小兒呼吸機(jī)臨床應(yīng)用策略幻燈片

1、 考慮問(wèn)題 自主呼吸的情況，需要呼吸機(jī)完成哪方面不足？ 通氣or換氣 呼吸機(jī)功能是否滿足目前病人需要？怎樣減少對(duì) 病人生理干擾 ？ 容量轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)：容控、SIMV 壓力轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)：PCV、PS、BIPAP 時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī) 混合型多功能呼吸機(jī) 吸入潮氣量恒定，不受胸肺順應(yīng)性或氣道阻力 干擾 氣道壓力和氣流速度變化，氣壓傷危險(xiǎn) 漏氣時(shí)，產(chǎn)生通氣不足 無(wú)自主呼吸或微弱；清醒時(shí)人機(jī)對(duì)抗 自主呼吸f和TV病人控制，間隔一定時(shí)間行同步 IPPV，無(wú)人機(jī)對(duì)抗。觸發(fā)窗：IPPV呼吸周期 25%，位于IPPV前 自主呼吸與IPPV結(jié)合，保證通氣；有利于呼吸 肌的鍛煉，是撤機(jī)前的常用模式 預(yù)先設(shè)氣道壓和吸氣

2、時(shí)間：吸氣壓力波上升支 較陡，平臺(tái)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)峰壓，氣壓傷少；氣體 再分布，改善通氣-血流比 漏氣時(shí)能保證TV：氣流速度增加 TV隨肺順應(yīng)性動(dòng)態(tài)變化，加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 多用于新生兒、嬰幼兒及ARDS 改善通氣、換氣，減少呼吸肌做功 三方或某一方病理生理改變-機(jī)械通氣適應(yīng)證 具體指征： 呼吸停止或暫停20秒，反復(fù)發(fā)作治療無(wú)效 CO2潴留：70mmHg或60mmHg, 10mmHg/h 低氧血癥：吸純O2時(shí)PaO230 cmH2O 原則上盡量降低PIP 增加FRC、防肺泡萎縮、改善順應(yīng)性及通氣-血流 比 一般病變：35cmH2O 換氣障礙：68cmH2O PEEP過(guò)高：肺過(guò)度膨脹，肺泡毛細(xì)血管受壓， 降低氧

3、合 正常 I：E為1：1.52.0，Ti: 0.40.8秒 肺順應(yīng)性降低：調(diào)I：E至1：11.2，延長(zhǎng)Ti 氣道阻力增加：調(diào)I：E至1：1.52，延長(zhǎng)Te 至少為分鐘通氣量的2倍，一般410l/min 流速高 方形波，利于氣體分布、改善氧合 不足：平均氣道壓高，影響循環(huán) 低流速 正弦波，頻率過(guò)快，達(dá)不到預(yù)定峰壓， 通氣不足 原則 以最低FiO2維持PaO2 6090 mmHg 心肺復(fù)蘇初期：純氧不宜超過(guò)6小時(shí)，一般選 0.60.8 嬰幼兒機(jī)械通氣時(shí)，吸入氣加溫加濕 一般控制3235 血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)參數(shù)依據(jù)，穩(wěn)定2030分鐘或 病情變化采血?dú)?，初期?4小時(shí)，穩(wěn)定后延 長(zhǎng)至6、8、12小時(shí) 適宜

4、血?dú)猓篜H 7.357.45 ， PaO2 60 90mmHg，PaCO2 3545mmHg 提高FiO2 保證適宜通氣：提高PIP或潮氣量 提高PEEP（FRC不足時(shí)） 延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，氣體再分布 增大通氣量：提高PIP或潮氣量、呼吸頻率 降低PEEP（FRC量增多時(shí)） 保證呼氣時(shí)間，過(guò)長(zhǎng)不能增加CO2排出 每次12個(gè)參數(shù)，最多不過(guò)3個(gè)，防血?dú)獠▌?dòng) 調(diào)整范圍：PIP 23cmH2O，RR 510次/分， Ti或Te 0.250.35秒， FiO2 0.050.1 提高參數(shù)，先提參數(shù)條件低者；降低條件，先降 參數(shù)條件高者 除血?dú)馔?，參考臨床通氣狀況預(yù)調(diào)整 生命體征變化 神志、瞳孔、對(duì)刺激反應(yīng)、肌

