改善門診服務(wù)流程的幾種方案

1、改善門診服務(wù)流程的幾種方案醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目的之一是以患者為中心，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，改革不方便患者的工作程序和制度，提供各種便民服務(wù)，方便患者就醫(yī)。為了保證病人得到及時(shí)、有效、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，大醫(yī)院應(yīng)從分析門診流程入手，從患者角度考慮安排就診過(guò)程，保證良好的診療秩序和就醫(yī)環(huán)境，提供病人滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。近幾年，隨著醫(yī)療體制改革的發(fā)展和醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的激烈，國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理專家和學(xué)者也開始日益關(guān)注醫(yī)院流程理論和實(shí)踐的研究，分析現(xiàn)有流程的弊端，提出改進(jìn)就診流程的做法，一些醫(yī)院還通過(guò)采用先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備改革原有流程，提高服務(wù)水平。基于上述理由，筆者總結(jié)了目前醫(yī)院門診改革的幾種方案，并舉例這幾種方案所適應(yīng)的醫(yī)院類

2、型，為醫(yī)院門診流程再造提供參考。 關(guān)鍵詞： 門診改革；服務(wù)流程；滿意度 門診服務(wù)是患者進(jìn)入醫(yī)院的第一站，也是醫(yī)院服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)。據(jù)衛(wèi)生部公布，2002年我國(guó)醫(yī)院門、急診人次數(shù)11.58億次。我國(guó)一般省級(jí)綜合性醫(yī)院的日門診量均超過(guò)2000人次，有的甚至超過(guò)4000人次1。門診工作的優(yōu)劣、質(zhì)量高低是醫(yī)院整體水平的反映，不僅會(huì)對(duì)醫(yī)院的榮譽(yù)產(chǎn)生重大影響，更關(guān)系著醫(yī)院的整體效益2。 1 當(dāng)前的門診狀況 目前，中國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的門診仍沿襲自然流程模式，彼此非常相似，基本流程都是：病人到門診排隊(duì)掛號(hào)候診就診劃價(jià)繳費(fèi)候檢檢查再就診再劃價(jià)再繳費(fèi)取藥治療離院。 該模式存在非常普遍，但卻有著諸多弊端，特別是在人滿為患

3、的大醫(yī)院，這些弊端造成的困境就越發(fā)的明顯。這個(gè)流程是“多站式”的，流程的每個(gè)環(huán)節(jié)都需排隊(duì)。病人等待的時(shí)間遠(yuǎn)比醫(yī)生為其診病的時(shí)間長(zhǎng)，浪費(fèi)了病人大量時(shí)間和精力。 “三長(zhǎng)一短”（即掛號(hào)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、候診和候檢時(shí)間長(zhǎng)、交款取藥時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)生看病時(shí)間短）是大型綜合醫(yī)院門診普遍存在的現(xiàn)象。戴谷音等學(xué)者認(rèn)為，導(dǎo)致排隊(duì)等待和院內(nèi)滯留現(xiàn)象的原因是患者的有效就診時(shí)間（即患者的實(shí)際就診時(shí)間）很少，大約只占10%3。據(jù)調(diào)查，一般門診每位病人平均在門診停留時(shí)間為6090min，而醫(yī)生直接診察時(shí)間一般僅為1015min4。導(dǎo)醫(yī)服務(wù)欠缺、標(biāo)志不明。開出檢查單后，約有一半的病人要提出“到哪里去做檢查?”之類的問(wèn)題。有的檢查當(dāng)時(shí)不

4、能做或當(dāng)時(shí)不能領(lǐng)取檢驗(yàn)結(jié)果，患者只能暫時(shí)回家，等結(jié)果出來(lái)后再來(lái)醫(yī)院就診。這些問(wèn)題直接導(dǎo)致大量病人盲目、無(wú)效地移動(dòng)，增加了醫(yī)院中病人的流動(dòng)量。這也與周慶逸等報(bào)道相符5。 如何為病人提供良好的門診服務(wù)，幾乎困擾著所有的醫(yī)院管理者。由于醫(yī)院自身的實(shí)際情況各不相同，只有選擇合適的改革方案才能夠取得較好的效果。為此，筆者總結(jié)了幾種目前最常見的門診改良方案并進(jìn)行了探討。 2 目前幾種改良門診服務(wù)的方案 既然原有流程成為影響服務(wù)質(zhì)量的瓶頸，那么如何改進(jìn)就成為主管部門和醫(yī)院需要考慮的問(wèn)題。目前主要有3種觀點(diǎn)。 2.1 徹底的門診流程再造 業(yè)務(wù)流程再造（business process reengineerin

