和青年多見。病人常有上呼吸道感染史，消小兒和青年多見。病人常有上呼吸道感染史，消 化道癥狀不明顯，開始即有體溫升高，右下腹壓痛較廣，壓痛區(qū)有向左化道癥狀不明顯，開始即有體溫升高，右下腹壓痛較廣，壓痛區(qū)有向左 上斜行伸展的傾向。白細胞計數(shù)升高不明顯。上斜行伸展的傾向。白細胞計數(shù)升高不明顯。 -腹型紫癜腹型紫癜(Henoch紫癜紫癜) 因腸管漿膜下和腸系膜以及腹膜的廣泛出血而因腸管漿膜下和腸系膜以及腹膜的廣泛出血而 引起的腹痛，為陣發(fā)腹部絞痛，可以很劇烈，位置常不固定，多在兩側(cè)引起的腹痛，為陣發(fā)腹部絞痛，可以很劇烈，位置常不固定，多在兩側(cè) 下腹部及臍

17、周圍，也可以是全腹疼痛，伴有惡心，常有腹瀉，偶有血便下腹部及臍周圍，也可以是全腹疼痛，伴有惡心，常有腹瀉，偶有血便 。兒童和青少年多見，多有過敏史。兒童和青少年多見，多有過敏史。 是否是內(nèi)科急腹癥（二）是否是內(nèi)科急腹癥（二） -急性非特異性盲腸炎急性非特異性盲腸炎 少見，極易誤診為急性闌尾炎。多伴有腹瀉或粘 液稀便，壓痛點比闌尾炎高且較廣泛，發(fā)病24小時后或可摸到腫大的盲 腸。 -腸蛔蟲癥腸蛔蟲癥 多見于兒童。表現(xiàn)為腹部絞痛，無炎癥體征，?？擅交紫x 集聚于腸管內(nèi)的包塊，導(dǎo)致腸梗阻或極少見的穿孔，則屬于外科急腹癥 。 -原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎 主要見于極度衰弱或重病之后抵抗力明顯低下的患者，

18、 如晚期腎病、肝硬變合腹水以及重癥肺炎之后。為血行感染致病菌以 溶血性鏈球菌為多見，其次為肺炎球菌和大腸桿菌。 是否是婦科急腹癥（一）是否是婦科急腹癥（一） -卵巢濾泡破裂或黃體破裂卵巢濾泡破裂或黃體破裂 濾泡破裂多見于年輕未婚婦女，發(fā)生于月 經(jīng)后1214天。黃體破裂多見于已婚婦女發(fā)生于月經(jīng)后1820天之 間，尤其于妊娠早期多見。腹痛主要由出血刺激引起，很少有急性失 血癥狀。腹痛開始于右或左側(cè)下腹部，比較劇烈，但有逐漸減輕的趨 勢。腹部壓痛較廣泛，位置較低，腹肌緊張及反跳痛存在但不嚴重。 腸蠕動音較活躍。 -宮外孕宮外孕 輸卵管妊娠破裂后大量血液溢入腹腔產(chǎn)生急性腹痛。病人多 有急性失血征。多數(shù)

19、近期陰道不規(guī)則出血史。腹腔穿刺或后穹窿出不 凝固的血液即可確診。 是否是婦科急腹癥（二）是否是婦科急腹癥（二） -急性盆腔炎急性盆腔炎 已婚婦女多見，有明顯的感染癥狀，近期白帶常有增多， 下腹壓痛廣泛，有肌緊張。肛門指診兩側(cè)髂窩均有觸痛宮頸有舉痛。 -卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 成人任何年齡均可發(fā)生，不一定有腹部腫塊史。發(fā)病急 ，一側(cè)下腹突然發(fā)生劇烈持續(xù)疼痛，可伴有惡心嘔吐，早期全身癥狀不 明顯。有時下腹部可摸到壓痛包塊，但陰道指診多可摸到壓痛的圓形腫 物。卵巢囊腫還可發(fā)生囊內(nèi)出血、繼發(fā)感染及囊腫破裂等合并癥。 外科急腹癥的鑒別診斷程序外科急腹癥的鑒別診斷程序 （6） 外科急腹癥的鑒別診斷程序外

