第18章 治療心力衰竭藥物的臨床應用

1、1 第18章 治療心力衰竭 藥物的臨床應用 2 CHF的病理生理學機制的病理生理學機制 l心肌功能和結構的變化心肌功能和結構的變化 l功能變化：收縮功能障礙；舒張功能障礙；功能變化：收縮功能障礙；舒張功能障礙； 血流動力學參數(shù)的變化等。血流動力學參數(shù)的變化等。 l結構變化：凋亡和結構變化：凋亡和/或壞死；基質成分增多，或壞死；基質成分增多， 心肌組織纖維化；心肌組織纖維化；肥厚與重構肥厚與重構等。等。 l神經內分泌的變化神經內分泌的變化 l心肌腎上腺素心肌腎上腺素受體信號轉導的變化受體信號轉導的變化 l心肌心肌1受體下調，密度降低受體下調，密度降低 ; lGRKs活性活性、Gs蛋白蛋白，1受體

2、與受體與Gs蛋白脫偶蛋白脫偶 聯(lián)或減敏。聯(lián)或減敏。 3 l交感系統(tǒng)的激活交感系統(tǒng)的激活 lRAAS的激活的激活 l致炎細胞因子致炎細胞因子：如：如TNF-，IL-6等等 l促重構因子促重構因子 ：如：如ET、AVP、ANP、BNP、 NA、Ang、醛固酮等、醛固酮等 l其它因素其它因素 ：如：如NO，NOS等等 CHF神經內分泌變化神經內分泌變化 心功能障礙心功能障礙 （收縮功能（收縮功能；舒張功能；舒張功能 ） 心輸出量心輸出量 神經激素神經激素 ( (RAA ，CA) ) 血管收縮血管收縮 阻抗阻抗 順應性順應性 后負荷后負荷 血管肥厚血管肥厚, ,重構重構 水鈉貯留水鈉貯留 血容量血容量

3、 靜脈淤血靜脈淤血 回心血量回心血量 前負荷前負荷 心肌心肌1 1受體受體 心縮力心縮力 順應性順應性 心肌肥大、重構心肌肥大、重構 正性肌力藥正性肌力藥; 改善舒張藥改善舒張藥; 抗抗RAS藥藥; 擴擴A藥藥; 抗重構藥抗重構藥; 利尿藥利尿藥; 擴擴V藥藥; 受體阻斷藥。受體阻斷藥。 心衰的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)心衰的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié) 5 第二節(jié)第二節(jié) 治療心力衰竭的藥物分類治療心力衰竭的藥物分類 l腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)藥物醛固酮系統(tǒng)藥物 lACEI藥：卡托普利、依那普利等藥：卡托普利、依那普利等 lARB藥：纈沙坦、坎地沙坦等藥：纈沙坦、坎地沙坦等 l

4、腎素抑制藥：雷米克林等腎素抑制藥：雷米克林等 l受體阻斷藥受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等：美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等 l利尿藥利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內酯等：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內酯等 l強心苷類強心苷類：地高辛等：地高辛等 l擬交感神經藥擬交感神經藥：多巴酚丁胺等：多巴酚丁胺等 l磷酸二酯酶抑制藥磷酸二酯酶抑制藥：米力農、維司力農等：米力農、維司力農等 l鈣離子敏感藥鈣離子敏感藥：左西孟旦、：左西孟旦、 匹莫苯等匹莫苯等 l代謝性強心劑代謝性強心劑：輔酶：輔酶Q10 、1,6-二磷酸果糖等二磷酸果糖等 l擴血管藥擴血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、哌唑嗪等：硝普鈉、硝酸異山梨

5、酯、哌唑嗪等 l鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥：氨氯地平、非洛地平：氨氯地平、非洛地平 6 l抑制抑制ACE，阻抑，阻抑Ang的生成的生成 l抑制緩激肽的降解抑制緩激肽的降解 l抑制過度激活的交感神經系統(tǒng)抑制過度激活的交感神經系統(tǒng) l使下調的使下調的1受體密度上調受體密度上調 【ACEI對心衰的治療作用對心衰的治療作用】 l改善心功能，提高運動耐量及生活質量；改善心功能，提高運動耐量及生活質量； l逆轉心肌肥厚，預防或減輕心室重構；逆轉心肌肥厚，預防或減輕心室重構； l對抗室性心律失常對抗室性心律失常； l降低心衰患者病死率。降低心衰患者病死率。 【ACEI抗心衰機制抗心衰機制】 第三節(jié)第三節(jié) AC