5、g，BPR）屬于管理學(xué)的概念，1990年邁克爾?漢默在美國(guó)首次提出6。醫(yī)院將工業(yè)企業(yè)有關(guān)業(yè)務(wù)流程再造的理論通過(guò)強(qiáng)調(diào)對(duì)操作過(guò)程的改善，達(dá)到降低費(fèi)用、提高經(jīng)濟(jì)效益的目的7?！傲鞒淘僭臁保╞usiness procedure rebuilding）的原則是：以患者為中心，從患者的角度出發(fā)設(shè)計(jì)流程，盡量減少患者就診的環(huán)節(jié)8?！傲鞒淘僭臁卑鴥蓚€(gè)基本思想：一是必須識(shí)別哪些環(huán)節(jié)是流程的關(guān)鍵，并使之盡量簡(jiǎn)潔有效；二是必須揚(yáng)棄枝節(jié)，對(duì)于醫(yī)院的核心流程優(yōu)化重組。 瑞典的Stockholm醫(yī)院是首先系統(tǒng)應(yīng)用工業(yè)企業(yè)管理技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，該院圍繞病人流（patient flow）對(duì)原有的作業(yè)流程進(jìn)行了重組，不但

6、解決了手術(shù)室的瓶頸問(wèn)題，而且在增加手術(shù)數(shù)量的同時(shí)還關(guān)閉了4個(gè)手術(shù)室的配置9。英國(guó)倫敦的Hillingdon醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)流程重組中，將血液檢查從原來(lái)由中心化驗(yàn)室進(jìn)行改為在患者所在的臨床科室進(jìn)行，使等待血液檢查結(jié)果的時(shí)間大為縮短，從原來(lái)的1天縮短為5min。他們還建立了一支快速反應(yīng)隊(duì)伍來(lái)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，以保證流程重組所取得的成效10。廣州軍區(qū)總醫(yī)院的趙樹進(jìn)等在作業(yè)流程重組概念的基礎(chǔ)上分析了醫(yī)院流程重組的模型，提出基于排隊(duì)論的醫(yī)療工作流程重組，并建立了模型。通過(guò)對(duì)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)確定有關(guān)參數(shù)，求出門診流程的各個(gè)指標(biāo)，以診斷醫(yī)院醫(yī)療工作流程是否正常，并通過(guò)調(diào)節(jié)服務(wù)強(qiáng)度（增加或減

7、少服務(wù)人員以及提高人員素質(zhì)等）、合并、消除等方法來(lái)改變醫(yī)療工作流程。他們提出，為了減少病人逗留時(shí)間，應(yīng)當(dāng)最大限度地使用合并的原則，把平均服務(wù)時(shí)間相近、處理方式相似的流程進(jìn)行合并，把串聯(lián)服務(wù)變成并聯(lián)服務(wù)，這種合并實(shí)際為橫向集成。此外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)院流程進(jìn)行縱向的壓縮，取消那些可有可無(wú)的流程。他們認(rèn)為，病人的等待時(shí)間與滿意度直接相關(guān)，因此應(yīng)時(shí)常關(guān)注醫(yī)院流程中病人的平均排隊(duì)時(shí)間，將等待時(shí)間降到一個(gè)合理經(jīng)濟(jì)的水平作為流程重組的重要目標(biāo)之一11。 2.1.1 “流程再造”的優(yōu)點(diǎn) 首先，再造的空間布局和系統(tǒng)流程符合“一站式”服務(wù)原則。從理論上講，“一站式”服務(wù)就是服務(wù)流程的整合，也可以是服務(wù)內(nèi)容的整合。這就要

8、求合理的門診布局，即優(yōu)化的就診路線，掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)窗口的合并并分散到各個(gè)就診樓層，避免病人來(lái)回奔波。 其次，一體化的門診管理信息系統(tǒng)。建立門診醫(yī)生工作站和醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS系統(tǒng)），利用現(xiàn)代信息技術(shù)和管理方法，提高門診各單位之間信息溝通的效率，降低溝通的成本。合理分配醫(yī)院的資源，減少病人等待就診的成本。 2.1.2 “流程再造”的難點(diǎn) 具體的難點(diǎn)有：（1）“流程再造”投入大：不但包括硬件的更新和改造，而且要考慮使其發(fā)揮效用所需要的其他投資（如在設(shè)施、流程重組、再教育、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)等方面的投資）12，這種投資單靠醫(yī)院自身無(wú)疑是沉重的負(fù)擔(dān)。（2）“流程再造”風(fēng)險(xiǎn)高：流程再造必然是以現(xiàn)代信息技術(shù)為基

