定植還是感染

1、定植還是感染 醫(yī)院感染治療中醫(yī)院感染治療中 的一個難以決策的一個難以決策 的問題：的問題： 醫(yī)院感染醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染， 包括在住院期間發(fā)生的感染和在住院內(nèi)獲得出院包括在住院期間發(fā)生的感染和在住院內(nèi)獲得出院 后發(fā)生的感染。后發(fā)生的感染。 重癥加強治療病房（ICU）是醫(yī)院感染的高發(fā)是醫(yī)院感染的高發(fā) 科室，其中以科室，其中以肺部肺部感染最為常見，導(dǎo)致患者死亡感染最為常見，導(dǎo)致患者死亡 率增加及治療成本上升。率增加及治療成本上升。 稍不留神，就發(fā)生在你身邊稍不留神，就發(fā)生在你身邊 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展 有創(chuàng)檢查

2、有創(chuàng)檢查 治療手段的不斷推廣治療手段的不斷推廣 廣譜抗生素廣譜抗生素 糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、 免疫抑制劑免疫抑制劑 廣 泛 應(yīng) 用 導(dǎo) 致 大多數(shù)情況下，這類條件致病菌大多數(shù)情況下，這類條件致病菌 在合適的部位定植而不引起感染，當(dāng)在合適的部位定植而不引起感染，當(dāng) 機體因各種因素造成的抵抗力下降，機體因各種因素造成的抵抗力下降， 菌群失調(diào)或天然屏障結(jié)構(gòu)破壞時可引菌群失調(diào)或天然屏障結(jié)構(gòu)破壞時可引 起感染發(fā)生。起感染發(fā)生。 由于定植菌的致病由于定植菌的致病 性是相對的，臨床上無性是相對的，臨床上無 法通過患者的臨床表現(xiàn)法通過患者的臨床表現(xiàn) 經(jīng)驗診斷至屬或種，實經(jīng)驗診斷至屬或種，實 驗室亦無法單純依

3、賴培驗室亦無法單純依賴培 養(yǎng)鑒定技術(shù)確定其是感養(yǎng)鑒定技術(shù)確定其是感 染病原菌還是定植菌。染病原菌還是定植菌。 因此判斷肺部感染的病因此判斷肺部感染的病 原是定植還是感染成為原是定植還是感染成為 目前醫(yī)院感染治療中的目前醫(yī)院感染治療中的 難點問題之一。難點問題之一。 稍不留神，就發(fā)生在你身邊稍不留神，就發(fā)生在你身邊 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 一病原體定植及感染現(xiàn)狀一病原體定植及感染現(xiàn)狀 二二. .鑒別定植還是感染的難點鑒別定植還是感染的難點 三三. .鑒別定植還是感染的對策鑒別定植還是感染的對策 鑒別定植還是感染的手段鑒別定植還是感染的手段 鑒別真菌是定植還是感染的手段鑒別真菌是定植還是感染的手段 一病

4、原體定植及感染現(xiàn)狀一病原體定植及感染現(xiàn)狀 常見的包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌常見的包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （）、耐萬古霉素腸球菌（）、耐萬古霉素腸球菌（) )、產(chǎn)超、產(chǎn)超 廣譜廣譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBLsESBLs）細(xì)菌等。由于這些菌株）細(xì)菌等。由于這些菌株 廣泛存在于自然環(huán)境和正常人皮膚，對外界的抵抗廣泛存在于自然環(huán)境和正常人皮膚，對外界的抵抗 力較強，存活時間長。因此，必須引起臨床醫(yī)務(wù)工力較強，存活時間長。因此，必須引起臨床醫(yī)務(wù)工 作者的高度重視作者的高度重視。 易發(fā)生易發(fā)生MRSAMRSA定植的患者定植的患者 有以下特點：有以下特點： 近期住院史近期住院史 有侵襲性操作者有

