醫(yī)保支付方式探討

1、醫(yī)保支付方式改革探討醫(yī)保支付方式改革探討 1 2 不斷完善的醫(yī)保支付方式不斷完善的醫(yī)保支付方式 關于DRGS的運用 3 關于點數(shù)法的運用 4DGSS與點數(shù)法的結(jié)合 5 我院單病種簡介 按項目付費按項目付費 按病種按病種 按人頭按人頭 按床日按床日 一（投入期）二（控制期） 多種支付方式組合多種支付方式組合 三（理想期） DRGS+點數(shù)點數(shù) 按績效付按績效付費費 等等 一、不斷完善的醫(yī)保支付方式 （一）醫(yī)保支付方式演變：不斷探索，改進 關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見 20172017年年（5555號文）號文） 單病種單病種 住院住

2、院 （320320種）種） 按床日按床日 慢性病、精神?。ㄗ≡海┞圆?、精神?。ㄗ≡海?按項目按項目 不宜打包（復雜病例）不宜打包（復雜病例） 人頭付費人頭付費 基層醫(yī)療服務基層醫(yī)療服務 （家庭簽約醫(yī)生）（家庭簽約醫(yī)生） 責任邊界：公衛(wèi)、體育、健身、責任邊界：公衛(wèi)、體育、健身、-個人賬戶個人賬戶 （二）按按病種付費病種付費為主的為主的多元復合式多元復合式 常用付費方法比較常用付費方法比較 三、質(zhì)量和績效支付結(jié)合的理想階 段 以美國醫(yī)保舉例說明 美中醫(yī)保發(fā)展歷程對比 (表1) 時間時間 點點 事件事件對應國內(nèi)對應國內(nèi)管理方管理方支付方式支付方式意義意義不足不足 19651965 年年 美國國家

3、醫(yī)保啟動1 19981998年年啟 動城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī) 保 按量支付項 目 (機構(gòu)) 按量支付醫(yī)保制度建 立 基于醫(yī)療服務流程數(shù) 量/成本、滋生過度醫(yī) 療、缺乏質(zhì)量監(jiān)管 19831983 年年 推廣定額 支付系統(tǒng) (如DRG- PPS)2 20182018年年推 廣按病種 /DRG定額 支付 按量支付項 目 (機構(gòu)) 定額支付限制醫(yī)療服 務流程數(shù)量 /成本 無法限制醫(yī)療服務本 身數(shù)量、滋生過度醫(yī) 療、缺乏質(zhì)量監(jiān)管 19971997 年年 正式確立 醫(yī)保管理 機構(gòu) 總額控制 下的按病 種分值結(jié) 算試點 （武漢市（武漢市 20142014年開年開 始）始） 醫(yī)保管理機 構(gòu)3 總額控制+點 數(shù)法或議

4、價 結(jié)算 控費效果顯 著 僅覆蓋醫(yī)保管理機構(gòu)、 總額“一刀切”、滋 生醫(yī)療服務不足、規(guī) 避高風險病患、缺乏 質(zhì)量監(jiān)管 1聯(lián)邦醫(yī)保 (退休、殘疾和某些慢性病人群) 和州立醫(yī)保 (低收入和某些殘疾人群)，均由按量支付項目管理 2定額支付系統(tǒng)，預先確定各類醫(yī)療服務費用標準，定額支付醫(yī)療服務 (而非醫(yī)療服務各流程) 的支付系統(tǒng) 3醫(yī)保管理機構(gòu)，美國國家醫(yī)保為支付方，醫(yī)保公司為管理方，吸納按量支付項目參保人，兩個管理機構(gòu)并存 時間時間 點點 事件事件對應國對應國 內(nèi)內(nèi) 管理方管理方支付方式支付方式意義意義不足不足 2003 年 總額控制由 “一刀切”變 為基于人口風基于人口風 險險 醫(yī)保管理機 構(gòu) 總額

