運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病NMD資料

1、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（NMD） 定義：是一組病因未明，選擇性侵犯定義：是一組病因未明，選擇性侵犯 上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病。 v上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是大型腦與延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 （皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)腦干束），功能失常導(dǎo) 致肌力減弱、痙攣狀態(tài)和反射亢進(jìn)。 v下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元位于脊髓腹側(cè)，受累時(shí)肌力、 緊張性和反射皆減低，并有肌纖維自發(fā)性收 縮和萎縮。 v病變范圍：皮質(zhì)錐體細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、病變范圍：皮質(zhì)錐體細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、 脊髓前角細(xì)胞、皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束。脊髓前角細(xì)胞、皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束。 v臨床表現(xiàn)特征：錐體束征、肌無力和肌萎縮、臨床表現(xiàn)特征：錐體束征、肌無力和

2、肌萎縮、 延髓麻痹、但無感覺障礙。延髓麻痹、但無感覺障礙。 v病因和發(fā)病機(jī)制：一般認(rèn)為同基因遺傳、免病因和發(fā)病機(jī)制：一般認(rèn)為同基因遺傳、免 疫反應(yīng)、環(huán)境毒素及外傷等有關(guān)。疫反應(yīng)、環(huán)境毒素及外傷等有關(guān)。 vSiddique發(fā)現(xiàn)家族性肌萎縮側(cè)索硬化患者多 有第21對染色體編碼過氧化物岐化酶（SOD） I型的基因突變，SOD的缺乏導(dǎo)致對超氧化反 應(yīng)的解毒作用減弱或喪失，通過H2O2介導(dǎo)細(xì) 胞凋亡。該理論為抗氧化劑治療MND提供了 依據(jù)。 vRosthstein發(fā)現(xiàn)了肌萎縮側(cè)索硬化患者腦組 織神經(jīng)突觸內(nèi)谷氨酸的轉(zhuǎn)運(yùn)異常，研究表明 肌萎縮側(cè)索硬化患者腦脊液及血清中谷氨酸 水平增高。谷氨酸鹽為中樞神經(jīng)系統(tǒng)

3、內(nèi)的一 種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，可激活鈣通道，通過細(xì) 胞鈣超載途徑損傷神經(jīng)細(xì)胞。 vAppel認(rèn)為非家族性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是自身免疫 性疾病，其依據(jù)為：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上有免疫球 蛋白沉積和激活的淋巴細(xì)胞；用免疫方法可 制造出有關(guān)的動(dòng)物模型；血液中存在Ca離子 通道抗體。 臨床分類及表現(xiàn)：臨床分類及表現(xiàn)： 肌萎縮側(cè)索硬化癥（肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS） v約5%10%患者有家族遺傳史，多為常染色 體顯性遺傳。世界流行率為10萬人中46例， 年發(fā)生率為每10萬人中46例。 v病理改變：脊髓前角細(xì)胞和大腦皮質(zhì)貝茨細(xì) 胞（Betzs cell）數(shù)量減少，殘存的細(xì)胞也多 有萎縮，星型膠質(zhì)細(xì)胞增生明顯。髓鞘染色 可以看到

4、錐體束有脫髓鞘現(xiàn)象。 v臨床癥狀：多從一側(cè)上肢開始，緩慢發(fā)展為雙側(cè)。 首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為手指的精細(xì)操作障礙，握 力減退，此后漸出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，逐漸向上發(fā) 展至前臂、上臂、肩胛帶肌群。 下肢癥狀出現(xiàn)較晚，多表現(xiàn)為無力、動(dòng)作不 協(xié)調(diào)，行走困難，但肌萎縮不明顯。 肌無力癥狀進(jìn)展緩慢，可波及軀干、頸部， 最后累及面肌及延髓支配的肌肉，導(dǎo)致出現(xiàn)球麻痹 的癥狀體征。呼吸肌受累時(shí)，可有呼吸困難、胸悶、 咳嗽無力，許多患者多因肺部感染死于此階段。如 至疾病晚期，可出現(xiàn)雙側(cè)胸鎖乳突肌萎縮、無力， 轉(zhuǎn)頸或抬頭困難，患者被迫臥床，飲食由鼻飼維持。 v體征表現(xiàn)：雙上肢肌肉萎縮，肌力減退，遠(yuǎn) 端重于近端，嚴(yán)重時(shí)手部肌

5、肉萎縮成“鷹爪 手”。肌張力通常不高，甚至減退，但腱反 射?；钴S，霍夫曼征陽性。 雙下肢肌力減退可不明顯，但肌張力 顯著增高，行走呈痙攣步態(tài)，腱反射亢進(jìn)， 甚至出現(xiàn)髕、踝陣攣，巴賓斯基征陽性。 此外上下肢萎縮的肌肉常常看到有肌 肉跳動(dòng)，病人常述麻木、發(fā)涼感，但客觀檢 查無任何類型的感覺障礙。 家族性肌萎縮側(cè)索硬化家族性肌萎縮側(cè)索硬化 v臨床表現(xiàn)與上述基本相同，但病程相對較短， 且以下肢無力起因較多。 帕金森帕金森-癡呆和肌萎縮側(cè)索硬化綜合征癡呆和肌萎縮側(cè)索硬化綜合征 v美國關(guān)島的Chamorro族及日本紀(jì)伊半島當(dāng)?shù)?人群的肌萎縮側(cè)索硬化多合并帕金森病和癡 呆，稱為帕金森-癡呆和肌萎縮側(cè)索硬化符

