醫(yī)學(xué)交流課件：2016新共識(shí)解讀幽門螺桿菌感染的處理

1、Management of Helicobacter pylori infection- the Maastricht V/ Florence Consensus Report 20162016新共新共識(shí)識(shí)解解讀幽讀幽門螺桿菌感染的處門螺桿菌感染的處理理 Gut. 2016 Oct 5 Epub ahead of print 內(nèi)容 1 2 PPIPPI在在HpHp根除中具有重要作用根除中具有重要作用3 HpHp感染與耐藥現(xiàn)狀及對(duì)策感染與耐藥現(xiàn)狀及對(duì)策 規(guī)范診治仍然是高根除率的關(guān)鍵規(guī)范診治仍然是高根除率的關(guān)鍵 Maastricht 1 Consensus Report 1997 Maastric

2、ht 2 Consensus Report 2000 Maastricht 3 Consensus Report 2005 Maastricht 4 Consensus Report 2012 Maastricht 5 Consensus Report 2016 29次次 幽門螺桿菌感染處理的馬斯特里赫共識(shí)幽門螺桿菌感染處理的馬斯特里赫共識(shí) l這期間發(fā)表了幽門螺桿菌胃炎京東全球共 識(shí)，其主要觀點(diǎn)需要重新審視； Maastricht-5共識(shí)會(huì)議召開的背景共識(shí)會(huì)議召開的背景 l過去4年中幽門螺桿菌感染處理最大挑戰(zhàn)是耐藥 率顯著增加，需要對(duì)推薦的根除方案作調(diào)整； l更多研究顯示了胃癌一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的

3、可行性。 中國中國 第五次共識(shí)第五次共識(shí) 【陳述陳述】征詢表決說明征詢表決說明 每一陳述選擇一種表決意見，選擇每一陳述選擇一種表決意見，選擇A和和B不需要不需要 說明理由，選擇說明理由，選擇C、D、E和和F時(shí)需要說明理由，以時(shí)需要說明理由，以 供修改參考。供修改參考。 A完全同意完全同意 B同意同意, 有小保留意見有小保留意見 C同意，有大同意，有大 保留意見保留意見 D完全反對(duì)完全反對(duì) E反對(duì)，有小保留意見反對(duì)，有小保留意見 F反對(duì)，有反對(duì)，有 大保留意見大保留意見 l適適應(yīng)證應(yīng)證/相關(guān)相關(guān)性性 指征指征 l 診診斷斷 診斷診斷 l 治治療療 治療治療 l 預(yù)防和公共衛(wèi)生預(yù)防和公共衛(wèi)生（與胃

4、癌）（與胃癌） HP與胃癌與胃癌 l 幽門螺桿菌和胃微生物群幽門螺桿菌和胃微生物群 共共識(shí)內(nèi)容識(shí)內(nèi)容 Maastricht-5 中國第五次共識(shí)（杭州）中國第五次共識(shí)（杭州） 【陳述1】不管有無癥狀和并發(fā)癥，幽門螺桿菌胃 炎是一種傳染病。 證據(jù)水平: 高；推薦級(jí)別:強(qiáng) 對(duì)對(duì)Hp胃炎京都全球共識(shí)胃炎京都全球共識(shí)的審視的審視 國際新共識(shí)：國際新共識(shí)：Maastricht IVMaastricht IV 證據(jù)水平:低；推薦級(jí)別:弱 【陳述1】全球多數(shù)地區(qū)幽門螺桿菌對(duì)抗生素的耐藥率 在增加中。 【陳述2】當(dāng)?shù)貐^(qū)克拉霉素耐藥率15%時(shí)，如不進(jìn)行 藥敏試驗(yàn)，應(yīng)放棄PPI-克拉霉素三聯(lián)療法。 證據(jù)水平:中等；

5、推薦級(jí)別:強(qiáng) 耐藥率增加，應(yīng)該放棄三聯(lián)療法耐藥率增加，應(yīng)該放棄三聯(lián)療法 【陳述3】 1. 如果已知人群中幽門螺桿菌耐藥率、敏感菌株和耐 藥菌株根除率，任何方案的根除率就能夠預(yù)測。 2. 盡管人群中抗生素耐藥率低，但個(gè)體患者既往應(yīng)用 過任何一種提議的關(guān)鍵抗生素將有可能造成抗生素耐藥。 3. 基于藥敏試驗(yàn)的結(jié)果可同時(shí)提供人群和個(gè)體結(jié)果。 證據(jù)水平:低；推薦級(jí)別:強(qiáng) 幽門螺桿菌耐藥率增加的對(duì)策幽門螺桿菌耐藥率增加的對(duì)策 【陳述4】在克拉霉素高耐藥率（15%）地區(qū), 推薦鉍劑四 聯(lián)療法或非鉍劑四聯(lián)伴同療法。在克拉霉素和甲硝唑高雙 重耐藥率地區(qū)，推薦鉍劑四聯(lián)方案作為一線療法。 證據(jù)水平:低；推薦級(jí)別:強(qiáng)