5、控制+ 點數(shù)法或議 價結(jié)算 補償參保人風險 差異、解決醫(yī)療 不足和規(guī)避病患 等問題 僅覆蓋醫(yī)保 管理機構(gòu) 2003 年 引入質(zhì)量公示/ 監(jiān)管1 按量支付項 目 (機構(gòu))/ 醫(yī)保管理機 構(gòu) 定額支付/ 總額控制+ 點數(shù)法或議 價結(jié)算2 有效控制醫(yī)療質(zhì) 量 醫(yī)療服務方 缺乏提質(zhì)動 力 20122012 年年 引入績效支付引入績效支付按量支付項 目 (機構(gòu)) 定額支付2有效提升醫(yī)療質(zhì) 量 僅覆蓋按量 支付項目 2014 年 推廣責任醫(yī)保 機構(gòu) 責任醫(yī)保機 構(gòu)3 總額控制+ 點數(shù)法或議 價結(jié)算2 總額控制、風險/ 疾病管理和績效 支付相結(jié)合，實 現(xiàn)控費和提質(zhì) 目前覆蓋人 群有限 1在按量支付項目中引入

6、醫(yī)療質(zhì)量公示，并對醫(yī)保管理機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量有相應要求 2支付標準根據(jù)相應質(zhì)量公示/監(jiān)管/績效掛鉤的情況進行調(diào)整 3責任醫(yī)保機構(gòu)，美國國家醫(yī)保為支付方，醫(yī)保公司為管理方，吸納現(xiàn)有管理機構(gòu)參保人 ，多管理機構(gòu)并存 美中醫(yī)保發(fā)展歷程對比 (表2) 美國績效支付項目介紹 針對參與質(zhì)量公示的醫(yī)院，選取質(zhì)量公示項目中的相應指標，將量化的 醫(yī)療質(zhì)量與支付系統(tǒng)掛鉤 Hospital Value-Based Purchasing Program, HVBPP, 醫(yī)院價值采購項 目 (2012年啟動) 以支付標準的2%為獎金，針對醫(yī)療安全、護理協(xié)調(diào)、死亡率和費用效 率/降費幾個方面 以全美平均水平為橫向基準，醫(yī)院自

7、身過往水平為縱向基準，獎勵達 標/改善的醫(yī)院 Hospital Readmission Reduction Program, HRRP, 醫(yī)院降低返院項目 (2012年啟動) 以全美平均水平為基準，對過度返院的醫(yī)院，根據(jù)程度，扣除不超過 1%的支付標準 Hospital-Acquired Condition Reduction Program, HACRP, 醫(yī)院降低 醫(yī)療事故項目 (2014年啟動) 對排名在后25%的醫(yī)院一律扣除1%的支付標準 質(zhì)量績效與盈余/超支 質(zhì)量改善越大，質(zhì)量獎勵越多，盈余分享越大，超質(zhì)量改善越大，質(zhì)量獎勵越多，盈余分享越大，超 支分擔越小。支分擔越小。 績效激勵

8、增加盈余（隨著質(zhì)量的增加而增加） 虧空份額（質(zhì)量降低） 隨著質(zhì)量的提高，供應商的剩余份額增加或份額增加 1 2 不斷完善的醫(yī)保支付方式 關于關于DRGSDRGS的運用的運用 3 關于點數(shù)法的運用 4DGSS與點數(shù)法的結(jié)合 5 我院單病種簡介 1、DRGs付費 lDRGsDRGs付費是指根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥付費是指根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥 并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多 種因素，將種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療資源診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療資源 消耗相近消耗相近的住院患者，分入若干病組，然后以確的住院患者，分入若干病

9、組，然后以確 定的限額支付醫(yī)療費用的付費方式。定的限額支付醫(yī)療費用的付費方式。 l核心：核心：分組、預付分組、預付 二、關于 DRGs （一）（一）DRGsDRGs的運用的運用 2 2、DRGsDRGs付付費的本質(zhì)費的本質(zhì) 遴選病種的依據(jù)？ 病種支付標準的合理性？ “一刀切”的付費方式? （疾病復雜性、個體差異） 升級版：升級版：DRGs 病種全覆蓋 大數(shù)據(jù)測算 精細化分組 初級版初級版：單病種付費單病種付費 DRGs付費的本質(zhì)：按病種打包支付 如何比較醫(yī)療服務 提供者的優(yōu)劣? 核心困難：不同醫(yī)療機構(gòu)之間 收治患者的數(shù)量和類型不同 A 不同類病例能否進行比較？ 病例組合 權重 反映各組的特征

10、C不同類病例能否進行比較？ 將臨床過程相似、資源消耗相近 的病例分類進行比較 B 3 3、DRGsDRGs的優(yōu)勢的優(yōu)勢 “風險調(diào)整” 1、同組之間的病例可直接比較 2、不同組病例經(jīng)過權重調(diào)整后比較 D 提高臨床服務可比性提高臨床服務可比性 4 4、DRGsDRGs的的分組理念分組理念 MDC ADRGs DRGs 5 5、DRGsDRGs分組分組器設計器設計 病例 疾病大類（MDC） 非手術操作的 ADRGs 年齡、合并癥和并發(fā)癥等個體因素 DRGs分組 ICD-10 ICD-9 內(nèi)科組 ADRGs 外科組 ADRGs CV0.8 YES/NO 臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析 + 臨床經(jīng)驗

