咯血的發(fā)病機(jī)制與診治

1、咯血的發(fā)病機(jī)制與診治進(jìn)展 o 咯血是指氣管、支氣管及肺組織出血，經(jīng) 口咯出?？┭且环N臨床較常見的臨床癥狀， 由于其血液可來自氣管、支氣管、肺疾病、 心血管疾病、某些惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移、全身性 疾病、血液病等引起，故病因較多，也易被 忽略。 o 咯血量多少依病因和病變性質(zhì)不同而異， 少則 痰中帶血， 多則大量咯血。 少量咯血指每次咯血 小于 100 ml； 中等量咯血指每次咯血 100300 ml； 大咯血指在 24 h 內(nèi)咯血量超過 600 ml 或 一次咯血量在 300 ml 以上， 或持續(xù)咯血需輸液 以維持血容量， 以及因咯血而引起氣道阻塞導(dǎo)致 窒息者。 大咯血作為肺科常見急危癥之一， 臨床

2、 死亡率高達(dá)50%100%， 臨床醫(yī)生了解并掌握 咯血的診斷及治療， 具有十分重要的意義。 一、病因及發(fā)病機(jī)理 o引起咯血的疾病繁多， 目前已知有 100 多 種， 按解剖部位可劃分 3大類。 （一）、氣道及肺泡、 毛細(xì)血管病 o 細(xì)菌 （包括內(nèi)、 外毒素及其代謝產(chǎn)物）、 支原體、 寄生蟲、多種粉塵、 異物、 結(jié)石、 蟲卵等， 均可造成氣道黏膜、 肺泡毛細(xì)血 管的充血、 水腫、 滲出、 壞死、 氣道阻 塞， 以致肺不張，成為咯血的病理基礎(chǔ)。 支氣管動脈或肺動脈血管破裂出血 o 許多種病變直接侵犯、 腐蝕血管使血管 破裂為主。 最常見的是肺化膿癥、 肺囊腫 繼發(fā)感染、 空洞型肺結(jié)核、 囊性支氣管

3、擴(kuò) 張等。 穿行其中的支氣管及肺動脈受蝕出 血。 部分病變區(qū)域由于肺動脈受侵蝕， 動 脈壁彈性結(jié)構(gòu)破壞而形成假性動脈瘤，動脈 瘤的破潰是致死性大咯血的重要發(fā)病機(jī)理， 如肺結(jié)核空洞內(nèi)動脈瘤破裂出血即屬此類型。 肺血管本身病變或先天性病變 o（1） 支氣管動脈-肺動脈分流， 肺動脈承受來自 體循環(huán)的壓力， 久而久之可以形成動脈瘤， 破潰 而出血。（2） 原因不明的肺血管增生、 擴(kuò)張， 血管壁變薄破裂而出血。（3） 先天性動、 靜脈 瘺， 先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。（4） 肺血栓-栓塞 病、 結(jié)節(jié)性多動脈炎、 白塞病等肺血管病變， 其 病變基礎(chǔ)為栓塞性動脈炎形成動脈瘤樣擴(kuò)張， 動 脈瘤破裂可造成致死性大

4、咯血。 （二）、肺外器官病變所致咯血 o1、心源性咯血 瓣膜病尤其是二尖瓣狹窄， 左房 回左心室血流受阻造成左房壓力增高， 心臟前負(fù) 荷增加， 此時肺毛細(xì)血管及肺動脈和肺靜脈壓力 增加， 肺血管擴(kuò)張， 肺處于充血、 淤血狀態(tài)， 常自發(fā)或在炎癥誘發(fā)下出血。 各種原因?qū)е碌淖?室功能不全， 心源性肺水腫， 肺動脈壓過高， 小 靜脈及毛細(xì)血管破裂均可造成咯血。 o2 、子宮內(nèi)膜異位癥 屬先天性胚胎組織的異位分 布， 病變可在肺部。 （三）、 全身性疾病與其他 o 如血液病、 自身免疫性疾病 （如白塞病、 多動脈炎、 肺出血-腎炎綜合癥以及肉芽腫 疾病等）、 傳染病 （如流行性出血熱、 鉤 端螺旋體病

5、）、 遺傳性毛性血管擴(kuò)張癥、 彌漫性血管內(nèi)凝血 （DIC）、 特發(fā)性含鐵 血黃素沉著癥以及各種原因不明的隱匿性咯 血等。 二、診斷方面應(yīng)注意的問題 o1、辨別是否為咯血 o 對于咯血者來說，有時副鼻竇、咽部、 喉頭等上呼吸道出血，也有時為消化道出血， 從口中咯出，可含有泡沫或混有痰液。所以， 應(yīng)判斷是否是從下呼吸道咯出的分泌物。 2、注意咯血的方式及血痰性質(zhì) o 一般來說，上呼吸道病變產(chǎn)生的分泌物會 不知不覺滴流到喉部，在不伴有咳嗽的情況 下，咯出的分泌物含有血液；而支氣管病變 引起的咯血混有痰液，并伴有咳嗽等癥狀出 現(xiàn)。如痰液中有膿液，提示存在呼吸道感染； 如咯粉紅色泡沫樣痰，提示有慢性心功