6、 克拉霉素耐藥率克拉霉素耐藥率15% 甲硝唑耐藥率低 克拉霉素和甲硝唑 雙重耐藥率低(15%) PPI+阿莫西林+ 甲硝唑三聯(lián)療法 鉍劑四聯(lián)療法或 非鉍劑伴同療法 含鉍劑四聯(lián)療法 克拉霉素高耐藥率地區(qū)的一線方案克拉霉素高耐藥率地區(qū)的一線方案 經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法非鉍劑四聯(lián)療法 PPI-克拉霉素 三聯(lián)療法 推薦的根除幽門螺桿菌二線方案推薦的根除幽門螺桿菌二線方案 lPPI l鉍劑 l阿莫西林 l左氧氟沙星 lPPI l鉍劑 l阿莫西林 l左氧氟沙星 lPPI l鉍劑 l四環(huán)素 l甲硝唑 一線方案一線方案一線方案一線方案一線方案一線方案 lPPI l鉍劑 l阿莫西林 l左氧氟沙星 lPPI l鉍劑 l

7、阿莫西林 l左氧氟沙星 lPPI l鉍劑 l抗生素1 l抗生素2 lPPI l鉍劑 l阿莫西林 l左氧氟沙星 lPPI l鉍劑 l阿莫西林 l左氧氟沙星 lPPI l鉍劑 l四環(huán)素 l甲硝唑 二線方案二線方案 二線方案二線方案二線方案二線方案 失敗失敗 失敗失敗 失敗失敗 如果作為二線，或作為三線 如果或作為二線，作為三線 如果或作為 二線，作為三線 三線方案三線方案 失敗失敗 三線方案三線方案失敗失敗 推薦的根除幽門螺桿菌三線方案推薦的根除幽門螺桿菌三線方案 【陳述15】 二線治療失敗后，推薦行藥敏試驗(yàn)（培養(yǎng)行 敏感試驗(yàn)或分子學(xué)確定耐藥基因型）指導(dǎo)治療。 證據(jù)水平:很低；推薦級(jí)別:弱 Sug

8、ano K. Gut. 2015;64:1353-67 Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-664 Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5 Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print 推薦的根除幽門螺桿菌三線方案推薦的根除幽門螺桿菌三線方案 l 阿莫西林 l 克拉霉素 l 甲硝唑 l 四環(huán)素 l 呋喃唑酮 l 左氧氟沙星 l 利福布丁 l 鉍劑 抗菌藥物耐藥特性分類抗菌藥物耐藥特性分類 l阿莫西林 l四環(huán)素 l呋喃唑酮 l鉍劑 l耐藥率低或不耐藥耐藥率低

9、或不耐藥 l不易耐藥不易耐藥 l可重復(fù)應(yīng)用可重復(fù)應(yīng)用 目前耐藥菌株目前耐藥菌株 可忽略不計(jì)可忽略不計(jì) l克拉霉素 l左氧氟沙星 l利福布丁 l甲硝唑 l耐藥率高耐藥率高 l治療失敗后易耐藥治療失敗后易耐藥 l不可重復(fù)應(yīng)用不可重復(fù)應(yīng)用 耐藥菌株感染耐藥菌株感染 顯著影響根除率顯著影響根除率 Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print l 克拉霉素克拉霉素 l 左氧氟沙星左氧氟沙星 l 利福布丁利福布丁 Graham DY. Expert Rev A

10、nti Infect Ther. 2016;14:577-85 全或無全或無 (all-or-none) l不耐藥具有完全作用不耐藥具有完全作用 l耐藥則完全失去作用耐藥則完全失去作用 l 甲硝唑甲硝唑 常規(guī)劑量作用呈全或無常規(guī)劑量作用呈全或無 增加劑量增加劑量(1.5-1.6g/d)可克服耐藥可克服耐藥 抗菌藥物的作用特點(diǎn)抗菌藥物的作用特點(diǎn) 94% 19% CLA-敏感敏感 根除率根除率 (ITT%) 75% CLA- 耐藥耐藥 Yang et. al., CGH 2015 克拉霉素（CLA）-耐藥性影響根除率 H. pylori Cx/敏感性測試一般很少進(jìn)行 CLA-三聯(lián)療法三聯(lián)療法 克拉

