臨床輸血申請(qǐng)單.doc

1、臨床輸血申講單文件編碼(GHTUUITID-GGBKT-POIUWUUI-8968)永安醫(yī)院臨床輸血申請(qǐng)單姓名：性別：年齡：科室：住院號(hào)：臨床診斷:輸血指征:預(yù)定輸注時(shí)間：年月ri時(shí)分輸血需求狀態(tài)：口常態(tài)口緊急口大量口特殊輸血目的：口補(bǔ)充血紅蛋白，糾正貧血口補(bǔ)充血容量口補(bǔ)充凝血因子，改善凝血功能口手術(shù)備血 口補(bǔ)充血小板，預(yù)防或治療出血口其它預(yù)訂輸血方式：口異體輸血口自體輸血口異體+自體輸血申請(qǐng)輸注血液成分：申請(qǐng)輸注血量:輸血史：口無(wú)口有妊娠史：口無(wú)口有過(guò)敏史：口無(wú)口有-受血者輸血前檢測(cè)項(xiàng)目：口已送檢口未送檢采血護(hù)士簽字:血型：口 A型口 B型口 0型口 ABRh（D） 口陰性口陽(yáng)性血常規(guī)：紅細(xì)

2、胞：X 1012 /L：血紅蛋白：g / L； 血小板：X109/ L； 紅細(xì)胞壓積:;谷丙轉(zhuǎn)氨酶：U/L；HbsAg: 口陰性口陽(yáng)性; HbsAb: 口陰性口陽(yáng)性; HbeAg: 口陰性口陽(yáng)性; HbeAb: 口陰性口陽(yáng)性; HbcAb: 口陰性口陽(yáng)性;HCVAb: 口陰性口陽(yáng)性；TP-Ab: 口陰性口陽(yáng)性；HIV（l+2）Ab: 口陰性口陽(yáng) 性；注明：口緊急輸血標(biāo)本已取，結(jié)果未歸；標(biāo)本留取時(shí)間：年月口時(shí)分口受血者輸血前的以上檢測(cè)，因患者（或代理人）拒絕檢測(cè)，故無(wú)數(shù)據(jù)（必須有告知書(shū)并簽字）申請(qǐng)醫(yī)師簽字：科主任（或主治以上醫(yī)師）簽字：申請(qǐng)時(shí)間：年月口時(shí)分科主任審批意見(jiàn)（輸注全血或紅細(xì)胞M8U時(shí)）：簽字:輸血科審批意見(jiàn)（輸注全血或紅細(xì)胞M8U時(shí)）：簽字:醫(yī)務(wù)科審批意見(jiàn)（輸注全血或紅細(xì)胞N8U時(shí)）：簽字: 注意：1.請(qǐng)嚴(yán)格按照醫(yī)院臨床用血管理制度申請(qǐng)用血，認(rèn)真填寫(xiě)，不得涂改；2.血液離開(kāi) 血庫(kù)后概不退血；3.本輸血申請(qǐng)單只能使用一次，并歸入病歷，長(zhǎng)期保存；4.輸血前檢查由申請(qǐng)醫(yī)師逐項(xiàng)如實(shí)填寫(xiě)，不能填寫(xiě)的必須注明相關(guān)原因，并于病程中記錄相關(guān)情況；5.緊急情況送檢的，必須注明保本留取時(shí)間，待結(jié)果回報(bào)后將報(bào)告單歸入病歷。 口此患者僅備血未輸血（此種情