雙胎妊娠管理

1、 病例特點(diǎn)： 一31歲孕婦.因“原發(fā)性不孕癥”行胚胎植入。既往體健。 RH血型陰性。 二植入2個(gè)胚胎，孕12周B超：一胎兒NT：5.5mm，另一胎 兒NT正常。21三體：高風(fēng)險(xiǎn)（1/7）.產(chǎn)前診斷：21- 18-13三體及性染色體未見(jiàn)異常（孕13周，樣本：產(chǎn)絨）。 三16周B超一胎單臍動(dòng)脈、腸管增寬；20周B超：多發(fā)畸形： 鼻、唇、會(huì)陰結(jié)構(gòu)紊亂、脊柱排列紊亂、腸管擴(kuò)張、左 腎缺如？ 病例特點(diǎn)： 四病歷提示：?jiǎn)渭儼捳畈《綢gG+,巨細(xì)胞病毒IgG+，未見(jiàn) 報(bào)告單，檢查日期不詳。 五孕32周行減胎術(shù)。 六孕37周剖宮產(chǎn)一活嬰，右手6指畸形。 七死胎尸檢：左腎、輸尿管缺如；房缺；單臍動(dòng)脈；右眼 發(fā)育

2、不良。 雙胎妊娠分類 雙卵雙胎 單卵雙胎 雙絨毛膜雙羊膜囊（受精后3天內(nèi)） 單絨毛膜雙羊膜囊（受精后4-7天） 單絨毛膜單羊膜囊（受精后第8天） 聯(lián)體雙胎（原始胚盤(pán)形成后復(fù)制） 雙胎妊娠母體并發(fā)癥 一妊娠高血壓疾病 二妊娠肝內(nèi)膽汁郁積癥 三貧血 四妊娠糖尿病 五羊水過(guò)多 六胎膜早破 七產(chǎn)前出血（前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝） 八產(chǎn)后出血 九手術(shù)產(chǎn)增加（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)） 一流產(chǎn) 胎兒并發(fā)癥 一早產(chǎn) 二前置胎盤(pán) 三胎兒生長(zhǎng)受限 四帆狀胎盤(pán) 五胎兒畸形 六過(guò)期妊娠 雙胎妊娠中的特殊情況 一單絨和雙絨雙胎共有的特殊情況： 胎兒生長(zhǎng)受限 雙胎之一宮內(nèi)死亡 雙胎中的先天畸形 二單絨雙胎中的特發(fā)情況： 雙胎輸血綜合

3、征 雙胎反向動(dòng)脈灌流 胎兒生長(zhǎng)受限 一雙胎之一生長(zhǎng)受限： 兩胎兒體重相差25%或更多，較大胎兒通常為AGA,較小 胎兒最終發(fā)展為生長(zhǎng)受限。 孕24周后胎兒腹圍相差20mm對(duì)于出生后體重大于20%有 83%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。 二兩個(gè)胎兒生長(zhǎng)受限： 兩個(gè)胎兒均為SGA,判斷標(biāo)準(zhǔn)與單胎SGA相同。胎兒腹圍 及體重均低于第十百分位。 胎兒生長(zhǎng)受限胎兒風(fēng)險(xiǎn) 一多胎FGR與單胎風(fēng)險(xiǎn)相似：胎兒宮內(nèi)死亡（IUFD），慢性 缺氧營(yíng)養(yǎng)不良引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。 二SGA雙絨雙胎圍產(chǎn)期死亡率與單胎相同，單絨雙胎是單胎 的2倍。 三生長(zhǎng)不一致的雙胎即使兩胎均是AGA，仍面臨著較生長(zhǎng)一 致雙胎高的危險(xiǎn)性。 四兩胎均是SGA且生