6、EI和和ARB類藥物類藥物 7 l治療心衰的治療心衰的基石基石，常與利尿藥、地高辛合用。，常與利尿藥、地高辛合用。 l全部心衰全部心衰均需應用、均需應用、長期長期終身終身治療治療。 l主要適應癥是高血壓、冠心病、糖尿病和心主要適應癥是高血壓、冠心病、糖尿病和心 肌病等引起的心衰。肌病等引起的心衰。 l風心、先心、肺心、心包疾病性心衰效果差。風心、先心、肺心、心包疾病性心衰效果差。 l收縮功能不全性心衰：收縮功能不全性心衰：ACEI列為列為首選首選。 l輕、中度心衰：輕、中度心衰：ACEI +利尿藥。利尿藥。 l重度心衰：重度心衰：ACEI+強效利尿藥強效利尿藥+地高辛。地高辛。 【ACEI臨床

7、應用臨床應用】 8 l開始用藥可能有副作用，長期應用可耐受。開始用藥可能有副作用，長期應用可耐受。 l 心衰癥狀緩解不明顯時，仍可延緩病情。心衰癥狀緩解不明顯時，仍可延緩病情。 l 小劑量開始，緩慢增加至最大耐受量或靶劑小劑量開始，緩慢增加至最大耐受量或靶劑 量，量，用藥用藥12月后才顯效。月后才顯效。 l ACEI增量中，出現(xiàn)低血壓時，先將利尿藥增量中，出現(xiàn)低血壓時，先將利尿藥 減量或停用擴血管藥。減量或停用擴血管藥。 l 用藥用藥12W后復查血鉀、腎功能。后復查血鉀、腎功能。 l 血鈉血鈉130mmol/L，提示，提示RAAS激活，用藥易激活，用藥易 低血壓。低血壓。 【ACEI應用注意事

8、項應用注意事項】 9 血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥（受體阻斷藥（ARB） 纈沙坦、坎地沙坦纈沙坦、坎地沙坦 lARB可降低心衰病死率和住院率，從而可降低心衰病死率和住院率，從而改改 善預后善預后；也能夠改善心功能分級和提高生；也能夠改善心功能分級和提高生 活質量；療效和活質量；療效和ACEI相仿。相仿。 l適用于適用于不能耐受不能耐受ACEI的各種心衰的各種心衰；常規(guī)治；常規(guī)治 療（包括療（包括ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在，且）后心衰癥狀持續(xù)存在，且 LVEF低下者；心衰低下者；心衰高危人群高危人群。 lADRs少且輕，不易引起咳嗽、血管神經性少且輕，不易引起咳嗽、血管神經性 水腫，耐受性好

9、。水腫，耐受性好。 10 【藥理作用特點藥理作用特點】 l 抑制交感神經過度興奮抑制交感神經過度興奮，阻斷兒茶酚胺毒性。，阻斷兒茶酚胺毒性。 l 上調上調1受體受體，恢復對神經系統(tǒng)調節(jié)敏感性恢復對神經系統(tǒng)調節(jié)敏感性。 l 防止心肌肥厚防止心肌肥厚，逆轉心室重構，改善預后。，逆轉心室重構，改善預后。 l 抑制抑制RAAS激活激活，減少損傷因子對心肌的損害。，減少損傷因子對心肌的損害。 l 阻斷心肌阻斷心肌受體受體：降低氧耗，延長心肌血供；：降低氧耗，延長心肌血供； 抑制異位節(jié)律，延緩心內傳導，抗心律失常，抑制異位節(jié)律，延緩心內傳導，抗心律失常， 減少猝死減少猝死的發(fā)生。的發(fā)生。 第四節(jié)第四節(jié) 受

10、體阻斷藥受體阻斷藥 11 l 美國美國 FDA批準批準美托洛爾、比索洛爾和卡維美托洛爾、比索洛爾和卡維 地洛地洛用于心衰治療。用于心衰治療。 l改善心衰癥狀，并減少心衰惡化；改善心衰癥狀，并減少心衰惡化； l改善心臟血流動力學，抗左室重構作用；改善心臟血流動力學，抗左室重構作用； l輕度提高運動耐量；提高心衰患者生存率；輕度提高運動耐量；提高心衰患者生存率； l降低心衰住院率；長期可降低心衰住院率；長期可降低降低心功能心功能 級患者級患者總病死率總病死率、心源性猝死率心源性猝死率。 【對心衰的治療作用對心衰的治療作用】 12 l在在ACEI、利尿劑和洋地黃基礎上應用，應用前、利尿劑和洋地黃基礎

