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文檔簡介

1、臨床輸血申講單文件編碼(GHTUUITID-GGBKT-POIUWUUI-8968)永安醫(yī)院臨床輸血申請單姓名：性別：年齡：科室：住院號：臨床診斷:輸血指征:預(yù)定輸注時間：年月ri時分輸血需求狀態(tài)：口常態(tài)口緊急口大量口特殊輸血目的：口補充血紅蛋白，糾正貧血口補充血容量口補充凝血因子，改善凝血功能口手術(shù)備血 口補充血小板，預(yù)防或治療出血口其它預(yù)訂輸血方式：口異體輸血口自體輸血口異體+自體輸血申請輸注血液成分：申請輸注血量:輸血史：口無口有妊娠史：口無口有過敏史：口無口有-受血者輸血前檢測項目：口已送檢口未送檢采血護士簽字:血型：口 A型口 B型口 0型口 ABRh（D） 口陰性口陽性血常規(guī)：紅細

2、胞：X 1012 /L：血紅蛋白：g / L； 血小板：X109/ L； 紅細胞壓積:;谷丙轉(zhuǎn)氨酶：U/L；HbsAg: 口陰性口陽性; HbsAb: 口陰性口陽性; HbeAg: 口陰性口陽性; HbeAb: 口陰性口陽性; HbcAb: 口陰性口陽性;HCVAb: 口陰性口陽性；TP-Ab: 口陰性口陽性；HIV（l+2）Ab: 口陰性口陽 性；注明：口緊急輸血標(biāo)本已取，結(jié)果未歸；標(biāo)本留取時間：年月口時分口受血者輸血前的以上檢測，因患者（或代理人）拒絕檢測，故無數(shù)據(jù)（必須有告知書并簽字）申請醫(yī)師簽字：科主任（或主治以上醫(yī)師）簽字：申請時間：年月口時分科主任審批意見（輸注全血或紅細胞M8U時）：簽字:輸血科審批意見（輸注全血或紅細胞M8U時）：簽字:醫(yī)務(wù)科審批意見（輸注全血或紅細胞N8U時）：簽字: 注意：1.請嚴(yán)格按照醫(yī)院臨床用血管理制度申請用血，認(rèn)真填寫，不得涂改；2.血液離開 血庫后概不退血；3.本輸血申請單只能使用一次，并歸入病歷，長期保存；4.輸血前檢查由申請醫(yī)師逐項如實填寫，不能填寫的必須注明相關(guān)原因，并于病程中記錄相關(guān)情況；5.緊急情況送檢的，必須注明保本留取時間，待結(jié)果回報后將報告單歸入病歷。 口此患者僅備血未輸血（此種情

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