6、能不 全、風(fēng)濕性心臟病或急性肺水腫，應(yīng)根據(jù)臨 床表現(xiàn)或輔助檢查確診。 3、注意詢問病史 o 必須扼要迅速地詢問病史。問診時，應(yīng)詢 問是否為首次咯血以及既往是否經(jīng)?？┭?， 應(yīng)詢問咯血的次數(shù)、數(shù)量以及其他伴隨癥狀 和可以引起咯血的相關(guān)疾病，如：有無咳嗽， 有無肺結(jié)核、慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張及 支氣管壁破壞等疾病，這些疾病常伴有一過 性血痰，應(yīng)采取開放式問診的方式，注意詢 問技巧和藝術(shù)。 4、進(jìn)行必要的輔助檢查 o 胸部X線攝片、CT檢查、痰液的細(xì)菌學(xué)和 細(xì)胞學(xué)檢查，最好進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查； 應(yīng)注意血尿常規(guī)、凝血酶、血?dú)夥治?、超?心動圖、腎功能和病理學(xué)檢查，以與其他疾 病相鑒別。 三、咯血的治

7、療 （一）咯血患者的一般處理 o1 、咯血患者要臥床休息，盡量減少搬動，鼓 勵患者將血咯出，咯血患者取出血側(cè)向下臥位， 不明咯血來源者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防 血液進(jìn)入健側(cè)。 o2 、大咯血患者應(yīng)暫禁食，待咯血停止后進(jìn)溫 涼流質(zhì)飲食。保持大便通暢，必要時可口服緩 瀉劑。 o3 、安慰患者，解除患者緊張情緒和恐懼心理。 鼓勵患者盡量將血咳出，始終保持呼吸道通暢 至關(guān)重要，劇烈咳嗽者給予適量鎮(zhèn)咳劑，但禁 用嗎啡類鎮(zhèn)咳劑，以免引起窒息。十分恐懼者 可選用地西泮、巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。 （二）作用于血管的藥物 o1、腦垂體后葉素廣泛應(yīng)用用于各類咯血患者，也 是目前咯血最有效的藥物，常用于中等以上的咯血。

8、它能直接興奮血管平滑肌，使含平滑肌的小動脈及 小靜脈收縮，減少肺內(nèi)血流量，降低肺靜脈壓力， 有利于血管破裂處血小板凝聚形成血栓而止血。其 不良反應(yīng)有腹痛、便意感、胸悶、心悸、面色蒼白。 近年來有人研究在腦垂體后葉素靜滴液中加入皮質(zhì) 激素可減少不良反應(yīng)及幫助止血?？筛纳迫毖獏^(qū)心 肌的側(cè)支循環(huán)，提供足夠的丙酮酸產(chǎn)生三磷腺苷。 亦有人認(rèn)為激素可減輕炎癥，使毛細(xì)血管通透性降 低，血中含多量組織胺和肝素的肥大細(xì)胞失去顆粒 或退化，使血中肝素水平降低。凝血時間縮短而止 血。 o 可用 10 單位加入 25%GS 2040 ml 中緩慢靜注 （1020 min）， 6 h 后可重 復(fù)靜脈注射， 或繼以 10

9、20 單位加入 5%GS 500 ml 中靜滴， 每天總量以不超 過 40 單位為宜。 不良反應(yīng)： 可出現(xiàn)面色 蒼白、出汗、 心悸、 胸悶、 腹痛、 過敏 性休克， 一旦出現(xiàn)反應(yīng)， 立即停藥。 高血 壓、 冠心病、 心力衰竭、 動脈硬化、 肺 心病、 孕婦等原則上禁用。 2、擴(kuò)血管藥物： o 對合并高血壓、 冠心病、 妊娠等用藥受限。近 年來應(yīng)用多種擴(kuò)血管藥 ,如酚妥拉明、 654-2、 宮縮素、 普魯卡因、硝苯地平等,從理論上講可以 降低肺動脈壓 ,擴(kuò)張血管 ,肺血分流到四肢及內(nèi)臟 , 達(dá)到 “內(nèi)放血” 的目的 ,止血療效確切 ,兩者聯(lián)合 使用既可降低肺循環(huán)壓力 ,減少肺血含量 ,收縮肺 小