20、科急腹癥的鑒別診斷程序 （7） 外科急腹癥的鑒別診斷（一）外科急腹癥的鑒別診斷（一） 一般遇到的外科急腹癥約30多種，其中最常見的依次 為急性闌尾炎急性腸梗阻，急性膽囊炎或膽總管炎潰 瘍病急性穿孔急性胰腺炎。這幾種病幾乎占全部外科急 腹癥的80以上。大致可歸之如下： 外科急腹癥的鑒別診斷（二）外科急腹癥的鑒別診斷（二） 感染和炎癥感染和炎癥 -腹腔空腔臟器和實質(zhì)臟器的急性感染和腹腔的炎癥是最常見的一類。感 染由細菌引起，急性闌尾炎最為常見，在一般綜合性醫(yī)院里約占外科急腹 癥的40以上。 -腹痛的特點是持續(xù)性腹痛、進行性加重，腹痛部位與患病臟器所在部位 相一致，病灶部位的自覺痛與壓痛最為明顯，并

21、比較局限、固定 -腹肌緊張及壓痛、反跳痛，并隨著炎癥發(fā)展而加重或好轉(zhuǎn)而減輕；腸鳴 音開始不規(guī)律，隨著炎癥擴散，腸蠕動受限、腸鳴音減弱或消失，并出現(xiàn) 腹脹。 -體溫升高，脈搏加快，白細胞計數(shù)增高，表現(xiàn)出不同程度的感染性中毒 癥狀。 外科急腹癥的鑒別診斷程序外科急腹癥的鑒別診斷程序 （8） 外科急腹癥的鑒別診斷程序外科急腹癥的鑒別診斷程序 （9） 外科急腹癥的鑒別診斷（三）外科急腹癥的鑒別診斷（三） 腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血 -由于大量積血刺激導(dǎo)致急性腹膜炎，但腹膜炎的表現(xiàn)較輕。無感染癥狀 ，而有急性失血癥狀。肝癌破裂較常見，其他如肝血管瘤破裂、自發(fā)性 脾破裂、脾動脈瘤破裂、轉(zhuǎn)移癌破裂等很少見。 -腹

22、痛最初為突然的劇痛，病情發(fā)展后，腹痛減輕，并轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛。 -自覺痛與壓痛，并出現(xiàn)輕度的腹肌緊張； -出現(xiàn)明顯的腹脹，腸麻痹、腸鳴音減弱或消失，并出現(xiàn)移動性濁音及傳 導(dǎo)性波動，腹腔穿刺抽出不凝固血，失血性休克進行性加重。 外科急腹癥的鑒別診斷程序外科急腹癥的鑒別診斷程序 （10） 外科急腹癥的鑒別診斷外科急腹癥的鑒別診斷（四）（四） 空腔臟器梗阻空腔臟器梗阻 -突然發(fā)病，腹痛劇烈、呈陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時疼痛難忍，間歇期疼痛 明顯減輕，腹痛部位與梗阻的部位相一致。 -腹部有固定性壓痛區(qū)，一般早期無腹肌緊張和反跳痛，可出現(xiàn)腹脹、 腸型，腸鳴音亢進，可出現(xiàn)氣過水音，伴有惡心嘔吐，停止排便排氣 。隨著