11、臨床經(jīng)驗 臨床過程相似臨床過程相似 資源消耗相近資源消耗相近 6 6、DRGsDRGs的應用范圍與限制的應用范圍與限制 只有診斷和治療方式對病例 的資源消耗和治療結(jié)果影響 顯著的病例才適合 急性住院病例屬于此類型 門診病例、康復病例、 需長期住院的病例不適用 診斷相同、治療方式相同， 但資源消耗和(或)治療結(jié) 果變異巨大的病例不適合 （精神類疾?。?12 34 7 7、DRGsDRGs的的結(jié)算路徑結(jié)算路徑 病例首頁信息疾病相關分組 診斷、操作、個體特征 資源消耗相近 總權重 費率費率病組定額支付標準 比例 基金 組權重成本系數(shù)調(diào)節(jié)成本系數(shù)調(diào)節(jié) 醫(yī)院結(jié)算 預算 8 8、DRGsDRGs付付費核心

12、指標費核心指標 入組率入組率 DRG的權重的權重 入組率入組率= 入組病歷數(shù)入組病歷數(shù) 病例總數(shù)病例總數(shù)-排除病例數(shù)排除病例數(shù) *100 某某DRG的權重的權重= 該該DRG組內(nèi)病例的例均費用組內(nèi)病例的例均費用 區(qū)域病例的例均費用區(qū)域病例的例均費用 *100 9 9、DRGsDRGs支付支付的優(yōu)點的優(yōu)點 對醫(yī)院：倒逼機制 對醫(yī)保：制定預付標準，降低管理成本 對患者：需求 選擇選擇 DRG是當前國際上認為利多弊少的一種支付方式。DRG不僅對醫(yī) 療保險改革提供重要的數(shù)據(jù)庫，對進一步全面掌握醫(yī)院的住院醫(yī) 療消耗實況提供可實用的措施，也為研究制定控制醫(yī)療過度服務 的方法奠定基礎，能根據(jù)病人不同病種、不

13、同病情、不同醫(yī)療需 求、不同治療等確定不同的醫(yī)療產(chǎn)出量，它能反映出病種診斷反映出病種診斷 和病情以及醫(yī)療服務中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術。和病情以及醫(yī)療服務中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術。 在醫(yī)療保險制度改革中，按DRG價格標準作為保險機構(gòu)向醫(yī)院預 付費用的依據(jù)，可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務前即預知資源消耗的最 高限額，由此醫(yī)院必須將耗費水平控制在該DRG支付標準以內(nèi)方支付標準以內(nèi)方 有盈余，否則就虧損。有盈余，否則就虧損。DRG支付標準成為項目盈虧的臨界點，從 而調(diào)動醫(yī)院積極性，在提供服務過程中，挖潛節(jié)支、提高診斷調(diào)動醫(yī)院積極性，在提供服務過程中，挖潛節(jié)支、提高診斷 率、縮短住院天數(shù)，從而提高效率，

14、保證質(zhì)量。率、縮短住院天數(shù)，從而提高效率，保證質(zhì)量。 同時，DRG支付標準高低還是需方（患者）選擇定點醫(yī)院的重要支付標準高低還是需方（患者）選擇定點醫(yī)院的重要 依據(jù)，依據(jù)，因而也有利于引入競爭機制，迫使醫(yī)院在競爭中謀求生存 和發(fā)展。 DRGS付費的優(yōu)點：付費的優(yōu)點： 1010、DRGsDRGs支付的缺點支付的缺點 一是醫(yī)院為減少病人的實際住院日，增加門診服務增加門診服務， 隨之導致門診費用 上漲， 使衛(wèi)生服務的總費用并未得到很好的控制； 二是醫(yī)院在診斷過程中， 有向收費高的病種診斷攀升向收費高的病種診斷攀升的傾向； 三是可能會誘使醫(yī)療服務提供方選擇低風險人群入保選擇低風險人群入保，推諉疑難重癥