11、霉素耐藥與Hp根除療效顯著相關(guān) Zhou L, et al. Am J Gastroenterol 2014; 109(4):535-41. 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療 (n=128)序貫治療 (n=132) 根除率 (%)P根除率P 阿莫西林耐藥 是42.90.08850.00.141 否74.477.8 克拉霉素耐藥 是49.10.00152.015% 地區(qū)，如不進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，應(yīng)放棄地區(qū)，如不進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，應(yīng)放棄PPI+阿莫阿莫 西林西林+克拉霉素三聯(lián)療法和克拉霉素三聯(lián)療法和PPI+阿莫西林阿莫西林+左氧氟沙星三聯(lián)左氧氟沙星三聯(lián) 方案。方案。 A A 【陳述1】 【陳述2】 中國新共識(shí)治療篇中國新共識(shí)治

12、療篇 HP對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的 耐藥率（包括多重耐藥率）在增加中；耐耐藥率（包括多重耐藥率）在增加中；耐 藥率有一定的地區(qū)差異。藥率有一定的地區(qū)差異。 A 【陳述4】克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥降低序貫療法、克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥降低序貫療法、 混合療法和伴同療法非鉍劑四聯(lián)方案（混合療法和伴同療法非鉍劑四聯(lián)方案（PPI+阿莫西林阿莫西林+ 克拉霉素克拉霉素+甲硝唑）的根除率。甲硝唑）的根除率。 A 【陳述5】如克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率如克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率15%, 應(yīng)放應(yīng)放 棄棄非非鉍劑四聯(lián)方案作為經(jīng)驗(yàn)治療鉍劑四聯(lián)方案作為經(jīng)驗(yàn)治療。 A 【陳述

13、6】與三聯(lián)方案相比，合用鉍劑的四聯(lián)方案可提高與三聯(lián)方案相比，合用鉍劑的四聯(lián)方案可提高 HP耐藥菌株根除率，是目前提高耐藥菌株根除率，是目前提高HP根除率主要策略。根除率主要策略。A 中國新共識(shí)治療篇中國新共識(shí)治療篇 【陳述7】目前推薦鉍劑四聯(lián)（目前推薦鉍劑四聯(lián)（PPI+鉍劑鉍劑+2種抗生素）作種抗生素）作 為經(jīng)驗(yàn)治療根除為經(jīng)驗(yàn)治療根除HP（一線、二線和三線一線、二線和三線）主要方案（推）主要方案（推 薦薦7種方案）。種方案）。 C 【陳述8】設(shè)定方案的原則是：盡可能將療效高的方案作設(shè)定方案的原則是：盡可能將療效高的方案作 為（為（一線一線）方案；含克拉霉素或左氧氟沙星的方案不能）方案；含克拉霉

14、素或左氧氟沙星的方案不能 重復(fù)應(yīng)用；需要平衡藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)率和其可獲得重復(fù)應(yīng)用；需要平衡藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)率和其可獲得 性性。 C 中國新共識(shí)治療篇中國新共識(shí)治療篇 我國大樣本非鉍劑四聯(lián)療法療效總結(jié) Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9. Song Z, et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. in press Zhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41 方方 案（療程）案（療程） 幽門螺桿菌根除率（幽門螺桿菌根除率（%） PP分析ITT分析 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)（10

15、天）72.766.4 序貫療法（10天）76.572.1 混合療法（14天）86.077.0 伴同療法（10天）87.478.3 80% Rabeprazole, Minocycline, Amoxicillin, and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradication. 鉍劑增加三聯(lián)療法根除率鉍劑增加三聯(lián)療法根除率 Maria Pina Dore,Hong Lu, David Y GrahamGut 2016;65:870878 The addition of bismuth

16、 (ie, 14-day triple therapy plus bismuth) can improve cure rates despite a high prevalence of antimicrobial resistance. The major bismuth effect is to add an additional 30%40% to the success with resistant infections. 鉍劑在增加三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌治療中的作用鉍劑在增加三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌治療中的作用 盡管存在高耐藥率，盡管存在高耐藥率，1414天三聯(lián)療法加入鉍劑天三聯(lián)療法加