5、侵襲性操作者 長期住院者長期住院者 在在MRSAMRSA爆發(fā)時住院者爆發(fā)時住院者 美國一項關(guān)于肺囊蟲病的流行病學(xué)調(diào)查顯示在免疫正美國一項關(guān)于肺囊蟲病的流行病學(xué)調(diào)查顯示在免疫正 常的人群中肺囊蟲病的定植率可達到常的人群中肺囊蟲病的定植率可達到20%20%，而在免疫受損，而在免疫受損 的宿主中則可能超過的宿主中則可能超過60%60%。我國的現(xiàn)狀同樣不容樂觀，據(jù)。我國的現(xiàn)狀同樣不容樂觀，據(jù) 調(diào)查了調(diào)查了ICUICU患者患者MDRMDR的定植狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)定植率為的定植狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)定植率為46.34%46.34%， 并檢測到產(chǎn)并檢測到產(chǎn)ESBLsESBLs腸桿菌科細(xì)菌和腸桿菌科細(xì)菌和MRSA.MRS

6、A. 通常來說，病原體定植通常來說，病原體定植 時發(fā)生院感的先兆。定植后時發(fā)生院感的先兆。定植后 發(fā)生感染的高危人群包括：發(fā)生感染的高危人群包括： 近期有抗生素使用史近期有抗生素使用史; ;接受接受 了氣管內(nèi)插管、氣管切開、了氣管內(nèi)插管、氣管切開、 各種管道引流及呼吸儀器治各種管道引流及呼吸儀器治 療等操作；應(yīng)用中心靜脈插療等操作；應(yīng)用中心靜脈插 管者；免疫功能低下者。管者；免疫功能低下者。一一 方面，這類操作使呼吸道局方面，這類操作使呼吸道局 部的抵抗力下降，病原體易部的抵抗力下降，病原體易 進入下呼吸道；另一方面，進入下呼吸道；另一方面， 病原體可以以生物膜形式粘病原體可以以生物膜形式粘

7、附于生物器材上并長期存在，附于生物器材上并長期存在， 難以清除而導(dǎo)致反復(fù)感染。難以清除而導(dǎo)致反復(fù)感染。 氣管切開、插氣管切開、插 管管 據(jù)國外資料報道，據(jù)國外資料報道，MRSAMRSA定植者發(fā)展為定植者發(fā)展為 感染的風(fēng)險為感染的風(fēng)險為11%11%38%38%，VREVRE為為25%25%，產(chǎn)，產(chǎn) ESBLsESBLs革蘭陰性桿菌為革蘭陰性桿菌為25%25%。另有學(xué)者認(rèn)為，。另有學(xué)者認(rèn)為， 幾乎所有幾乎所有ICUICU獲得性獲得性MRSAMRSA感染，平均感染，平均7 7天前天前 均存在帶菌狀態(tài)。均存在帶菌狀態(tài)。 細(xì)菌細(xì)菌 感染傳播過程感染傳播過程 胃腔胃腔口咽口咽呼吸道呼吸道 胃腔內(nèi)細(xì)菌的逆向

8、定植可能是口咽胃腔內(nèi)細(xì)菌的逆向定植可能是口咽 部致病菌定植的重要途徑之一，從而部致病菌定植的重要途徑之一，從而 形成由胃腔形成由胃腔- -口咽口咽- -呼吸道的定植次序呼吸道的定植次序 并導(dǎo)致肺部感染夫人發(fā)生。并導(dǎo)致肺部感染夫人發(fā)生。 二二. .鑒別定植還是感染的難點鑒別定植還是感染的難點 判斷來自下呼吸道判斷來自下呼吸道 的某種病原體的臨床意義是一件非的某種病原體的臨床意義是一件非 常困難的事情，需要考慮病原體分離的部位、分離方法、常困難的事情，需要考慮病原體分離的部位、分離方法、 染色的結(jié)果、同部位分離出的其它病原體，更重要的是考染色的結(jié)果、同部位分離出的其它病原體，更重要的是考 慮臨床癥