10、動脈 ,有利止血 ,又能預(yù)防血壓下降 ,達(dá)到相輔相 承的作用。從我們觀察的結(jié)果看 ,聯(lián)合應(yīng)用能明顯 減少垂體后葉素用量 ,同樣達(dá)到止血目的 ,且可減 少垂體后葉素副作用。 o（1）酚妥拉明 510 mg 加入 25%GS 40 ml 靜注， 或 1020mg 加入 5%GS 500 ml 靜滴 1 次 d。 o（2）普魯卡因 50 mg 加入 5%GS 40 ml 靜注 12 次 d， 或0.30.5 g 加入 5%GS 500 ml 靜滴 12 次 d。 o（3）硝酸甘油 510 mg 加入 5%GS 葡 萄糖 500 ml 靜滴 1次 d。 尤適用于于 垂體后葉素合用。 3、 支氣管鏡在咯

11、血中的應(yīng)用 o 支氣管鏡檢可以明確出血部位， 可將血塊吸出并行鏡下注藥止 血。 主要適應(yīng)于中心氣道病變出血的治療。 禁忌癥： 多器官衰 竭、 心梗、 不穩(wěn)定心絞痛、 嚴(yán)重心律失常、 主動脈瘤、 哮喘發(fā) 作期、 出凝血功能障礙者等。 o（1） 冷鹽水灌溉 4冷鹽水 500 ml 加入腎上腺素 4 mg 分次 注入出血肺段， 停留 1 min 后吸出， 并行面罩給氧或高頻通氣， 多數(shù)出血可停止。 o（2） 氣囊導(dǎo)管止血 經(jīng)纖支鏡將氣囊導(dǎo)管送入相應(yīng)出血支氣管， 使氣囊充氣或充水， 堵塞出血支氣管并壓迫止血， 且防出血淹溺 健肺， 24 h 放松氣囊， 觀察數(shù)小時無出血即可拔管。 此法常用 于不能手術(shù)

12、的咯血或經(jīng)纖支鏡檢查后的大咯血。 o（3） 局部給藥 通過纖支鏡對出血灶噴撒 0.1%腎上腺素或去甲 腎上腺素 0.30.5 ml 或麻黃素 30 mg 或凝血酶、 止血酶等， 均可止血。 4、支氣管動脈栓塞術(shù) o 支氣管動脈栓塞術(shù)始于 20 世紀(jì) 70 年代初， 是近年來發(fā)展迅速的介入性放射學(xué)技術(shù)。 經(jīng)股動 脈插管， 將漂浮導(dǎo)管插入到病變區(qū)域支氣管動脈 分支的血管腔內(nèi)， 注入明膠海綿或無水乙醇等栓 塞物。 將有病變的支氣管動脈主干 23 mm 以 下支氣管動脈及分支完全栓塞。 用于治療肺結(jié)核 大咯血， 文獻(xiàn)報告有效率在 68%93.5%之間， 對支氣管動脈破裂的大咯血成功率80%90%， 支

13、氣管動脈栓塞術(shù)的開展， 明顯提高了大咯血的 治愈率， 降低了死亡率， 為手術(shù)爭取了時間。 5、手術(shù)治療 o 出血部位確切， 單側(cè)肺出血無手術(shù)禁忌 癥， 大咯血特別是有窒息可能而內(nèi)科保守 治療又無效者， 均為手術(shù)適應(yīng)癥。 一般來 說， 一側(cè)的支氣管擴(kuò)張、 明確的空洞型肺 結(jié)核、 肺膿腫、 肺曲菌球等局限性病變應(yīng) 當(dāng)積極手術(shù)； 相反彌漫性病變則慎重。 6、咯血窒息治療 o窒息是咯血造成死亡的原因之一， 多發(fā)于 肺部病變廣泛，肺功能較差、 體弱、 高度 緊張， 咳嗽反射弱的病人， 病人窒息的先病人窒息的先 兆為咯血突然中斷，兆為咯血突然中斷， 面色蒼白，面色蒼白， 明顯缺氧，明顯缺氧， 發(fā)紺、發(fā)紺、

14、 煩躁，隨后神志不清等。煩躁，隨后神志不清等。 遇此情況， 應(yīng)立即采取緊急搶救措施。 o（1） 保持呼吸道通暢。 立即抬高床腳至 45 度， 取頭低、腳高側(cè)臥位。 首先用開 口器張開病人緊閉的牙關(guān)， 用舌鉗將舌拉 出， 清除口咽部積血， 同時將病人頭部后 仰， 用吸引器吸出口腔和咽喉部凝血塊， 同時拍擊病人的胸背部， 促使血液咳出， 必要時， 提起病人雙足， 使病人呈足在上、 頭在下的倒置位， 盡可能使氣道內(nèi)積血倒 出來， 或用吸引器將血塊吸出； 窒息解除 后及時高流量給氧。 o（2） 迅速建立靜脈通道。 給予有效止血 藥物治療和呼吸興奮劑。 增加呼吸力量， 有助于排出呼吸道內(nèi)積血。 o（3） 必要時， 立即行纖維支氣管鏡， 吸 出呼吸道內(nèi)積血或血塊。 如病人自主呼吸 減弱或消失