9、礎(chǔ)。但是國(guó)家電子病歷標(biāo)準(zhǔn)尚未出臺(tái)，變碼標(biāo)準(zhǔn)和法律障礙將使“流程再造”面臨不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。代價(jià)可能非常高昂。（3）“流程再造”阻力巨大：首先，凸現(xiàn)原有流程瓶頸效應(yīng)的都是公立區(qū)域性大醫(yī)院，但是公立醫(yī)院的公益性也限制了醫(yī)院對(duì)利潤(rùn)的追求。在這樣一個(gè)沒(méi)有強(qiáng)大競(jìng)爭(zhēng)壓力和盈利需求的中國(guó)特色的醫(yī)療環(huán)境中，要這些大醫(yī)院進(jìn)行成本高昂、風(fēng)險(xiǎn)巨大的“流程再造”的動(dòng)力并不強(qiáng)。其次，“流程再造”將會(huì)改變?cè)S多原有崗位的工作性質(zhì)和內(nèi)容，原來(lái)清閑的工作崗位可能變得繁忙，原來(lái)熟悉的工作內(nèi)容和方法可能被陌生的工作流程所替代。門診醫(yī)生工作站的使用就讓很多用筆開了一輩子藥方，從未摸過(guò)鼠標(biāo)敲過(guò)鍵盤的老專家現(xiàn)在要用計(jì)算機(jī)錄入處方，要記繁瑣

10、而枯燥的藥品和診療項(xiàng)目的編碼。而門診收費(fèi)室不再要求識(shí)別手寫處方，只需要簡(jiǎn)單的收費(fèi)確認(rèn)即可13。這種改變所遇到的阻力可想而知。最后，“流程再造”的原則是以患者為中心。因此，無(wú)論是門診空間布局的調(diào)整還是門診醫(yī)生工作站和PACS系統(tǒng)，實(shí)際上它最主要的作用是降低醫(yī)院內(nèi)部信息開發(fā)利用和交流的成本14。因此，良好的“流程再造”，醫(yī)院將會(huì)極大地節(jié)約病人等待治療的成本而不是治療成本。但這些節(jié)約的成本大多數(shù)被病人拿走了，并沒(méi)有成為醫(yī)院的利潤(rùn)。投入巨大卻無(wú)法立刻產(chǎn)生效益，必然使“流程再造”的過(guò)程舉步維艱。 2.1.3 適合“流程再造”的醫(yī)院類型 “流程再造”適合的醫(yī)院類型主要是區(qū)域性和全國(guó)性的大醫(yī)院，有能力負(fù)擔(dān)或

11、籌集“流程再造”所需的龐大資金。醫(yī)院自身的管理已經(jīng)成熟和完善，能夠抵御“流程再造”過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。同樣，成熟的管理雖然充分挖掘了醫(yī)院的服務(wù)潛力，但也使醫(yī)院的發(fā)展趨于保守，流程再造可以提供一個(gè)難得的變革和創(chuàng)新機(jī)遇。 2.2 對(duì)原有門診流程進(jìn)行局部改良 這一觀點(diǎn)的支持者認(rèn)為，從就診環(huán)節(jié)看，患者最不滿意的主要原因集中在幾個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)。從就診時(shí)間來(lái)看，通常病人習(xí)慣在上午到醫(yī)院就診，所以上午門診流程的瓶頸部位對(duì)病人滿意度的影響非常明顯，而下午則沒(méi)有太大影響。因此，對(duì)多數(shù)大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，門診病人只是“局部過(guò)?！?。相對(duì)于投入高、風(fēng)險(xiǎn)大的“流程再造”，針對(duì)門診流程的瓶頸環(huán)節(jié)進(jìn)行改良更能夠被大多數(shù)醫(yī)院所接受。 2.2.