11、上應用，應用前 需確保無體液潴留，且病情穩(wěn)定。需確保無體液潴留，且病情穩(wěn)定。 l所有慢性收縮性心衰、所有慢性收縮性心衰、心功能心功能級級須應用。須應用。 l LVEF3040%或或級心衰病情穩(wěn)定后應用。級心衰病情穩(wěn)定后應用。 l 擴張型心肌病、冠心病、心絞痛伴心衰，風心病擴張型心肌病、冠心病、心絞痛伴心衰，風心病 伴交感神經亢進者效果較好。伴交感神經亢進者效果較好。 l 心梗后心梗后LVEF明顯下降無心衰癥狀也可使用。明顯下降無心衰癥狀也可使用。 l 起始劑量應小起始劑量應小，每，每24W劑量加倍，緩增至目標劑量加倍，緩增至目標 劑量（清晨靜息劑量（清晨靜息HR5560次次/分分）或最大耐受量

12、。）或最大耐受量。 l 個體化治療，個體化治療，23月才改善癥狀，長期用藥。月才改善癥狀，長期用藥。 l 避免突然停藥，每避免突然停藥，每24d減一次，減一次，2W內完成。內完成。 【臨床應用原則臨床應用原則】 13 第五節(jié)第五節(jié) 利尿藥利尿藥 【藥理作用特點藥理作用特點】 l 利尿利尿排鈉：減少循環(huán)血量和回心血量，減輕排鈉：減少循環(huán)血量和回心血量，減輕 心臟前負荷；心臟前負荷； l 排鈉排鈉：細胞內：細胞內Ca2+減少，降低血管對升壓物減少，降低血管對升壓物 質的敏感性，減輕心臟后負荷。質的敏感性，減輕心臟后負荷。 l 改善心功能，心排血量改善心功能，心排血量，消除或緩解靜脈淤，消除或緩解靜

13、脈淤 血及水腫癥狀。血及水腫癥狀。 14 袢利尿劑袢利尿劑 呋塞米、托拉塞米呋塞米、托拉塞米 l難治性心衰伴頑固性水腫（其他利尿藥無難治性心衰伴頑固性水腫（其他利尿藥無 效時）效時） l急性肺水腫搶救急性肺水腫搶救（不伴低血壓或休克時）（不伴低血壓或休克時） l心源性哮喘心源性哮喘 15 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 l治療治療CHF最常用的利尿劑。最常用的利尿劑。 l僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功 能正常的慢性心衰。能正常的慢性心衰。 l氫氯噻嗪從小劑量氫氯噻嗪從小劑量25 mg/d開始，逐漸加量開始，逐漸加量 至至100 mg/d已達

14、最大效應。已達最大效應。 l長期使用長期使用會激活會激活RAAS，不利于心功能改善，不利于心功能改善， 影響壽命。影響壽命。 16 保鉀利尿劑保鉀利尿劑醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 螺內酯（安體舒通）、依普利酮螺內酯（安體舒通）、依普利酮 l適用于適用于中、重度中、重度心衰（心功能心衰（心功能級），級）， 急性急性心梗后心梗后心衰，心衰，LVEF40%者亦可應用。者亦可應用。 l血漿滲透壓及低鈉血癥糾正后，其他利尿血漿滲透壓及低鈉血癥糾正后，其他利尿 藥無效，提示醛固酮增多，可加用螺內酯。藥無效，提示醛固酮增多，可加用螺內酯。 l主要危險是高鉀血癥和腎功能不全。主要危險是高鉀血癥和腎功能不

15、全。 l螺內酯一旦開始應用，應立即加用袢利尿螺內酯一旦開始應用，應立即加用袢利尿 劑，減少劑，減少ACEI劑量，停用鉀鹽。劑量，停用鉀鹽。 17 l 心衰心衰伴水腫或有充血和淤血癥狀伴水腫或有充血和淤血癥狀時應給予時應給予 利尿藥，但應與利尿藥，但應與ACEI或或受體阻斷藥合用。受體阻斷藥合用。 l 輕度輕度CHF：可單用噻嗪類，腎小球濾過率：可單用噻嗪類，腎小球濾過率 30ml/min時常無效。時常無效。 l 中度中度CHF：可口服袢利尿劑：可口服袢利尿劑+噻嗪類噻嗪類/保鉀保鉀 利尿藥合用。利尿藥合用。 l 病情緊急而重度病情緊急而重度HF：宜靜注袢利尿劑。：宜靜注袢利尿劑。 l 水腫明顯