15、病推諉疑難重癥病 人；人； 四是部分醫(yī)院因收入減少， 被迫取消了某些投資大，被迫取消了某些投資大， 社會又確實需要社會又確實需要 的臨床服務項目；的臨床服務項目； 五是存在醫(yī)院服務質(zhì)量降低， 醫(yī)療服務提供方工作積極性下降，阻礙技阻礙技 術進步術進步等問題。 另外， 關于各種關于各種DRGs 的分類方法也都存有爭議的分類方法也都存有爭議。 11.DRGs11.DRGs運行運行中的問題中的問題 分組規(guī)則是個分組規(guī)則是個“黑匣子黑匣子” DRG黑匣子，其實就是破解那些其他診斷黑匣子，其實就是破解那些其他診斷 是重要合并癥的問題。分組權重是公開的，但什么是重要合并癥，沒有公開。是重要合并癥的問題。分組

16、權重是公開的，但什么是重要合并癥，沒有公開。 就是說，結(jié)果是公開的，但怎么計算得來的不公開，過程不公開。一定注意就是說，結(jié)果是公開的，但怎么計算得來的不公開，過程不公開。一定注意 不漏診的問題。不漏診的問題。 區(qū)域間差異性被忽視區(qū)域間差異性被忽視 基礎條件不足：病案首頁質(zhì)量基礎條件不足：病案首頁質(zhì)量 應用誤區(qū)：單一醫(yī)院應用應用誤區(qū)：單一醫(yī)院應用DRGsDRGs分析分析 國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式 改革的指導意見：堅持分組公開、分組邏輯公開、基分組公開、分組邏輯公開、基 礎費率公開礎費率公開。 1212、改進措施改進措施 分組器：國際經(jīng)驗分組器：國際經(jīng)驗+ + 區(qū)域本土化區(qū)域

17、本土化-核心核心 全區(qū)域數(shù)據(jù)整合分析全區(qū)域數(shù)據(jù)整合分析-關鍵關鍵 住院病案首頁的質(zhì)量住院病案首頁的質(zhì)量-基礎基礎 醫(yī)保支付醫(yī)保支付+ +醫(yī)院管理醫(yī)院管理-“兩手抓兩手抓” ” 臨床路徑臨床路徑-依據(jù)依據(jù) 1313、DRGsDRGs制度制度設計的關鍵問題設計的關鍵問題 醫(yī)院聯(lián)合抵制：推諉病人、診斷高靠、分解住院. 結(jié)算額超過預算標準 DRGs不宜和收費直接掛鉤 DRGs+點數(shù)法點數(shù)法 1 2 不斷完善的醫(yī)保支付方式 關于DRGS的運用 3 關于點數(shù)法的運用關于點數(shù)法的運用 4DGSS與點數(shù)法的結(jié)合 5 我院單病種簡介 堅持總額預算堅持總額預算-前提前提 醫(yī)療服務價值醫(yī)療服務價值 點數(shù)點數(shù) - 核

18、心核心 區(qū)域總額區(qū)域總額 / / 區(qū)域內(nèi)的總點數(shù)區(qū)域內(nèi)的總點數(shù)點值點值 點值點值* * 某醫(yī)院總點數(shù)某醫(yī)院總點數(shù) 醫(yī)保對該醫(yī)院的支付總額醫(yī)保對該醫(yī)院的支付總額 其他付費方式 費用（絕對價值） 點數(shù)法結(jié)算 點數(shù)（相對價值） 三、關于點數(shù)法 1 1、 點點 數(shù)數(shù) 法的運用法的運用 2.病例點數(shù)：根據(jù)病例基本統(tǒng)籌費用基本統(tǒng)籌費用與該病種上年度平均該病種上年度平均 統(tǒng)籌的比例分成輕、中、重、特例統(tǒng)籌的比例分成輕、中、重、特例四個緯度（3) , 計算病例點順。 湖北宜昌點數(shù)法點值測算 長沙市點值付費簡介 病種分值病種分值 是各病種平均基金支出的比例關系是各病種平均基金支出的比例關系 “分分” 用以計算醫(yī)

19、療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務量用以計算醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務量 “值值” 是每一分醫(yī)療服務量的價值是每一分醫(yī)療服務量的價值 病種分值實施病種分值實施“同城同病同價格同城同病同價格” 調(diào)整調(diào)整: 基準病種基準病種 基準標桿基準標桿 基準標桿基準標桿: 當年全市列入總控的所有病種的基金當年全市列入總控的所有病種的基金 支出平均值支出平均值 基準標桿分值基準標桿分值: 1000分分 長沙市點值付費簡介 對照病種對照病種 難度系數(shù)病種難度系數(shù)病種：超過該病種在二級以上協(xié)議醫(yī)療：超過該病種在二級以上協(xié)議醫(yī)療 機構(gòu)當月平均基金支出機構(gòu)當月平均基金支出1.5倍以上的病例可按難度倍以上的病例可按難度 系數(shù)賦分。系數(shù)賦