9、狀和感染類型來綜合判斷。任何獲得下呼吸道標(biāo)慮臨床癥狀和感染類型來綜合判斷。任何獲得下呼吸道標(biāo) 本的努力都不能避免受到來自上呼吸道定植菌的污染。本的努力都不能避免受到來自上呼吸道定植菌的污染。 與細(xì)菌相比，真菌的診斷更加困難。如念珠菌的定植與細(xì)菌相比，真菌的診斷更加困難。如念珠菌的定植 常見，侵襲性感染相對少見，國內(nèi)一直將連續(xù)常見，侵襲性感染相對少見，國內(nèi)一直將連續(xù)3 3次痰念珠菌次痰念珠菌 培養(yǎng)陽性作為支氣管培養(yǎng)陽性作為支氣管- -肺念珠菌病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍然肺念珠菌病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍然 無法區(qū)分定植和侵襲性感染。無法區(qū)分定植和侵襲性感染。 判斷定植還是感染對治療方案的制定和患者的預(yù)后

10、起至判斷定植還是感染對治療方案的制定和患者的預(yù)后起至 關(guān)重要的作用。關(guān)重要的作用。 三三. .鑒別定植還是感染的對策鑒別定植還是感染的對策 痰作為最方便和無創(chuàng)性病原學(xué)診斷標(biāo)本，對痰作為最方便和無創(chuàng)性病原學(xué)診斷標(biāo)本，對 于確定病原體仍不容忽視。爭取獲得高質(zhì)量的呼于確定病原體仍不容忽視。爭取獲得高質(zhì)量的呼 吸道標(biāo)本、涂片結(jié)合培養(yǎng)以及定量培養(yǎng)等方法均吸道標(biāo)本、涂片結(jié)合培養(yǎng)以及定量培養(yǎng)等方法均 能優(yōu)化醫(yī)院獲得性肺炎（能優(yōu)化醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）的病原學(xué)診斷。國）的病原學(xué)診斷。國 外學(xué)者曾報道，經(jīng)氣道吸痰（外學(xué)者曾報道，經(jīng)氣道吸痰（EAEA）革蘭染色獲得）革蘭染色獲得 致病菌診斷的敏感性為致病菌

11、診斷的敏感性為91%91%，特異性為，特異性為64%64%，如果，如果 EAEA革蘭染色陰性，則革蘭染色陰性，則HAPHAP的可能性不大不需要經(jīng)驗的可能性不大不需要經(jīng)驗 性使用抗生素。白細(xì)胞侵潤吞噬病菌是感染過程性使用抗生素。白細(xì)胞侵潤吞噬病菌是感染過程 中必然會發(fā)生的免疫病理現(xiàn)象。因此，標(biāo)本直接中必然會發(fā)生的免疫病理現(xiàn)象。因此，標(biāo)本直接 涂片鏡檢觀察這種免疫病理現(xiàn)象可以作為判斷細(xì)涂片鏡檢觀察這種免疫病理現(xiàn)象可以作為判斷細(xì) 菌為感染病菌的直接的證據(jù)。菌為感染病菌的直接的證據(jù)。 （）鑒別定植還是感染的手段（）鑒別定植還是感染的手段 非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)已經(jīng)被越來越多的臨床非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)已經(jīng)被越

12、來越多的臨床 醫(yī)師所認(rèn)可，其主要方法：醫(yī)師所認(rèn)可，其主要方法：定量測定定量測定C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 （CRPCRP）能幫助分析細(xì)菌培養(yǎng)陽性的結(jié)果是否為真）能幫助分析細(xì)菌培養(yǎng)陽性的結(jié)果是否為真 正的病原菌。當(dāng)臨床疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，正的病原菌。當(dāng)臨床疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽性， 同時測得同時測得CRPCRP升高，則可幫助診斷所培養(yǎng)出的細(xì)菌升高，則可幫助診斷所培養(yǎng)出的細(xì)菌 為致病菌。當(dāng)臨床疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，同為致病菌。當(dāng)臨床疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，同 時測得時測得CRPCRP升高，則可幫助診斷所培養(yǎng)出的細(xì)菌為升高，則可幫助診斷所培養(yǎng)出的細(xì)菌為 致病菌。若致病菌。若CRPCRP不升高，應(yīng)考慮為定植或污染。不升高，應(yīng)考慮為定植或污染。 （）鑒別真菌是定植還是感染（）鑒別真菌是定植還是感染 的手段的手段 用傳統(tǒng)方法檢測真菌