4、長(zhǎng)不一致的雙胎危險(xiǎn)最高。 胎兒生長(zhǎng)受限處理選擇 雙絨毛膜雙胎： 產(chǎn)前診斷：排除非整倍體、結(jié)構(gòu)畸形、先天感染。 胎兒監(jiān)護(hù)：聯(lián)合應(yīng)用胎兒生長(zhǎng)和羊水測(cè)定、無(wú)應(yīng)激試驗(yàn) ，生物物理評(píng)分。 治療：權(quán)衡期待治療發(fā)生IUFD與醫(yī)源性早產(chǎn)的利弊；嚴(yán) 重的早期生長(zhǎng)差異雙胎中，推薦以SGA胎兒自然死亡為 代價(jià)，不干預(yù)從而最大化AGA胎兒的生存機(jī)會(huì)；早產(chǎn)兒 給予皮質(zhì)類固醇促胎肺成熟。 胎兒生長(zhǎng)受限處理選擇 單絨毛膜雙胎： 產(chǎn)前診斷：排除非整倍體、結(jié)構(gòu)畸形、先天感染。必須 對(duì)兩個(gè)胎兒均取樣。需排除TTTS。 胎兒監(jiān)護(hù)：尚無(wú)明確的更好的監(jiān)護(hù)方法。大腦血流量減 少和靜脈多普勒速率測(cè)定是否為評(píng)估單絨雙胎健康的更 好方法有待研

5、究。無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)和生物物理評(píng)分似乎是目 前最好的方法，但仍有意外發(fā)生IUFD可能。 治療： 嚴(yán)重早發(fā)的有生長(zhǎng)差異的病例，治療原則為期待治療，同時(shí) 適時(shí)終止妊娠，通過(guò)閉塞臍血管選擇性減胎或選擇性電凝吻 合血管。 生長(zhǎng)差異超過(guò)25%，若達(dá)孕32周，促胎肺成熟后考慮選擇性早 產(chǎn)。 胎兒生長(zhǎng)受限處理選擇 未知絨毛膜性絨毛膜雙胎： 通過(guò)羊膜腔穿刺檢測(cè)胎兒DNA，判斷是否雙卵雙胎。 檢測(cè)動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合證實(shí)單絨。 絨毛膜性質(zhì)未確定，按單絨毛膜雙胎處理。 雙胎中的先天畸形 畸形的篩查 產(chǎn)前診斷 處理 雙胎中的先天畸形篩查 雙胎中的非整倍體篩查： 中期血清篩查檢出率低。 NT有更好的檢出率，能鑒別具有高度危險(xiǎn)性的

6、胎兒，有 助于早期選擇性減胎； 聯(lián)合早期血清學(xué)檢查可提高檢出率。 雙胎中的先天畸形產(chǎn)前診斷 常用方法：羊膜腔穿刺術(shù)、絨毛活檢（CVS） 單絨絨毛膜雙胎：優(yōu)先選用羊水穿刺。 CVS很少能診斷不同核型的單卵雙胎。 早孕期確診單卵雙胎并且雙胎均無(wú)結(jié)構(gòu)畸形時(shí)方可對(duì)一 個(gè)胎兒進(jìn)行取樣。 雙絨雙胎：均可選用。 CVS可于早期進(jìn)行，若出現(xiàn)不一致的染色體畸形，可于 早期選擇性減胎對(duì)健康胎兒危險(xiǎn)性低。但絨毛污染的 發(fā)生率高，最好限制用于特別高危者，低危者可于15周 后羊水穿刺。 提倡兩個(gè)胎兒均取樣。 雙胎中的先天畸形處理 處理原則： 保守型手術(shù) 選擇性減胎 終止妊娠 雙胎中的先天畸形處理 雙絨毛膜雙胎處理： 保

7、守性治療：雙胎中一胎為致死性畸形 選擇性減胎：非致死性畸形但會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重畸形，或一胎 為致死性畸形但出現(xiàn)危及健康兒的并發(fā)癥，如腦積水并 發(fā)羊水過(guò)多可能導(dǎo)致早產(chǎn)（有爭(zhēng)議：有報(bào)道羊水過(guò)多發(fā) 生率不到一半，29周前早產(chǎn)少見(jiàn)）。 減胎方法：心臟或脊髓內(nèi)注射氯化鉀。 減胎時(shí)機(jī)：選擇性減胎的危害是妊娠失敗和早產(chǎn)。有報(bào) 道：孕13周后減胎妊娠流失率無(wú)明顯上升趨勢(shì)；22%的 病例在32周前早產(chǎn)，其中6%的病例在2528周間分娩。 孕2832周減胎，可減少死亡率。 雙胎中的先天畸形處理 單絨毛膜雙胎處理： 對(duì)致死性畸形不采用保守治療。 常預(yù)防性選擇性減胎以減少胎兒宮內(nèi)死亡（IUFD）的風(fēng) 險(xiǎn)。 減胎方法：激光或雙

