42新生兒缺氧缺血性腦病

1、 新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病 Hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE 重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院 內(nèi)科教研室內(nèi)科教研室 陳昕講師陳昕講師 概概 述述 定義定義 圍生期窒息圍生期窒息缺氧缺氧缺血缺血腦損傷腦損傷臨臨 床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。 神經(jīng)病理和病理生理改變神經(jīng)病理和病理生理改變 概概 述述 發(fā)生率：占活產(chǎn)嬰兒的發(fā)生率：占活產(chǎn)嬰兒的3-63-6 預(yù)后不良率：其中預(yù)后不良率：其中15%-20%15%-20%在新生兒期死亡，在新生兒期死亡， 存活者存活者20%-30%20%-30%可能遺留不同程度的神經(jīng)系可能

2、遺留不同程度的神經(jīng)系 統(tǒng)后遺癥。統(tǒng)后遺癥。 HIE是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng) 損傷的主要原因之一。損傷的主要原因之一。 病病 因因 缺氧缺氧( (hypoxia) )是是HIE發(fā)病的核心。發(fā)病的核心。 產(chǎn)前窒息產(chǎn)前窒息 產(chǎn)時(shí)窒息產(chǎn)時(shí)窒息 生后窒息生后窒息 病病 因因 產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)因素：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)因素： 母親因素：疾病，病理產(chǎn)科，吸煙吸毒，母親因素：疾病，病理產(chǎn)科，吸煙吸毒， 年齡過大過小年齡過大過小 胎兒因素：過大過小，畸形，呼吸道阻塞，胎兒因素：過大過小，畸形，呼吸道阻塞， 宮內(nèi)感染宮內(nèi)感染 臍帶因素、胎盤因素臍帶因素、胎盤因素 產(chǎn)后因素產(chǎn)后因素（新生

3、兒疾?。海ㄐ律鷥杭膊。?呼吸暫停，新生兒呼吸窘迫綜合征，胎呼吸暫停，新生兒呼吸窘迫綜合征，胎 糞吸入綜合征，肺炎糞吸入綜合征，肺炎 心血管疾病，休克心血管疾病，休克 病病 因因 腦血流改變腦血流改變 代償機(jī)制失效：代償機(jī)制失效：2 2次血流重新分布次血流重新分布 無代償無代償 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙：壓力被動(dòng)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙：壓力被動(dòng) 性血流性血流 腦組織代謝改變腦組織代謝改變 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 第一次血流重新分布第一次血流重新分布 心、腦、腎上腺血液供應(yīng)心、腦、腎上腺血液供應(yīng) 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 腦血流改變：腦血流改變： 代償機(jī)制失效，代償機(jī)制失效，2 2次血流重新分布次

4、血流重新分布 隨著缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，代償機(jī)制喪失，腦隨著缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，代償機(jī)制喪失，腦 血流減少，遂出現(xiàn)腦二次血流重新分配，即血流減少，遂出現(xiàn)腦二次血流重新分配，即 大腦半球血流減少，以保證代謝最旺盛部位大腦半球血流減少，以保證代謝最旺盛部位 的血流供應(yīng)：基底節(jié)、腦干、丘腦及小腦等的血流供應(yīng)：基底節(jié)、腦干、丘腦及小腦等 部位。部位。 第二次血流重新分布第二次血流重新分布 大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈 第二次血流重新分布第二次血流重新分布 大腦動(dòng)脈分布圖大腦動(dòng)脈分布圖 矢狀旁區(qū)矢狀旁區(qū) 足月兒：皮層矢狀旁區(qū)受損足月兒：皮層矢狀旁區(qū)受損 早產(chǎn)兒：腦室周圍的白質(zhì)區(qū)受損

5、早產(chǎn)兒：腦室周圍的白質(zhì)區(qū)受損 第二次血流重新分布結(jié)果：第二次血流重新分布結(jié)果： 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 早產(chǎn)兒：腦室周圍白質(zhì)區(qū)早產(chǎn)兒：腦室周圍白質(zhì)區(qū)足月兒：皮層矢狀旁區(qū)足月兒：皮層矢狀旁區(qū) 妊娠妊娠24-2824-28周周 妊娠妊娠32-4032-40周周 基底核基底核 腦干腦干 小腦小腦 突然及完全窒息突然及完全窒息 腦血流改變：腦血流改變： 無代償：無代償：基底節(jié)、腦干、丘腦及小腦等部位基底節(jié)、腦干、丘腦及小腦等部位受損受損 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 腦血流改變：腦血流改變： 血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能壓力被動(dòng)性血流壓力被動(dòng)性血流 （Pressure-passive cerebral

