社區(qū)獲得性肺炎-從靜脈注射到口服

1、從靜脈到口服的優(yōu)化轉(zhuǎn)換 社區(qū)獲得性肺炎治療 L.CN.MKT.GM.04.2016.4990 社區(qū) 社區(qū)獲得性肺炎靜脈轉(zhuǎn)口服治療優(yōu)勢(shì) 社區(qū)獲得性肺炎靜脈轉(zhuǎn)口服治療影響因素 主要內(nèi)容 社區(qū) 不同抗菌藥物治療方案比較 2014年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告 2014年國(guó)家藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告中， 注射劑發(fā)生率高達(dá)60.9% 2014年藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，注射劑所占比例較2013年升高了2.2個(gè)百 分點(diǎn)，口服制劑比例降低了2.1個(gè)百分點(diǎn) 58.7 60.9 37.3 35.2 43.9 0 20 40 60 80 2013年2014年 注射劑口服制劑其他制劑 不良反應(yīng)/事件發(fā)生率(%) 抗菌

2、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則指出： 接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射 治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn) 為口服給藥 2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543 號(hào)附件 2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則提倡 及早選用口服給藥 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2007;30(1):8-17. 2. Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 3. Woodhead M et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl. 6):124

3、4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):225-264. 年份指南或共識(shí)推薦 2006年社區(qū)獲得性肺炎診治指南1 對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量 推薦生物利用度良好的口服抗感染藥物治療 2007年成人社區(qū)獲得性肺炎管理2 當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床癥狀改善，能夠口服藥 物及胃腸道功能正常時(shí)，給藥方式應(yīng)從靜脈向口服轉(zhuǎn) 換(強(qiáng)烈推薦，二級(jí)證據(jù)) 2011年成人下呼吸道感染診治指南3 對(duì)于門診呼吸道感染患者，開(kāi)始時(shí)應(yīng)給予口服用藥治 療。對(duì)部分嚴(yán)格選擇的住院患者，也可給予口服用藥 治療 2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南4 藥物治療途

4、徑(口服或靜脈給藥)取決于患者的進(jìn)食能 力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，最好給予口服治療 相關(guān)指南或共識(shí)指出： 推薦優(yōu)先考慮口服給藥治療呼吸道感染 臨床上靜脈轉(zhuǎn)口服治療的常用方法 a b C 降級(jí)療法又稱下行療法，是指相同或不同種類抗生素 由靜脈給藥改為口服給藥, 其藥效下降 序貫療法是指同一種抗生素不同劑型間的轉(zhuǎn)換，即由 靜脈給藥變?yōu)榭诜渌幮Р蛔?轉(zhuǎn)換療法是指不同抗生素由靜脈給藥改口服給藥， 其藥效不變 Kuper KM. Text Book of Competence Assessment Tools for Health System Pharmacies, 4th ed. ASHP

5、2008. p. 347 60 靜脈轉(zhuǎn)口服常用療法，主要包括序貫療法、降級(jí)療法及轉(zhuǎn)換療法 序貫療法特點(diǎn)及應(yīng)用 莫西沙星 Sequential therapy: 序貫療法 同一藥物，療效不變 靜脈注射口服 莫西沙星 Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7 序貫療法 左氧氟沙星左氧氟沙星 轉(zhuǎn)換療法特點(diǎn)及應(yīng)用 頭孢曲松(靜脈) 頭孢哌酮(靜脈) Switch therapy：轉(zhuǎn)換療法，不同藥物，療效不變 頭孢克肟(口服) 莫西沙星(口服) 1. Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmac

6、other. 2014 Apr;5(2):83-7 2. 賈東崗等. 藥學(xué)實(shí)踐雜志. 2004, 22(3): 144-148 轉(zhuǎn)換療法1 同一類型藥物2 不同類型藥物2 為什么選擇轉(zhuǎn)換治療1 沒(méi)有同樣的口服制劑 同樣的口服制劑生物利用度差 AA B B 降級(jí)療法特點(diǎn)及應(yīng)用 頭孢噻肟環(huán)丙沙星(口服) Step-down therapy：降級(jí)療法，藥物相同 或不同，療效下降 Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7 降級(jí)療法 氨芐西林/舒巴坦(靜脈)阿莫西林/克拉維酸(口服) 上呼吸道感染 下呼吸道感染 泌尿系感染

7、其它感染呼吸道感染 急性膀胱炎 尿道炎 急性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作 結(jié)石并感染 細(xì)菌性痢疾 急性胃腸炎 惡性血液病 術(shù)后感染 膽道感染 靜脈轉(zhuǎn)口服治療適應(yīng)癥 賈東崗等. 藥學(xué)實(shí)踐雜志. 2004, 22(3): 144-148 下呼吸道感染常見(jiàn)類型 Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1E59. 支氣管擴(kuò)張癥急性加重(AEBX) 急性支氣管炎(AB) 社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 1 2 4 3 下呼吸道 感染 COPD急性加重(AECOPD) 發(fā)病率高 死亡率高 患者 獲益

8、 減少患者痛苦 降低藥品購(gòu)置成本 縮短住院時(shí)間 降低并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)感 染、靜脈炎、血管損傷 減少注射工作量 減少護(hù)理時(shí)間 減少醫(yī)療器材使用 患者可移動(dòng)性 靜脈轉(zhuǎn)口服治療CAP優(yōu)勢(shì) Bque L et al.Can J Hosp Pharm. 2015 Jul-Aug;68(4)318-26 醫(yī)院 獲益 83 17 85 15 0 20 40 60 80 100 臨床治愈臨床失敗 靜脈轉(zhuǎn)口服組 靜脈注射組 95CI (-10 to 7) 重癥CAP治療：靜脈轉(zhuǎn)口服組與 靜脈注射組臨床治愈率相當(dāng) 患者比例(%) 95CI (-7 to 10) Athanassa Z et al. Drugs.

9、2008;68(17)2469-81 荷蘭的一項(xiàng)研究，納入265例非ICU住院的重癥CAP患者，比較常規(guī)靜脈注射7天抗生素與靜脈轉(zhuǎn)口服組(靜脈注射3天， 病情穩(wěn)定后改為口服藥治療)治療重癥CAP患者的有效率及治療天數(shù) 95%CI表示置信區(qū)間：若95%CI包含了0，等價(jià)于p0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若95%CI不包含0，等價(jià)于p0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若95%CI不包含0，等價(jià)于p0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 重癥CAP治療： 靜脈轉(zhuǎn)口服組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著較低 Castro-Guardiola A et al. Am J Med. 2001 Oct 1;111(5):367-74 16 34 0 5

10、10 15 20 25 30 35 靜脈轉(zhuǎn)口服組靜脈注射組 不良反應(yīng)發(fā)生率(%) 一項(xiàng)西班牙研究，納入235例CAP患者，比較常規(guī)靜脈注射治療與靜脈轉(zhuǎn)口服治療CAP的臨床療效 P0.01 重癥CAP治療： 靜脈轉(zhuǎn)口服治療費(fèi)用顯著較低 Castro-Guardiola A et al. Am J Med. 2001 Oct 1;111(5):367-74 1247 1833 0 500 1000 1500 2000 靜脈轉(zhuǎn)口服組靜脈注射組 治療費(fèi)用(歐元) P0.001 一項(xiàng)西班牙研究，納入235例CAP患者，比較常規(guī)靜脈注射治療與靜脈轉(zhuǎn)口服治療CAP的臨床療效 社區(qū) 社區(qū)獲得性肺炎靜脈轉(zhuǎn)口服治