8、極電凝閉塞臍帶或結(jié)扎臍帶. 減胎時(shí)機(jī)：為防止健康胎兒PPROM的發(fā)生，如無(wú)明顯 IUFD危險(xiǎn)，建議延遲至孕26周后減胎。 雙胎之一宮內(nèi)死亡（SIUFD）胎兒風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)后取決于絨毛膜特征； 也與SIUFD的孕齡有關(guān)； 妊娠早期時(shí)SIUFD可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的 發(fā)生率增高，存 活兒一般預(yù)后良好； 孕中晚期SIUFD對(duì)存活兒的影響與絨毛膜性有關(guān)。 雙絨毛雙胎：SIUFD 與存活兒5-10%的死亡或殘障有關(guān) 可能繼發(fā)于極度早產(chǎn)。 單絨毛膜雙胎： SIUFD可至10-25%雙胎IUFD和25-45% 的腦損傷，部分原因可能是繼發(fā)TTTS及極度早產(chǎn)。 雙胎之一宮內(nèi)死亡（SIUFD）處理 雙絨毛膜雙胎：主要危險(xiǎn)是

9、流產(chǎn)和早產(chǎn)。定期檢查監(jiān)測(cè)存 活兒的生長(zhǎng)發(fā)育和健康狀況。 單絨毛膜雙胎：主要危險(xiǎn)是胎兒死亡和繼發(fā)急性TTTS，其 次為流產(chǎn)和早產(chǎn)。采取保守治療，定期對(duì)胎兒進(jìn)行詳細(xì)的 腦部超聲以排除腦損傷。大腦中動(dòng)脈多普勒速率可預(yù)測(cè)繼 發(fā)于TTTS的SIUFD后的胎兒貧血。 出生后，應(yīng)對(duì)新生兒進(jìn)行全面檢查以排除任何神經(jīng)、腎臟 、循環(huán)和皮膚的缺陷。對(duì)存活兒進(jìn)行腦部掃描并隨訪神經(jīng) 發(fā)育情況。 對(duì)RH陰性的孕婦，一旦診斷為SIUFD，應(yīng)預(yù)防RH溶血。 若母體發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)可用肝素治療。 雙胎輸血綜合征 特發(fā)于單絨雙胎的一種并發(fā)癥。 胎兒間經(jīng)吻合血管相互輸血不平衡。 供血兒低血容量、少尿、羊水過(guò)少貼附胎。 受血兒

10、高血容量、多尿、羊水過(guò)多循環(huán)超負(fù)荷、水腫。 常發(fā)生于15-26孕周。 超聲診斷：受血兒羊水過(guò)多（孕20周前羊水AFV8cm，孕 20-26周時(shí)8cm ）；供血兒羊水過(guò)少（ AFV2cm ）。 雙胎輸血綜合征分期 雙胎輸血綜合征預(yù)測(cè) 早期診斷和治療TTTS可能改善預(yù)后。 孕11-14周NT增加，有TTTS可能。敏感性28%。 孕15-17周胎兒間胎膜折疊可能是TTTS發(fā)生的更有力的征象 。出現(xiàn)在32%的單絨雙胎中，反映供血兒少尿及羊水減少； 胎膜折疊發(fā)生在91%的TTTS中。 臍帶帆狀附著增加TTTS的危險(xiǎn)性，孕18周可以確診。有產(chǎn) 后研究表明臍帶帆狀附著的單絨雙胎中60%發(fā)展為T(mén)TTS，而 發(fā)