6、circulation） 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 腦血流改變：腦血流改變： 代償機(jī)制失效：代償機(jī)制失效：2 2次血流重新分布次血流重新分布 無代償無代償 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙壓力被動(dòng)性壓力被動(dòng)性 血流血流 腦血流減少或停止腦血流減少或停止 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 缺缺 氧氧 腦組織無氧酵解腦組織無氧酵解 能量產(chǎn)生減少能量產(chǎn)生減少 能量衰竭能量衰竭 鈉鉀泵功能不足鈉鉀泵功能不足鈣通道開啟異常鈣通道開啟異常 氧自由基損傷氧自由基損傷興奮型神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)毒性興奮型神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)毒性 腦組織代謝改變腦組織代謝改變 氧自由基氧自由基 泵泵 泵泵 興奮型神經(jīng)遞質(zhì)興奮型神經(jīng)遞質(zhì) 腦組織代

7、謝改變腦組織代謝改變 腦水腫腦水腫：早期為主：早期為主 選擇性神經(jīng)元死亡（凋亡與壞死）選擇性神經(jīng)元死亡（凋亡與壞死）；后；后 期為腦軟化、囊性變、腦萎縮期為腦軟化、囊性變、腦萎縮 出血出血：腦室周圍，腦室，原發(fā)性蛛網(wǎng)膜：腦室周圍，腦室，原發(fā)性蛛網(wǎng)膜 下腔、腦實(shí)質(zhì)出血下腔、腦實(shí)質(zhì)出血 損傷時(shí)腦成熟度、缺氧嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。損傷時(shí)腦成熟度、缺氧嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。 病理學(xué)改變病理學(xué)改變 窒息史：宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)、生后窒息史：宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)、生后 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 基本表現(xiàn)基本表現(xiàn): :意識(shí)障礙、肌張力、原始反射意識(shí)障礙、肌張力、原始反射 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 肌張力減低肌張力減低 肌

8、張力增高肌張力增高 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 嚴(yán)重表現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn)：驚厥驚厥seizure、前囟張力、前囟張力、中樞性、中樞性 呼衰、瞳孔改變呼衰、瞳孔改變 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 腦干癥狀腦干癥狀：中樞性呼衰、瞳孔改變、頑固：中樞性呼衰、瞳孔改變、頑固 性驚厥性驚厥 提示急性嚴(yán)重腦缺氧性損傷，多累及腦干、提示急性嚴(yán)重腦缺氧性損傷，多累及腦干、 丘腦，常在丘腦，常在生后生后24-7224-72小時(shí)小時(shí)惡化、死亡，惡化、死亡， 預(yù)后較差。預(yù)后較差。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) HIE臨床分度臨床分度（19891989全國(guó)新生兒專題討論會(huì)）全國(guó)新生兒專題討論會(huì)）* 觀察項(xiàng)目觀察項(xiàng)目輕輕 度度中中 度度

9、重重 度度 意識(shí)意識(shí) 肌張力肌張力 原始反射原始反射 驚厥驚厥 前囟張力前囟張力 中樞性呼衰中樞性呼衰 瞳孔改變瞳孔改變 EEG 病程及預(yù)后病程及預(yù)后 激惹，過度興奮激惹，過度興奮 正常正常 稍活躍或正常稍活躍或正常 無無 正常正常 無無 無無 正常正常 癥狀在癥狀在72h內(nèi)消失，內(nèi)消失， 預(yù)后好預(yù)后好 嗜睡，遲鈍嗜睡，遲鈍 減弱減弱 減弱減弱 常有常有 正?；蛏燥枬M正常或稍飽滿 無或輕度無或輕度 縮小縮小 低電壓，可有癇樣低電壓，可有癇樣 放電放電 癥狀在癥狀在14d內(nèi)消失，內(nèi)消失， 可能有后遺癥可能有后遺癥 昏睡，昏迷昏睡，昏迷 松軟松軟 消失消失 多見或持續(xù)多見或持續(xù) 緊張，膨隆緊張，膨