16、時：噻嗪類水腫明顯時：噻嗪類+袢利尿劑。袢利尿劑。 【臨床應用原則臨床應用原則】 18 【注意事項注意事項】 l緩解淤血和消除體征為目的，但應避免水電緩解淤血和消除體征為目的，但應避免水電 解質紊亂，防止過度利尿。解質紊亂，防止過度利尿。 l注意體液量與注意體液量與ACEI、受體阻斷藥的相關性。受體阻斷藥的相關性。 l小劑量開始漸增到尿量增加，體重減輕為目標，小劑量開始漸增到尿量增加，體重減輕為目標， 通常每天減輕通常每天減輕0.51kg。 l利尿藥抵抗的對策為靜脈用藥、聯(lián)合用藥、短利尿藥抵抗的對策為靜脈用藥、聯(lián)合用藥、短 期并用多巴胺或多巴酚丁胺、停用期并用多巴胺或多巴酚丁胺、停用NSAID

17、s。 l用藥期間控制食鹽攝入量（用藥期間控制食鹽攝入量（70歲或腎功能不全者要減量（歲或腎功能不全者要減量（0.125 mg，qd或或qod）；）；80歲慎用。歲慎用。 23 l心律失常心律失常 l快速型心律失常：室性早搏最常見快速型心律失常：室性早搏最常見 l房室傳導阻滯房室傳導阻滯 l竇性心動過緩竇性心動過緩 l胃腸道癥狀胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐等。：厭食、惡心、嘔吐等。 l神經系統(tǒng)癥狀神經系統(tǒng)癥狀：視覺障礙（復視等）、色：視覺障礙（復視等）、色 覺障礙、定向力障礙、嗜睡及精神錯亂。覺障礙、定向力障礙、嗜睡及精神錯亂。 【地高辛不良反應地高辛不良反應】 24 l停藥：停藥：血清地高辛濃

18、度血清地高辛濃度 3ng/ml時時 l減少地高辛的吸收：考來烯胺等減少地高辛的吸收：考來烯胺等 l藥物治療心律失常藥物治療心律失常 l快速型心律失常：補鉀快速型心律失常：補鉀, 苯妥英鈉苯妥英鈉, 利多卡因利多卡因 l心動過緩和房室傳導阻滯：阿托品等心動過緩和房室傳導阻滯：阿托品等 l地高辛抗體地高辛抗體Fab片段片段 l其他：如煩躁不安時可給予適量鎮(zhèn)靜劑其他：如煩躁不安時可給予適量鎮(zhèn)靜劑 【地高辛中毒治療地高辛中毒治療】 25 l電解質紊亂電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、高血鈣等：低血鉀、低血鎂、高血鈣等 l疾病因素疾病因素：心肌缺血、急性或彌漫性心肌損：心肌缺血、急性或彌漫性心肌損 害、嚴重貧

19、血、營養(yǎng)不良、甲亢等害、嚴重貧血、營養(yǎng)不良、甲亢等 l老年人老年人 l藥物的相互作用藥物的相互作用 l組織置換：奎尼丁組織置換：奎尼丁 l延緩消除：維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮延緩消除：維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮 l增加生物利用度：紅霉素、四環(huán)素增加生物利用度：紅霉素、四環(huán)素 l提高心肌敏感性：排鉀利尿藥提高心肌敏感性：排鉀利尿藥 【地高辛中毒促發(fā)因素地高辛中毒促發(fā)因素】 26 擬交感神經藥擬交感神經藥多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 l興奮心臟的興奮心臟的1受體以及血管平滑肌上的受體以及血管平滑肌上的2 和和DA受體作用，分別產生正性肌力和血管受體作用，分別產生正性肌力和血管 擴張作用。擴

20、張作用。 l對低心輸出量、高充盈壓和低血壓所致心對低心輸出量、高充盈壓和低血壓所致心 衰有顯效，常用于急性衰有顯效，常用于急性HF。 l使用使用受體阻滯劑患者不推薦應用該類藥。受體阻滯劑患者不推薦應用該類藥。 l易出現(xiàn)耐受性，存在誘發(fā)心律失常和心絞易出現(xiàn)耐受性，存在誘發(fā)心律失常和心絞 痛的潛在危險。痛的潛在危險。 不適用于不適用于CHF的常規(guī)治療的常規(guī)治療 l抑制心肌和血管平滑肌細胞內磷酸二酯酶抑制心肌和血管平滑肌細胞內磷酸二酯酶 cAMP正性肌力作用、擴張外周血管正性肌力作用、擴張外周血管 l用于用于CHF急性惡化和難治性心衰的輔助治療急性惡化和難治性心衰的輔助治療 l僅限于僅限于短期靜脈滴