11、生 TTTS的妊娠中65%有帆狀臍帶。 缺乏AA吻合：有AA吻合的單絨雙胎妊娠中15%發(fā)展為T(mén)TTS， 無(wú)AA吻合時(shí)，發(fā)生率61%。 雙胎輸血綜合征胎兒風(fēng)險(xiǎn) 未經(jīng)治療的TTTS新生兒死亡率100%，目前良好的新生兒監(jiān) 護(hù)已使其發(fā)生率降至63%或更低。 羊水過(guò)多可至自然流產(chǎn)和極度早產(chǎn)。 胎兒死亡在受血兒是因?yàn)樾牧λソ叨┭獌簽榈脱萘俊?存活兒腦和心臟后遺癥的潛在危險(xiǎn)是慢性血液動(dòng)力學(xué)不平 衡所致。 大腦中動(dòng)脈收縮期峰值是檢測(cè)TTTS中繼sIUFD后貧血的可靠 而無(wú)創(chuàng)的方法。 雙胎輸血綜合征處理 保守治療胎兒存活率低，實(shí)施治療幾乎無(wú)異議。 四種治療方法： 羊膜腔穿刺放液術(shù) 胎兒鏡下激光電凝血管吻合

12、 胎膜造口術(shù) 阻塞臍帶選擇性減胎 雙胎輸血綜合征處理 羊膜腔穿刺放液術(shù)：只對(duì)輕型的TTTS有效，不能保護(hù)發(fā)生 sIUFD的存活胎兒，能延長(zhǎng)孕周，降低宮內(nèi)壓，改善胎兒情 況。 胎兒鏡下激光電凝血管吻合： 有較高的存活率和較好的 神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，為一線治療措施。 胎膜造口術(shù)：不能提高存活率 阻塞臍帶選擇性減胎： 伴有不協(xié)調(diào)或罕見(jiàn)的畸形急性胎兒 死亡或激光電凝技術(shù)上有困難時(shí)，進(jìn)行選擇性減胎。 雙胎反向動(dòng)脈灌流(TRAP) 單絨雙胎中發(fā)生率1%。 無(wú)心畸形。 特發(fā)于單絨毛膜多胎妊娠的畸形。 發(fā)生需滿足兩個(gè)條件：動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合；發(fā)育異?；騿?絨雙胎之一IUFD，從而使血液反流。 雙胎反向動(dòng)脈灌流(TRAP

13、) 與SIUFD鑒別： 早期通過(guò)超聲診斷：胎兒極度異常、可見(jiàn)生長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)、無(wú) 功能性的自主心臟運(yùn)動(dòng)，胎兒常出現(xiàn)嚴(yán)重水腫和水囊狀 的淋巴管瘤。 多普勒檢查能顯示反向動(dòng)脈灌流的特征性病變動(dòng)脈-動(dòng) 脈吻合。 雙胎反向動(dòng)脈灌流(TRAP)胎兒風(fēng)險(xiǎn) 供血兒： 心力衰竭：向無(wú)心兒灌流。 早產(chǎn)：羊水過(guò)多。 慢性缺氧：無(wú)心兒的無(wú)氧血液經(jīng)靜脈-靜脈回流至供血 兒。 雙胎反向動(dòng)脈灌流(TRAP)處理 因發(fā)生率低，自然病程不清，治療存爭(zhēng)議。 保守治療：不伴羊水過(guò)多或水腫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、適時(shí)分 娩。 姑息治療：伴有羊水過(guò)多或心衰羊膜腔穿刺放液、 吲哚美辛、地高辛治療。 有創(chuàng)治療：伴有羊水過(guò)多或心衰阻斷流向無(wú)心畸形 胎兒的血流（電凝、結(jié)扎、栓塞、）。 雙胎妊娠孕期管理 早孕期確定絨毛膜性 產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷 雙胎中特殊情況的孕期管理 早孕期確定絨毛膜性 最佳時(shí)機(jī)孕6-9周 DCDAMCDA MCDAMCMA 雙卵雙胎（雙卵雙胎（2/3） 雙絨雙羊（雙絨雙羊（DCDA） 單卵雙胎（單卵雙胎（1/3） DCDA（1/3） MCDA（2/3） MCMA 染色體異常的產(chǎn)前篩查 母親年齡 母親年齡+孕中期的血清學(xué)篩查（DR45%，F(xiàn)PR5%) 母親年齡+NT(similar with singleton in DC,h