5、張力、心率、血壓、神志、瞳孔、對(duì)刺激反應(yīng)、肌張力、心率、血壓、 自主呼吸等自主呼吸等 如容量不足時(shí)對(duì)循環(huán)的影響 自主呼吸何時(shí)開(kāi)始及強(qiáng)弱程度，掌握撤機(jī)時(shí)機(jī) 病重期自主呼吸出現(xiàn)原因，不要輕易給肌松藥 記錄出入量 不顯性失水與濕化 經(jīng)皮氧飽和度 無(wú)創(chuàng)、連續(xù)，對(duì)低氧血癥敏感 維持9296% 受局部循環(huán)及接觸不良影響 潮氣末CO2(PetCO2) 正常PetCO2與PaCO2接近 差值增大，提示死腔通氣或肺內(nèi)分流增大，病變 加重 依PetCO2粗略估計(jì)PaCO2，便于調(diào)整參數(shù) 通氣條件監(jiān)測(cè) 常規(guī)：吸入及呼出潮氣量，每分通氣量、吸氣峰 壓、呼氣末正壓 平均氣道壓（MAP）：反應(yīng)通氣的綜合指標(biāo) 影響因素：P

6、IP、PEEP、Ti、I：E、VT及流量 一定范圍MAP與氧合呈線性關(guān)系 撤機(jī)條件 導(dǎo)致機(jī)械通氣的原發(fā)病已消除或基本控制 肺部感染基本控制，分泌物減少，咳嗽有力 心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定 營(yíng)養(yǎng)狀況改善 FiO25060mmHg 較低的通氣條件（PIP18mmHg,小嬰兒7.5 保證氧合：PaO2 90120mmHg 延長(zhǎng)呼吸機(jī)時(shí)間：對(duì)刺激的反應(yīng) 配合吸NO 見(jiàn)于：重TOF、PAA，重癥感染 病理：毛細(xì)血管膜損傷，通透性增強(qiáng)間質(zhì)、肺 泡水腫；表面活性物質(zhì)消耗肺萎陷“小肺” 臨床：血水痰，頑固性低氧血癥 呼吸機(jī)治療： 增加PEEP 減少滲出、肺復(fù)張 允許高碳酸血癥：小VT，快RR，I/E 1:

7、11:1.5 血?dú)猓篜aCO2 60mmHg，不影響循環(huán) 見(jiàn)于紫紺復(fù)雜畸形體-肺分流或Fontan手術(shù) 分流過(guò)小或Fontan：同肺高壓處理 分流過(guò)大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大 PEEP），維持PaCO2 4550mmHg 呼吸支持期間氧傷及氣壓傷： 呼吸模式：定時(shí)限壓持續(xù)恒流 PaO2 6080mmHg 拔管后NCPAP： 原因：生理特點(diǎn)（氣道細(xì)、喉軟骨軟化、膈肌麻痹） 作用：快速良好濕化氣流 減輕大、小氣道塌陷 克服增高氣道阻力 減少呼吸功 選擇適宜鼻塞，與呼吸機(jī)管道相連 使用方法： CPAP機(jī)：PEEP 35，流量 48L/min或MVx3 呼吸機(jī)：PC模式 PIP 1016mmHg PEEP 24cmH2O RR接近自主呼吸，調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度 NCPAP使用方法使用方法 RR （次/分） HR （次/分） BP (mmHg) PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) 治療前619163 16 102 11/ 65 976 1858 21 治療后 20min56 8157 13 93 9/ 61 584 1552 20 治療后 1h52 7 151 12*91 9/ 60 593 1547 12 治療后 2h43 5* 147 10*89 8/ 58 5 106 14* 44 8* 注：與NCPAP前相比，*P0.05，*P 0.01 小兒呼吸系統(tǒng)在各