10、隆 常有常有 不對(duì)稱，擴(kuò)大或不對(duì)稱，擴(kuò)大或 對(duì)光反射消失對(duì)光反射消失 爆發(fā)抑制，等電位爆發(fā)抑制，等電位 多數(shù)多數(shù)1周內(nèi)死亡，癥狀周內(nèi)死亡，癥狀 可持續(xù)數(shù)周，病死率高，可持續(xù)數(shù)周，病死率高， 存活者多有后遺癥存活者多有后遺癥 關(guān)于關(guān)于HIE臨床分度及預(yù)后臨床分度及預(yù)后* * 注意動(dòng)態(tài)觀察，最早在生后注意動(dòng)態(tài)觀察，最早在生后3 3天對(duì)天對(duì)HIEHIE臨臨 床分度做出較準(zhǔn)確判斷床分度做出較準(zhǔn)確判斷 密切監(jiān)測(cè)療效，最早在生后密切監(jiān)測(cè)療效，最早在生后7-107-10天對(duì)天對(duì)HIEHIE 的預(yù)后進(jìn)行估計(jì)。的預(yù)后進(jìn)行估計(jì)。 注意注意: : 部分患兒在宮內(nèi)已發(fā)生部分患兒在宮內(nèi)已發(fā)生HIE,HIE,出生時(shí)出生時(shí)

11、ApgarApgar 評(píng)分正常評(píng)分正常, ,多臟器受損不明顯，但生后數(shù)多臟器受損不明顯，但生后數(shù) 周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 血生化檢查：血生化檢查：CPK-BB、NSE，血糖、，血糖、 血?dú)?、電解質(zhì)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì) 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：B超超、CT、MRI 電生理檢查：電生理檢查：EEG、aEEG、BAEP 腦功能測(cè)評(píng)：腦功能測(cè)評(píng)：NBNA、aEEG 了解腦功能和結(jié)構(gòu)的變化，明確神經(jīng)病理類型，了解腦功能和結(jié)構(gòu)的變化，明確神經(jīng)病理類型， 判斷病情，評(píng)估預(yù)后判斷病情，評(píng)估預(yù)后 輔輔 助助 檢檢 查查 缺氧缺血史：宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)窒息

12、缺氧缺血史：宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)窒息 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（最重最重 要的診斷依據(jù)，無特征性要的診斷依據(jù)，無特征性） 鑒別診斷鑒別診斷：排除其它疾病排除其它疾病 診診 斷斷* * 診診 斷斷* * 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史， 以及嚴(yán)重的以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)：表現(xiàn)： 胎心率胎心率100100次次/ /分，持續(xù)分，持續(xù)5 5分鐘以上；分鐘以上； 和和/ /或羊水或羊水度糞染度糞染 產(chǎn)時(shí)重度窒息產(chǎn)時(shí)重度窒息史：史： Apgar評(píng)分評(píng)分1 1分鐘分鐘3 3分，持續(xù)至分，持續(xù)至5 5分鐘仍分鐘仍5 5

13、分；分； 或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)饣虺錾鷷r(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H7.007.00 圍產(chǎn)期缺氧缺血史圍產(chǎn)期缺氧缺血史 異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 驚厥驚厥 顱內(nèi)高壓：前囟張力增高顱內(nèi)高壓：前囟張力增高 腦干癥狀：呼吸節(jié)律改變；瞳孔改變：腦干癥狀：呼吸節(jié)律改變；瞳孔改變： 擴(kuò)大或縮小，對(duì)光反射遲鈍或消失擴(kuò)大或縮小，對(duì)光反射遲鈍或消失 最重要的診斷依據(jù)，生后不久（數(shù)小時(shí)內(nèi)）出最重要的診斷依據(jù)，生后不久（數(shù)小時(shí)內(nèi)）出 現(xiàn)，持續(xù)現(xiàn)，持續(xù)2424小時(shí)以上小時(shí)以上 診診 斷斷* * 排除其他疾?。鸿b別診斷排除其他疾?。鸿b別診斷 新生兒抽搐的常見病因：新生兒抽搐的常見病因：電解質(zhì)紊亂；產(chǎn)傷、顱電解質(zhì)紊亂；產(chǎn)傷、顱 內(nèi)

14、出血內(nèi)出血 宮內(nèi)感染宮內(nèi)感染 遺傳代謝性疾病遺傳代謝性疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形 診診 斷斷* * 治療原則治療原則* *： 盡早、階段、綜合、足程、信心。盡早、階段、綜合、足程、信心。 治治 療療 應(yīng)該在缺氧缺血發(fā)生后應(yīng)該在缺氧缺血發(fā)生后6 6小時(shí)內(nèi)開始干預(yù)治療小時(shí)內(nèi)開始干預(yù)治療 缺氧缺血發(fā)生缺氧缺血發(fā)生 原發(fā)能量代謝障礙原發(fā)能量代謝障礙（數(shù)分鐘內(nèi)）（數(shù)分鐘內(nèi)） 腦的代謝一過性恢復(fù)腦的代謝一過性恢復(fù) NaNa+ +超負(fù)荷超負(fù)荷 興奮性神經(jīng)毒性興奮性神經(jīng)毒性 再灌注再灌注 缺氧缺血發(fā)生后缺氧缺血發(fā)生后6-726-72小時(shí)小時(shí) 缺氧缺血性腦損傷缺氧缺血性腦損傷 CaCa+ +