12、1 “門診局部改良”的優(yōu)點(diǎn) “門診局部改良”是針對(duì)門診流程中病人滿意度最低的瓶頸環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，針對(duì)性強(qiáng)、效果顯著，投入和風(fēng)險(xiǎn)也都較小。通過(guò)門診滿意度的調(diào)查分析，患者對(duì)醫(yī)院就診流程中滿意情況較差的主要集中在掛號(hào)、劃價(jià)、收款等排隊(duì)環(huán)節(jié)，患者普遍認(rèn)為醫(yī)院就診程序繁瑣15。在這幾個(gè)環(huán)節(jié)中，針對(duì)性的改良以方法靈活、投入少、效果好、風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)成為大多數(shù)醫(yī)院門診改革的方案。 國(guó)內(nèi)已有很多醫(yī)院已經(jīng)開設(shè)了預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，預(yù)約的方式有現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約等16。湖南某醫(yī)院為了解決門診流程三個(gè)高峰（掛號(hào)高峰、就診高峰、檢查高峰）時(shí)間出現(xiàn)的瓶頸現(xiàn)象，采用了綜合預(yù)約模式17。通過(guò)該模式的實(shí)施，不僅減少了患者候診

13、、候檢時(shí)間，減少患者的無(wú)效流動(dòng)，而且通過(guò)統(tǒng)籌預(yù)約使醫(yī)院的工作能有序進(jìn)行，醫(yī)院的人力資源和設(shè)備資源得到了充分的利用18。 “門診局部改良”采用彈性工作制，根據(jù)醫(yī)院病人流（patient flow）的情況和規(guī)律，重新安排工作時(shí)間及秩序，發(fā)揮人員和設(shè)備最大效能的一種管理方法。雷玉潔等通過(guò)對(duì)四川某醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，12個(gè)月的門診人數(shù)中較明顯存在著高峰時(shí)間，1周中周一為高峰日，1年中的高峰時(shí)期為7月1日10月20日。建議醫(yī)院在高峰時(shí)期合理安排人力、物力和財(cái)力，加強(qiáng)門診力量，以解決病人看病難的問(wèn)題。為解決周一門診量高的問(wèn)題，應(yīng)在周六、周日均開展門診減免掛號(hào)費(fèi)、優(yōu)惠檢查費(fèi)等活動(dòng)，使得在一定程度上分流周一的門診

14、病人19。李雙喜等通過(guò)對(duì)武漢某醫(yī)院的門診病人就診時(shí)間研究發(fā)現(xiàn)，1年中各月的門診量受季節(jié)影響而波動(dòng)，68月門診量最大，8月門診量為最高。1周中周六的門診量最大，其次是周一、周二。1天內(nèi)的時(shí)間分布隨月份變化而變化，冬季由于天氣氣溫低，患者主要集中在白天就診，尤其是上午。夏天由于氣溫高，白天時(shí)間長(zhǎng)，病人就診除了白天來(lái)就醫(yī)外，還有一定數(shù)量的病人在晚上7點(diǎn)或8點(diǎn)就醫(yī)。該院實(shí)施工作人員彈性工作制，根據(jù)醫(yī)院門診實(shí)有內(nèi)科醫(yī)生數(shù)，參考該時(shí)段需要醫(yī)生數(shù)和病人適當(dāng)?shù)暮蛟\時(shí)間，提出科學(xué)排班醫(yī)生參考數(shù)，以便醫(yī)院管理人員科學(xué)安排醫(yī)生工作時(shí)間。將原來(lái)醫(yī)療過(guò)程中非醫(yī)療時(shí)間占60%下降為30%，較好地解決了“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題。由

15、于合理地利用了人力資源，門診部在工作人員未增加的情況下，近幾年門診人次每年以10%12%的比例增長(zhǎng)，診療收入穩(wěn)步上升，病人滿意率由原來(lái)的90%上升至97%20。 2.2.2 “門診局部改良”的難點(diǎn) 由于門診流程是相互影響的各個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)的組合。孤立地看待局部環(huán)節(jié)的改進(jìn)，可能不會(huì)有很大的收獲。例如,對(duì)于“局部過(guò)?！?，有的醫(yī)院把解決的希望完全放在門診HIS系統(tǒng)上，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)上午擁擠的現(xiàn)象更加嚴(yán)重。原因是HIS系統(tǒng)雖然實(shí)現(xiàn)了掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)的信息化，縮短了病人就診前后的等待時(shí)間，但“醫(yī)生看病”這一最主要環(huán)節(jié)的時(shí)間并沒(méi)有改變，其他環(huán)節(jié)效率的提高更增加了單位時(shí)間內(nèi)在門診等待就診的病人數(shù)，這就使門診的擁擠狀