20、分。 治療未完成病種治療未完成病種：因未完成完整診療過程的對照：因未完成完整診療過程的對照 病種，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)病種，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)必須申請治療未完成必須申請治療未完成。 轉(zhuǎn)科病種轉(zhuǎn)科病種：限：限三級三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)轉(zhuǎn)病室（限協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)轉(zhuǎn)病室（限 兩個兩個）治療，且在）治療，且在每個?？凭瓿赏暾\療過程每個?？凭瓿赏暾\療過程 、達到出院指征的病例，可、達到出院指征的病例，可累加兩個對照病種的累加兩個對照病種的 分值分值。 無對照病種無對照病種 無對照病種：無對照病種：病種分值表以外的病種。病種分值表以外的病種。采取月采取月 度預賦分值，年終核定分值的方式賦分值。度預賦分值，年終核定

21、分值的方式賦分值。 當月當月預賦分值預賦分值= =基準分值基準分值（無對照病例基金支出（無對照病例基金支出 上年度基準標桿上年度基準標桿） 年終年終核定分值核定分值= =基準分值（無對照病例基金支出基準分值（無對照病例基金支出 當年基準標桿當年基準標桿） 動態(tài)調(diào)整動態(tài)調(diào)整 病種分值病種分值及及難度系數(shù)難度系數(shù)實行動態(tài)管理。實行動態(tài)管理。 在醫(yī)療保險運行實際情況出現(xiàn)變化，在醫(yī)療保險運行實際情況出現(xiàn)變化，影響病種分值影響病種分值 及難度系數(shù)的科學性和合理性時，及難度系數(shù)的科學性和合理性時，經(jīng)經(jīng)醫(yī)療保險專家醫(yī)療保險專家 委員會委員會審定后，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)酌情調(diào)整審定后，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)

22、酌情調(diào)整 。舉例：。舉例：20162016年年805805個病種，個病種，10881088分，分，20182018年年686686個個 病種，分值病種，分值769769分。分。 年終考核系數(shù)年終考核系數(shù)= =（再入院率增長比系數(shù)再入院率增長比系數(shù)+ +次均住院醫(yī)療次均住院醫(yī)療 費用增長比系數(shù)費用增長比系數(shù)+ +實際報銷比例系數(shù)）實際報銷比例系數(shù)）3 3 。 1 2 不斷完善的醫(yī)保支付方式 關于DRGS的運用 3 關于點數(shù)法的運用 4DGSSDGSS與點數(shù)法的結(jié)合與點數(shù)法的結(jié)合 5 我院單病種簡介 （二二）DRGs+DRGs+點數(shù)法點數(shù)法 及其結(jié)算及其結(jié)算 1、DRGs與點數(shù)法相結(jié)合與點數(shù)法相結(jié)

23、合： 各各DRGs DRGs 組的權重組的權重 基準點數(shù)基準點數(shù) 點值點值= =醫(yī)保年預算總額醫(yī)保年預算總額/ / 區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)年總點數(shù)區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)年總點數(shù) 某醫(yī)院的醫(yī)保支付某醫(yī)院的醫(yī)保支付= =點值點值* *該醫(yī)院年度總點數(shù)該醫(yī)院年度總點數(shù)個人負擔個人負擔 等級系數(shù)等級系數(shù) 精細化精細化管理+模糊化模糊化利益沖突 2 2、DRGs+DRGs+點點 數(shù)數(shù) 法支付方式法支付方式 例：某疾?。ɡ耗臣膊。?0005000元）元） 50005000點點 某醫(yī)院某醫(yī)院 * *病例數(shù)病例數(shù) = = 總點數(shù)總點數(shù) 5000元6000元=5000點 5000元4000元=5000點 收治病人越多收治病人越多 總點數(shù)越多總點數(shù)越多 總額預算下總額預算下單個點數(shù)價值降低單個點數(shù)價值降低 原則：原則：區(qū)域內(nèi)區(qū)域內(nèi)總額控制、同病同價總額控制、同病同價 合 理： 1.合理收治：不推諉重病人 2.合理施治：減少過