15、超負(fù)荷 超負(fù)荷 ROCROC，NONO 線粒體功能障礙線粒體功能障礙 Caspase Caspase 激活激活 治療時(shí)治療時(shí) 間窗：間窗： 亞低溫亞低溫 等等 即刻即刻 壞死壞死 細(xì)胞死亡細(xì)胞死亡 遲發(fā)遲發(fā) 凋亡凋亡 細(xì)胞死亡細(xì)胞死亡 （一）亞低溫治療（一）亞低溫治療 降低腦代謝率降低腦代謝率 安全安全 已用于臨床，其安全性、療效已得到初步已用于臨床，其安全性、療效已得到初步 肯定肯定 治治 療療 （二）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（二）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 維持維持血?dú)庋獨(dú)庹Ｕ?維持心率、血壓穩(wěn)定維持心率、血壓穩(wěn)定( (血循環(huán)血循環(huán)) ) 維持維持血糖血糖等正常等正常 治治 療療 治治 療療 （三）控制驚厥

16、：（三）控制驚厥： 首首選選苯巴比妥，負(fù)荷量苯巴比妥，負(fù)荷量； 頑固性驚厥加用地西泮。頑固性驚厥加用地西泮。 （四）治療腦水腫：（四）治療腦水腫： 限制入液量限制入液量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)。是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)。 首選呋塞米，嚴(yán)重者可用甘露醇。首選呋塞米，嚴(yán)重者可用甘露醇。 治治 療療 （五）新生兒期后治療（五）新生兒期后治療 目的是防止神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥目的是防止神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 主要針對(duì)以上階段治療不滿意者（療主要針對(duì)以上階段治療不滿意者（療 效判斷：效判斷：NBNA35 35 DQ8533秒。秒。 雙側(cè)瞳孔等圓等大雙側(cè)瞳孔等圓等大3 3mm，對(duì)光反射極遲鈍。，對(duì)光反射極遲鈍。右側(cè)右側(cè)

17、眼裂變寬，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右下歪斜。眼裂變寬，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右下歪斜。 呼吸不規(guī)則，呼吸不規(guī)則，有呼吸暫停，偶有雙吸氣動(dòng)作，有呼吸暫停，偶有雙吸氣動(dòng)作，雙雙 肺呼吸音增粗，可聞及痰鳴音；心律齊，心音低肺呼吸音增粗，可聞及痰鳴音；心律齊，心音低 鈍，未聞及雜音。鈍，未聞及雜音。 肌張力陣陣增高。肌張力陣陣增高。覓食反射消失，覓食反射消失，吸吮、握持反吸吮、握持反 射減弱，擁抱反射明顯減弱。射減弱，擁抱反射明顯減弱。 病病 例例 （2 2） 病例病例（3 3）：）：輔助檢查輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)猓簆H7.24，PaCO2 30mmHg，PaO2 88mmHg，乳酸，乳酸 10.

18、7mmol/L，HCO3- 12.9mmol/L。 肝腎功：肝腎功： ALT 70U/L；BUN 9.01mg/dL，Cr 92.3mol/L。 血電解質(zhì)：總鈣血電解質(zhì)：總鈣 1.62mmol/L。 B超：雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)出血。超：雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)出血。 CT：腦白質(zhì)密度減低，灰白質(zhì)分界不清。：腦白質(zhì)密度減低，灰白質(zhì)分界不清。 病例病例（4 4）：）：診診 斷斷 新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病 （中重度）（中重度） 新生兒窒息新生兒窒息 胎糞吸入性肺炎胎糞吸入性肺炎 呼吸衰竭（中樞性？）呼吸衰竭（中樞性？） 心肌損害、休克？心肌損害、休克？ 肝腎損害肝腎損害 低鈣血癥低鈣血癥 窒息相關(guān)窒息相關(guān) 性損傷性損傷 診療計(jì)劃診療計(jì)劃 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定： 有效通氣，必要時(shí)機(jī)械通氣支持有效通氣，必要時(shí)機(jī)械通氣支持 維持循環(huán)穩(wěn)定：心功能和血壓維持循環(huán)穩(wěn)定：心功能和血壓 水電解質(zhì)穩(wěn)定：糾正低鈣血癥水電解質(zhì)穩(wěn)定：糾正低鈣血癥 血糖正常血糖正常 對(duì)癥支持：對(duì)癥支持：