入院記錄模板

1、華北石油管理局總醫(yī)院病程記錄姓名性別年齡歲科別樓區(qū)床病案號姓名出生地：性別現(xiàn)住址：年齡工作單位：婚姻入院時(shí)間：-:民族記錄時(shí)間：-:職業(yè)病史陳述者及可靠性：病史主訴： 現(xiàn)病史:今為求進(jìn)一步診治來我院就診，以“”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神，食欲尚可，睡眠良好，大小便正常，無明顯體重增加及減輕。 既往史：否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷史。否認(rèn)輸血及血 制品史。否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史同當(dāng)?shù)亍€人史：生于 ，久居當(dāng)?shù)?。無長期外地居住史，未到過疫區(qū)及牧區(qū)。無吸煙、酗酒史，否認(rèn) 放射線、毒物接觸史。無性病冶游史?；橐鍪罚簹q結(jié)婚，育有子女，配偶及子女體健

2、。家族史：父母死因，家族中無遺傳性疾病及傳染性疾病史。體格檢查T:CP:次/分R: 次 /分BP: / mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，神態(tài)清晰，言語流利，步入病房，自動體位，面容無異常， 查體合作。皮膚黏膜：皮膚顏色正常，全身皮膚溫暖，無皮疹，無出血點(diǎn)及瘀斑，無肝掌，無蜘蛛痣。淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：無畸形。眼:眼瞼無水腫，球結(jié)膜無充血、無水腫，瞼結(jié)膜無蒼白、充血及水腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔 正大等圓，瞳孔直徑3-4m m,對光反射靈敏。耳：外觀無異常，副鼻竇區(qū)無壓痛。P:第1 頁華北石油管理局總醫(yī)院病程記錄姓名性別年齡 歲 科別樓 區(qū) 床病案號

3、口腔：口唇無蒼白，伸舌居中，咽部無充血，兩側(cè)扁桃體無腫大。頸部：頸兩側(cè)對稱，無頸動脈異常搏動，無頸靜脈怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。 胸部：胸廓對稱，無畸形。肺：視診：胸式/腹式呼吸增強(qiáng)減弱。呼吸勻速，次/分。呼吸深度，呼吸節(jié)律。觸診：胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)均勻一致，語顫雙側(cè)對稱，無增強(qiáng)級減弱。無胸膜摩擦感。 叩診：雙肺扣清。肺肝濁音界位于鎖骨中線第 VI肋間。聽診：雙側(cè)呼吸音清晰，無異常呼吸音。無濕羅音及干啰音。心：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，位于左側(cè)第V肋間隙、鎖骨中線內(nèi)側(cè)。觸診：心尖搏動正常，未及震顫，無心包摩擦感。叩診：心界叩診正常，心臟相對濁音界如下：右側(cè)（cm）肋間

4、 左側(cè)（cm）左側(cè)（cm）2-3II2-33-4IV 5-62-3III 右側(cè)（cm）肋間V 7-9聽診：心率 次/分，心率整齊，第一心音正常，第二心音正常，第三心音無，第四心音無，未及分裂。P2 A2。額外心音無，雜音無，未聞及心包摩擦音。腹部：視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，全腹無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，未觸及包塊。叩診：腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性。肝、脾、雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常存在，3-5次/分。肛門、直腸、外生殖器：未見異常。脊柱四肢：無畸形。關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，各椎體無叩擊痛，雙下肢無水腫，雙側(cè)肌力5級，雙側(cè)肢體肌張力正常存在。神經(jīng)反射：雙側(cè)肱二頭肌反射正常存在，雙側(cè)肱三頭肌反射正常存在。雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常存在。Bab in ski征雙側(cè)陰性。Kernig征雙側(cè)陰性。Brudz in ski征陰性。輔助檢查P:第2 頁華北石油管理局總醫(yī)院病程記錄姓名性別年齡 歲 科別樓 區(qū) 床病案號心電圖（-華北石油管理局總醫(yī)院）：竇性心律。病歷摘要XXX,男，XX 歲，查體：T:CP:次/分R:次/分BP: / mmHg胸式/腹式呼吸增強(qiáng)減弱。呼吸勻速，次/分。呼吸深度，呼吸節(jié)律。心前區(qū)無