6、合 征。 進(jìn)行性脊肌萎縮癥（進(jìn)行性脊肌萎縮癥（progressive spinal muscular atrophy） v好發(fā)年齡多為2050歲之間，男性較多，隱 襲起病，進(jìn)展緩慢。 v病理改變：多數(shù)病例首先侵犯頸膨大，大體 上可見脊髓及前根變細(xì)，鏡下可見脊髓前角 細(xì)胞減少，同時(shí)伴有星形膠質(zhì)細(xì)胞的增生， 但沒有錐體束脫髓鞘的變化。 v臨床癥狀：首發(fā)癥狀多為一側(cè)或雙側(cè)手肌無 力、大小魚際肌、骨間肌及蚓狀肌萎縮，嚴(yán) 重時(shí)表現(xiàn)為爪形手。逐漸發(fā)展至前臂、上臂 和肩胛帶肌，出現(xiàn)相應(yīng)肌群萎縮及無力。肌 萎縮區(qū)可見肌震顫。 v體征表現(xiàn)：肌張力、腱反射均減弱或消失， 霍夫曼征陰性，感覺正常。錐體束征陰性。 進(jìn)

7、行性延髓麻痹（進(jìn)行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy） v病變單獨(dú)影響腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，發(fā)病迅速， 可在12年內(nèi)，多因呼吸肌麻痹或繼發(fā)肺部感 染而死亡。 v病理改變：鏡下可見腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，特別 是疑核和舌下神經(jīng)核細(xì)胞減少，大腦皮質(zhì)的 錐體細(xì)胞及脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞無改變， 錐體束脫髓鞘變化不明顯。 v臨床癥狀：疾病一開始就表現(xiàn)為延髓麻痹， 在整個(gè)病程中均以此為主要表現(xiàn)，其癥狀為： 引水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音不清、聲音嘶啞。 v體征表現(xiàn)：可見軟腭運(yùn)動(dòng)無力、咽反射消失、 舌肌萎縮、舌束纖顫似蚯蚓蠕動(dòng)。 v當(dāng)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病變時(shí)，出現(xiàn)假性球麻痹 的征象：除上述球麻痹的表現(xiàn)外尚

8、有強(qiáng)哭、 強(qiáng)笑、出現(xiàn)下頜反射、掌頜反射、唇反射。 原發(fā)性側(cè)索硬化（原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS） v臨床上不多見，病程較長，進(jìn)展緩慢可達(dá)10余年。 v病理改變：大體可見大腦皮質(zhì)中央前回萎縮，鏡下 示前回內(nèi)貝茨細(xì)胞數(shù)目減少甚至消失，椎體細(xì)胞也 大量減少，錐體束則呈脫髓鞘改變。 v多數(shù)以雙下肢無力為首發(fā)癥狀，查體可見肌張力增 高，腱反射亢進(jìn)及霍夫曼征陽性。隨著病情緩慢發(fā) 展，漸出現(xiàn)雙上肢無力，病理征陽性等。晚期則表 現(xiàn)為假性球麻痹的征象。 v無論臨床檢查還是輔助檢查，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元皆無受 累跡象。 兩種明確的遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。簝煞N明確的遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病： 脊髓性肌萎縮（脊髓性肌萎縮（SMA）和延髓脊）

9、和延髓脊 髓性肌萎縮（髓性肌萎縮（BSMA）。診斷標(biāo)）。診斷標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)臨床征候臨床征候+基因測試?；驕y試。 輔助檢查輔助檢查 v血清肌酶一般正常，個(gè)別病例可稍增高。 v腰穿壓頸試驗(yàn)示椎管腔通暢，腦脊液外觀、細(xì)胞數(shù) 及蛋白均正常。 v脊髓造影可見病變區(qū)域脊髓萎縮。 v肌電圖為失神經(jīng)支配表現(xiàn)：插入電位延長，動(dòng)作電 位時(shí)限增寬，波幅增高且多為混合相或單純相，可 見纖顫電位和巨大電位。排除神經(jīng)肌肉接頭處病變 （如重癥肌無力）和末梢神經(jīng)肌肉病。 v肌活檢可見肌活檢可見神經(jīng)性肌萎縮的病理改變。 v腦和脊髓影像檢查證實(shí)，并排除結(jié)構(gòu)性病理 改變。 v臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、常規(guī)生 化、甲狀腺檢查、血清