11、療優(yōu)勢(shì) 社區(qū)獲得性肺炎靜脈轉(zhuǎn)口服治療影響因素 社區(qū) 不同抗菌藥物治療方案比較 主要內(nèi)容 靜脈轉(zhuǎn)口服治療時(shí)應(yīng)考慮的因素 劉勁,陳栢義.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2008;7(1)：12-14. 考慮因素 患者因素 藥物因素轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī) 靜脈轉(zhuǎn)口服治療對(duì)患者的要求： 能夠口服、胃腸吸收良好 1. 賈東崗等. 藥學(xué)實(shí)踐雜志. 2004, 22(3): 144-148 2. Bque L et al.Can J Hosp Pharm. 2015 Jul-Aug;68(4)318-26 序貫治療對(duì)患者的要求：能夠口服、胃腸吸收良好1 以下患者不適合進(jìn)行序貫療法2： 患者因素 威脅生命 的感染 嗜中性白血球 減

12、少癥患者 潛在吸收 障礙患者 靜脈轉(zhuǎn)口服治療對(duì)患者的要求： 急性感染、中重度感染 急性感染一般病情較急、較重, 醫(yī)生通過(guò)對(duì)病情的初步判 斷, 首先經(jīng)驗(yàn)性的靜脈給予適當(dāng)抗生素治療, 以達(dá)到迅速 控制感染、挽救生命的目的 急性感染 中重度感染 患者如是輕度的感染則無(wú)須住院治療或進(jìn)行門診留觀, 只要 診斷明確, 口服抗生素治療即可。只有中重度感染患者才適 合進(jìn)行抗生素的序貫治療 劉勁,陳栢義.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2008;7(1)：12-14. 患者因素 靜脈轉(zhuǎn)口服治療對(duì)患者的要求：急性感染、中重度感染 中重度CAP有哪些特點(diǎn)？ 中重度CAP的死亡率較高 1.4 6.9 21.6 0 10 20

13、 30 PSI -PSI PSI 死亡率(%) 2 8.1 19.2 0 10 20 30 CURB-65 0-1 CURB-65 2 CURB-65 3-5 死亡率(%) 一項(xiàng)對(duì)納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進(jìn)行的流調(diào)研究，其中1,463例CAP患者病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性 Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6. 根據(jù)不同疾病嚴(yán)重程度評(píng)分研究結(jié)果顯示：中重度CAP危害嚴(yán)重，死亡率較高 患者因素 39 43 46 25 14 77 2 1 0 10 20 30 40 50 CURB-65 0-1CURB-65 2CU

14、RB-65 3-5 肺炎鏈球菌非典型病原體肺炎支原體 Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6. 一項(xiàng)對(duì)納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進(jìn)行的流調(diào)研究，其中1,463例CAP患者病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性 P0.005P0.005 肺炎鏈球菌檢出率分別為39%，43%，46%，是不同嚴(yán)重程度CAP主要致病菌之一 肺炎支原體檢出率分別為7%，2%，1%，多見(jiàn)于輕中度患者 不同嚴(yán)重程度CAP患者致病菌的構(gòu)成 病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性中 各病原體所占百分比(%) n=1,463 患者因素 肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌 是重癥CAP主要致病菌 一項(xiàng)來(lái)自

15、智利前瞻性研究，對(duì)2005-2006年納入的104名重癥CAP患者進(jìn)行流調(diào)研究，其中有 62名重癥CAP患者病原學(xué)呈陽(yáng)性反應(yīng) 檢出率(%) Arancibia F, et al. Chest. 2014 Feb;145(2):290-6 26.0 8.6 6.0 4.0 3.0 3.0 3.0 0 10 20 30 肺炎 鏈球菌 軍團(tuán)菌肺炎 支原體 肺炎 衣原體 革蘭 陰性菌 甲型 流感病毒 金黃色 葡萄球菌 肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌是重癥CAP主要致病菌，檢出率分別為26%和8.6% 患者因素 A B C 良好的藥物動(dòng)力學(xué)特性 與靜脈制劑有相同或相似的抗菌譜及抗菌活性 不良反應(yīng)少，耐藥性低，價(jià)格適