21、注短期靜脈滴注，不適合長期口服。，不適合長期口服。 l長期應用長期應用ADRs多，增加病死率。多，增加病死率。 27 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 氨力農、米力農、維司力農、依諾昔酮氨力農、米力農、維司力農、依諾昔酮 28 鈣離子敏感藥鈣離子敏感藥左西孟旦、匹莫苯左西孟旦、匹莫苯 l 在在不增加細胞內鈣同時，增加不增加細胞內鈣同時，增加鈣離子敏感性；鈣離子敏感性； l 抑制磷酸二酯酶，血管擴張作用。抑制磷酸二酯酶，血管擴張作用。 【作用機制作用機制】 優(yōu)點：優(yōu)點：起效快、療效顯著、起效快、療效顯著、ADRs小。小。 左西孟旦口服或靜滴均可，與多巴酚丁左西孟旦口服或靜滴均可，與多巴酚丁 胺或

22、氨力農等合用，起協(xié)同作用。胺或氨力農等合用，起協(xié)同作用。 【臨床應用臨床應用】 l 用于急性心衰可明顯改善癥狀。用于急性心衰可明顯改善癥狀。 29 l 輔酶輔酶Q10（能氣朗）（能氣朗） l 常規(guī)使用洋地黃、利尿劑、常規(guī)使用洋地黃、利尿劑、ACEI治療的基治療的基 礎上加用輔酶礎上加用輔酶Q10，可改善心衰癥狀。雖可提，可改善心衰癥狀。雖可提 高心肌收縮力，但只改善心肌能量代謝，不高心肌收縮力，但只改善心肌能量代謝，不 屬于正性肌力藥。屬于正性肌力藥。 l 1,6-二磷酸果糖二磷酸果糖 l 可提高細胞內可提高細胞內ATP和磷酸肌酸濃度、促進和磷酸肌酸濃度、促進 K+內流，減輕機體因缺血、缺氧造

23、成的損害，內流，減輕機體因缺血、缺氧造成的損害， 尤其對缺血性心臟病有更好的保護作用。尤其對缺血性心臟病有更好的保護作用。 代謝性強心劑代謝性強心劑 30 第七節(jié)第七節(jié) 血管擴張藥血管擴張藥 l硝酸酯類硝酸酯類 l主要擴張小靜脈，減輕心臟前負荷。主要擴張小靜脈，減輕心臟前負荷。 l肼屈嗪和鈣通道阻滯藥肼屈嗪和鈣通道阻滯藥 l主要擴張小動脈，減輕心臟后負荷。主要擴張小動脈，減輕心臟后負荷。 l哌唑嗪和硝普鈉哌唑嗪和硝普鈉 l擴張動脈和靜脈，減輕心臟前后負荷。擴張動脈和靜脈，減輕心臟前后負荷。 31 硝酸酯類硝酸酯類 硝酸異山梨酯、硝酸甘油硝酸異山梨酯、硝酸甘油 【臨床評價臨床評價】 l急性心衰急

24、性心衰：硝酸酯類能減輕肺淤血，特別適用：硝酸酯類能減輕肺淤血，特別適用 于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。 l慢性心衰：治療效果差慢性心衰：治療效果差 l硝酸酯類用以緩解心絞痛或呼吸困難癥狀硝酸酯類用以緩解心絞痛或呼吸困難癥狀。 l硝酸異山梨酯與肼屈嗪合用可提高療效，降硝酸異山梨酯與肼屈嗪合用可提高療效，降 低心衰總病死率。低心衰總病死率。 32 【臨床應用臨床應用】 l 急性心肌梗塞、心臟手術后的急性心肌梗塞、心臟手術后的急性心衰；急性心衰； l 嚴重心衰伴心源性休克或高血壓危象者；嚴重心衰伴心源性休克或高血壓危象者； l 頑固性慢性嚴重心衰。頑固性慢性嚴重

25、心衰。 【注意事項注意事項】 l 從小劑量從小劑量10ug/min 開始，漸增至開始，漸增至50250 ug/min，靜脈滴注，療程不要超過，靜脈滴注，療程不要超過72h。 l 最常見最常見ADRs是低血壓。是低血壓。 硝普鈉硝普鈉 33 受體阻斷藥受體阻斷藥 l哌唑嗪療效不佳。哌唑嗪療效不佳。 l烏拉地爾烏拉地爾 l該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可 有效降低血管阻力，增加心輸出量，但不有效降低血管阻力，增加心輸出量，但不 影響心率，從而減少心肌耗氧量。影響心率，從而減少心肌耗氧量。 l適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ㄟm用于高血壓性心臟病、缺血性心肌病（ 包括急性心梗）和擴張