10、蛋白電泳、 血清免疫 電泳及免疫固定、血清VDRL、血沉、抗核抗 體、類風(fēng)濕因子等，必要時(shí)可測定己糖胺酶A 和癌胚抗原。用來鑒別多神經(jīng)根病及脊髓病、 脊髓灰質(zhì)炎后綜合癥、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病及異常蛋白血癥、重金屬中毒、 己糖胺酶A缺乏、癌旁運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病以及脊髓 /延髓空洞癥等。 診斷診斷 v依據(jù)中年期隱匿起病，緩慢進(jìn)行性發(fā)展，上依據(jù)中年期隱匿起病，緩慢進(jìn)行性發(fā)展，上 和（或）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷征象，常有肌跳和（或）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷征象，常有肌跳 而無感覺障礙，一般不難作出診斷。而無感覺障礙，一般不難作出診斷。 vALS診斷國際標(biāo)準(zhǔn)：將人體分為四區(qū)：（診斷國際標(biāo)準(zhǔn)：將人體分為四區(qū)：（1

11、） 延髓區(qū)（頜、面、腭、喉、舌）；（延髓區(qū)（頜、面、腭、喉、舌）；（2）頸髓）頸髓 區(qū)（頸、臂、手、膈）；（區(qū)（頸、臂、手、膈）；（3）胸髓區(qū)（背、）胸髓區(qū)（背、 腹）；腰骶區(qū)（背、腹、腿、足）。如延髓腹）；腰骶區(qū)（背、腹、腿、足）。如延髓 區(qū)和另二脊髓區(qū)或三個(gè)脊髓區(qū)有上、下運(yùn)動(dòng)區(qū)和另二脊髓區(qū)或三個(gè)脊髓區(qū)有上、下運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)元征，即可確診神經(jīng)元征，即可確診ALS。只是二脊髓區(qū)有。只是二脊髓區(qū)有 上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征，列為可能上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征，列為可能ALS；如只；如只 一區(qū)功能障礙，或二區(qū)只限上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征，一區(qū)功能障礙，或二區(qū)只限上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征， 或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征的同側(cè)，或下運(yùn)

12、動(dòng)神經(jīng)元征在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征的同側(cè)， 則為疑似則為疑似ALS。 鑒別診斷鑒別診斷 在疾病早期或不典型病例，有時(shí)應(yīng)注在疾病早期或不典型病例，有時(shí)應(yīng)注 意與下列疾病鑒別：意與下列疾病鑒別： v脊髓型頸椎病 可有手肌萎縮、四肢腱發(fā)射亢 進(jìn)、雙側(cè)病理反射陽性等MND的表現(xiàn)。無下 肢肉跳、舌肌束顫及延髓麻痹表現(xiàn)。常有上 肢或肩部疼痛，客觀查體有感覺障礙，頸椎X 片、CT或MRI顯示頸椎骨質(zhì)增生、椎間孔變 窄、椎間盤變性或脫出等頸椎病的表現(xiàn)。胸 鎖乳突肌及舌肌電生理檢查異常常出現(xiàn)于運(yùn) 動(dòng)神經(jīng)元病，而頸椎病不會(huì)有這種改變。 v頸段脊髓腫瘤 因脊髓受壓，也可出現(xiàn)上肢肌萎縮 和四肢腱發(fā)射亢進(jìn)，雙側(cè)病理反射陽性。常

13、有神經(jīng) 根痛和感覺障礙；無下肢肌跳、舌肌束顫及延髓麻 痹；腰穿可有椎管阻塞，椎管造影、CT或MRI顯示 椎管內(nèi)占位性病變。 v脊髓空洞癥 以不對稱性、節(jié)段性分離性感覺障礙 為特征，常常出現(xiàn)皮膚關(guān)節(jié)的營養(yǎng)障礙，MRI檢查 可見空洞影像，有助確診。 v頸段脊髓蛛網(wǎng)膜炎 臨床表現(xiàn)常不對稱，有節(jié)段性 感覺障礙，病程中可有反復(fù)發(fā)作，椎管造影有梗阻 或粘連表現(xiàn)。 治療治療 v支持和對癥治療支持和對癥治療 v是本病的主要手段，保證營養(yǎng)供給，改善全 身情況?？膳浜侠懑煛⑨樉?、按摩等。對晚 期有延髓麻痹的病人，可予鼻飼飲食，預(yù)防 吸入性肺炎。呼吸肌無力者，可氣管切開， 人工輔助呼吸。 v利魯唑（利魯唑（riluzole，力路太），力路太） v是一種興奮性氨基酸受體阻滯劑。其干擾谷 氨酸鹽的釋放和活動(dòng)，穩(wěn)定未激活的鈣離子 通道。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該藥物延緩ALS患者進(jìn) 行性病程，尤其是球部ALS型。 v用法：50mg bid 口服，有時(shí)病人會(huì)感到惡心 和全身無力。 v神經(jīng)營養(yǎng)因子神經(jīng)營養(yǎng)因子 v此外很多神經(jīng)營養(yǎng)因子用于試驗(yàn)性治療，它 們除了一定的藥理作用外，尚能起暗示的作 用。在患病過程中很多病人變得抑郁、自暴 自棄，而自殺不常見，可能是因?yàn)榧膊?的肌肉無力使他們不能實(shí)施，此時(shí)感受到這 種暗示可以給病人帶來一線希望。 v肌無力的治療肌無力的治療 vALS病人肌無力