16、況更加嚴(yán)重，反而加深了病人對(duì)醫(yī)院的不滿。而從另一方面說(shuō)，迫切需要提高門診服務(wù)質(zhì)量的往往是一些區(qū)域性的大醫(yī)院，其門診病人大多數(shù)來(lái)自外地，甚至是全國(guó)各地。病人就診的方向比較明確，主要是針對(duì)一些教授和專家，單純依靠預(yù)約掛號(hào)、分時(shí)就診等方法對(duì)這類醫(yī)院并不適用。但增加出診醫(yī)生又涉及診室數(shù)量、護(hù)士、檢查、化驗(yàn)等輔助環(huán)節(jié)。局部改良的結(jié)果反而使醫(yī)院陷入進(jìn)退兩難的境地。 2.2.3 適合“門診局部改良”的醫(yī)院 除少數(shù)人滿為患的大醫(yī)院外，大多數(shù)醫(yī)院在門診改革中會(huì)本能地選擇“門診局部改良”的方案。即使決定進(jìn)行“流程再造”的醫(yī)院，也通常會(huì)先通過(guò)局部改良來(lái)吸取經(jīng)驗(yàn)，可以說(shuō)“門診局部改良”是醫(yī)院進(jìn)行門診改革的必經(jīng)階段。

17、2.3 加強(qiáng)管理和服務(wù)等軟件建設(shè)，充實(shí)醫(yī)院的服務(wù)潛力 “先軟件后硬件”的觀點(diǎn)認(rèn)為，目前的流程已沿襲多年，本身并不存在很嚴(yán)重的問(wèn)題。根據(jù)某院2006年111月的門診投訴統(tǒng)計(jì)，對(duì)服務(wù)不滿意的投訴占門診投訴總量的46.4%，反映與服務(wù)有關(guān)的管理問(wèn)題占總數(shù)的18.6%。這也與方愛珍等21報(bào)道相符。把服務(wù)本身的問(wèn)題歸結(jié)到流程和硬件條件上未免牽強(qiáng)。醫(yī)院克服了種種困難，投入巨資，總算擁有了新的門診樓、先進(jìn)的信息系統(tǒng)、良好的就診環(huán)境，但卻發(fā)現(xiàn)面對(duì)的最大問(wèn)題依舊是醫(yī)生不按時(shí)出診、醫(yī)護(hù)和工作人員態(tài)度冷淡、缺乏耐心等服務(wù)問(wèn)題。因此醫(yī)院在進(jìn)行再造或改良前，需要先做好現(xiàn)有流程的管理和服務(wù)，但是大多數(shù)醫(yī)院的做法卻正好相反

18、。 2.3.1 “先軟件后硬件”的優(yōu)點(diǎn) “先軟件后硬件”無(wú)疑是大醫(yī)院解決門診問(wèn)題中投入最小、阻力最小、風(fēng)險(xiǎn)最低的良好方案。首先，病人到大醫(yī)院就診最關(guān)心的是醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)大醫(yī)院的就診流程、就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度，本身就有著較低的心理預(yù)期。其次，目前的醫(yī)療體制使到大醫(yī)院就診的病人來(lái)自整個(gè)地區(qū)，甚至是全國(guó)。這些需求并不是醫(yī)院自身能夠解決的，單純從滿足病人需要出發(fā)盲目投入，只能使大醫(yī)院陷入門診的海洋而無(wú)法自拔。對(duì)于中、小醫(yī)院來(lái)說(shuō)，完善門診管理，提高服務(wù)水平，一方面充分發(fā)揮了門診服務(wù)的潛力，另一方面也是未來(lái)門診改革成功的前提和保障。 2.3.2 “先軟件后硬件”的缺點(diǎn) “先軟件后硬件”要求醫(yī)院踏實(shí)地將本來(lái)就應(yīng)該做卻沒(méi)有做到位的事情做好。例如：如何使醫(yī)生能夠按時(shí)出診，如何保證工作人員熱情、友好地對(duì)待病人；對(duì)病人的不滿，管理人員如何有效地解決或溝通。這些細(xì)節(jié)問(wèn)題的解決需要付出時(shí)間、精力和耐心，也很難有立竿見影的效果。另一方面，完善管理和服務(wù)是為流程再造或改良提供更好的條件而不是替