23、梗阻部位的不同，其癥狀也有所變化 -腸梗阻的早期，體溫、白細胞計數(shù)無明顯變化，無中毒癥狀，隨著梗 阻加重，陣發(fā)性腹痛的間歇期變短，腹脹加重，病灶區(qū)出現(xiàn)明顯的壓 痛，反跳痛，提示梗阻腸管可能發(fā)生絞窄壞死。 外科急腹癥的鑒別診斷程序外科急腹癥的鑒別診斷程序 （11） 外科急腹癥的鑒別診斷（五）外科急腹癥的鑒別診斷（五） 穿孔性腹痛穿孔性腹痛 -起病急，突然發(fā)生腹痛，初為劇烈疼痛，繼而轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛。 -腹肌緊張及壓痛、反跳痛，由于消化液對腹膜強烈的刺激，腹肌出 現(xiàn)特有的板狀強直，x線立位透視可見膈下游離氣體。 -伴有感染性中毒癥狀。 外科急腹癥的鑒別診斷程序外科急腹癥的鑒別診斷程序 （12） 外科

24、急腹癥的鑒別診斷（六）外科急腹癥的鑒別診斷（六） 臟器缺血臟器缺血 -血管閉塞：如栓子脫落造成腸系膜動脈的急性栓塞、門靜脈系統(tǒng)梗 阻繼發(fā)腸系膜靜脈血栓形成、急性缺血性結(jié)腸炎。 -內(nèi)臟急性扭轉(zhuǎn)造成缺血：小腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)較常見，但一般先出 現(xiàn)梗阻。急性膽囊扭轉(zhuǎn)及胃扭轉(zhuǎn)則以梗阻及張力急劇增加為主要的病 理變化，隨即有缺血性疼痛。此外脾扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、異位脾或副 脾扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸脂肪垂扭轉(zhuǎn)等很少見。 外科急腹癥的鑒別診斷程序外科急腹癥的鑒別診斷程序 （13） 外科急腹癥的鑒別診斷（七）外科急腹癥的鑒別診斷（七） 功能性腹痛功能性腹痛 -常由于寒冷、不良外界刺激或精神情緒異常、飲食不節(jié)而誘發(fā)腹痛， 多為

25、胃腸功能紊亂 -腹痛的特點呈一過性、無規(guī)律性疼痛，或稱痙攣性疼痛，時輕時重、 游移不定。 -無腹肌緊張及固定的壓痛點，不出現(xiàn)腸型或包塊，腹脹不明顯，腸鳴 音不規(guī)律。 -全身一般情況及體溫、脈搏、血象等均無明顯改變 外科急腹癥的鑒別診斷程序外科急腹癥的鑒別診斷程序 （14） 外科急腹癥的鑒別診斷（八）外科急腹癥的鑒別診斷（八） 特殊類型的急性腹痛特殊類型的急性腹痛 （一）（一） -老年、高齡期腹痛老年、高齡期腹痛 腹痛程度較輕，壓痛部位不確切，腹肌緊張與反跳痛不明顯。 高齡老人常腹外疾病引起急性腹痛，如急性大葉性肺炎，急性心肌梗塞。 -新生兒、嬰幼兒新生兒、嬰幼兒 局限能力差，炎癥容易擴散； 肌

26、衛(wèi)和壓痛不明顯； 先有啼哭性腹痛，后有發(fā)熱，或先有腹痛繼而頻繁嘔吐，提示腹內(nèi)臟器病變以炎 癥或梗阻性改變?yōu)橹鳎?熱在先，全身情況表現(xiàn)嚴重，腹部體征不明顯或僅有腹脹，多為腹外疾病所致。 外科急腹癥的鑒別診斷程序外科急腹癥的鑒別診斷程序 （15） 外科急腹癥的鑒別診斷（九）外科急腹癥的鑒別診斷（九） 特殊類型的急性腹痛特殊類型的急性腹痛（二）（二） -妊娠中、后期腹痛 妊娠期子宮逐月增大，腹腔內(nèi)容積增加，腹壁張力失常，腹腔內(nèi) 器官被動 性移位以及消化功能紊亂； 增大的子宮造成腹壁緊張度增強，腹肌緊張及壓痛、反跳痛表現(xiàn)的程度和范 圍不確切； -不重視全面細致的常規(guī)檢查。不重視全面細致的常規(guī)檢查。 -只重視腹部檢查而忽視全面檢查。只重視腹部檢查而忽視全面檢查。