17、入鉍劑 仍能提高根除率。鉍劑的主要作用是對(duì)耐藥菌仍能提高根除率。鉍劑的主要作用是對(duì)耐藥菌 株感染額外地增加株感染額外地增加3030-40-40的根除率。的根除率。 Rabeprazole, Minocycline, Amoxicillin, and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradication. 鉍劑根除幽門螺桿菌治療的不良反應(yīng)鉍劑根除幽門螺桿菌治療的不良反應(yīng) 與不含鉍劑的根除方案相比，鉍劑四聯(lián)1-2周治 療唯一顯著發(fā)生的不良事件是黑便。 結(jié)論: 【陳述9】 HP經(jīng)驗(yàn)治療抗生

18、素選擇應(yīng)參考人群經(jīng)驗(yàn)治療抗生素選擇應(yīng)參考人群HP耐藥耐藥 率監(jiān)測資料和個(gè)體抗生素應(yīng)用史。率監(jiān)測資料和個(gè)體抗生素應(yīng)用史。 A 【陳述10】推薦將含左氧氟沙星的鉍劑四聯(lián)方案作為推薦將含左氧氟沙星的鉍劑四聯(lián)方案作為 二線治療。（補(bǔ)救）二線治療。（補(bǔ)救） B 【陳述13】如有條件，不論如有條件，不論(一線、二線、三線一線、二線、三線)治療均治療均 可考慮行基于藥敏試驗(yàn)（克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙可考慮行基于藥敏試驗(yàn)（克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙 星）的個(gè)體化治療，但其作用可能有限。星）的個(gè)體化治療，但其作用可能有限。 B 中國新共識(shí)治療篇中國新共識(shí)治療篇 【陳述5】鉍劑四聯(lián)方案的療程應(yīng)該延長至14天，除

19、非10 天治療在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。 證據(jù)水平:低；推薦級(jí)別:弱 【陳述8】推薦的非鉍劑四聯(lián)方案（伴同療法）的療程是14 天，除非10天治療在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。 證據(jù)水平:很低；推薦級(jí)別:弱 【陳述11】基于PPI-克拉霉素的三聯(lián)療法應(yīng)延長至14天，除 非更短的治療在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。 證據(jù)水平:中等；推薦級(jí)別:強(qiáng) 推薦的根除幽門螺桿菌治療療程推薦的根除幽門螺桿菌治療療程 【陳述14】抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇 作用穩(wěn)定、療效高、受作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小基因多態(tài)性影響較小 的的PPI，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率。，如埃索

20、美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率。B 【陳述12】推薦的經(jīng)驗(yàn)治療鉍劑四聯(lián)方案療程為推薦的經(jīng)驗(yàn)治療鉍劑四聯(lián)方案療程為10 天或天或14天。天。 A 中國新共識(shí)治療篇中國新共識(shí)治療篇 最小抑菌濃度 MIC90(mg/L) 藥物 pH7.5pH6.0pH5.5 青霉素0.030.50.5 阿莫西林0.060.250.5 頭孢氨芐21632 紅霉素0.0628 克拉霉素0.030.060.25 環(huán)丙沙星0.120.52 四環(huán)素0.120.250.5 呋喃妥英122 甲硝唑222 次枸櫞酸鉍168- 88.3% 78.1% 不同不同PPI方案兩兩比較方案兩兩比較PP分析分析1（常規(guī)劑量）（常規(guī)劑量） p=

21、0.009 瑞波特瑞波特10mg+呋喃唑酮呋喃唑酮+阿莫西林阿莫西林+果膠鉍果膠鉍耐信耐信20mg+呋喃唑酮呋喃唑酮+阿莫西林阿莫西林+果膠鉍果膠鉍 88.3% 82.8% 不同不同PPI方案兩兩比較方案兩兩比較PP分析分析2 p=0.143 瑞波特瑞波特20mg+呋喃唑酮呋喃唑酮+阿莫西林阿莫西林+果膠鉍果膠鉍 耐信耐信20mg+呋喃唑酮呋喃唑酮+阿莫西林阿莫西林+果膠鉍果膠鉍 【陳述19】對(duì)青霉素過敏的患者，在克拉霉素低耐藥率地區(qū)， 用PPI、克拉霉素和甲硝唑組合，在克拉霉素高耐藥率地區(qū)，優(yōu) 先鉍劑四聯(lián)療法。 【陳述20】補(bǔ)救方案: 青霉素過敏時(shí)，含氟喹諾酮類藥物的方案 可作為經(jīng)驗(yàn)二線補(bǔ)救方案選擇。 證據(jù)水平:很低；推薦級(jí)別:弱 證據(jù)水平:很低；推薦級(jí)別:弱 青霉素過敏者推薦的應(yīng)用方案青霉素過敏者推薦的應(yīng)用方案 【陳述15】青霉素過敏者推薦的鉍劑四聯(lián)方案抗生素組合為青霉素