16、中 靜脈轉(zhuǎn)口服抗菌藥物選用基本原則 藥物因素 劉勁,陳栢義.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2008;7(1)：12-14. 序貫療法 轉(zhuǎn)換療法和 降級(jí)療法 在同種抗生素之間進(jìn)行，抗菌譜相同2 在不同種抗生素之間進(jìn)行，特別是降級(jí)療法，要注 意抗菌譜相同或相似2 靜脈轉(zhuǎn)口服治療抗菌藥物 抗菌譜和抗菌活性應(yīng)大致相同 藥物因素 1. Kuper KM. Text Book of Competence Assessment Tools for Health System Pharmacies, 4th ed. ASHP 2008. p. 347 60 2. 賈東崗等. 藥學(xué)實(shí)踐雜志. 2004, 22(3):

17、 144-148 靜脈轉(zhuǎn)口服治療的抗菌藥物要求抗菌譜、抗菌活性相同或相似1 +:通常敏感；0:通常耐藥；:敏感或耐藥；-:無(wú)資料 The Sanford guide to antimicrobial therapy 44th edition 廣譜 青霉素G 阿莫西林/ 克拉維酸 阿奇霉素頭孢呋辛左氧氟沙星莫西沙星 G+菌 肺炎鏈球菌+ G-菌 流感嗜血桿菌0+ 卡他莫拉菌0+ 肺炎克雷伯菌0+0+ 非典型病原體 肺炎支原體00+-+ 肺炎衣原體00+-+ 嗜肺軍團(tuán)菌00+-+ 厭氧菌 脆弱擬桿菌0+000 壞死梭桿菌+0- 消化鏈球菌+ 常用抗菌藥物抗菌譜比較 藥物因素 可序貫治療的抗感染藥物

18、 抗菌藥物靜脈抗生素(先用)口服藥物 青霉素類氨芐西林氨芐西林 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素紅霉素 阿奇霉素阿奇霉素 頭孢菌素類頭孢呋辛頭孢呋辛 氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 莫西沙星莫西沙星 其他 多西環(huán)素多西環(huán)素 利奈唑胺利奈唑胺 阿昔洛韋阿昔洛韋 28 藥物因素 Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2)83-7 抗菌藥物靜脈抗生素(先用)口服抗生素(后用) 青霉素類 氨芐西林阿莫西林 氨芐西林/舒巴坦莫西沙星 哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星 大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素阿奇霉素 頭孢菌素類 第二代頭孢菌素頭孢呋辛酯 第三

19、代頭孢菌素氟喹諾酮類 其他 氨基糖苷類氟喹諾酮類 萬(wàn)古霉素利奈唑胺 需轉(zhuǎn)換治療的的抗菌藥物 藥物因素 賈東崗等. 藥學(xué)實(shí)踐雜志. 2004, 22(3): 144-148 靜脈轉(zhuǎn)口服治療抗菌藥物 應(yīng)具有良好的藥物動(dòng)力學(xué)特性 口服抗生素必須吸收良好，有足夠高的生物利用度(90) 體內(nèi)良好的分布特性：口服抗生素應(yīng)該與靜脈抗生素有相同 或相似的分布，在感染部位能達(dá)到有效的抑菌或殺菌濃度 在體內(nèi)代謝少：如果抗生素主要以原形發(fā)揮抗菌作用，那么 在體內(nèi)代謝越少越好；同時(shí)代謝少對(duì)肝臟的毒性也小 較長(zhǎng)的半衰期：如果抗生素的血漿半衰期短，則需頻繁 給藥，容易導(dǎo)致患者對(duì)治療的不依從性 賈東崗等. 藥學(xué)實(shí)踐雜志.

20、2004, 22(3): 144-148 藥物動(dòng)力學(xué) 特性 藥物因素 口服藥物的動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 生物利用度 吸收 溶出 崩解 王睿,等.臨床抗感染藥物治療學(xué)(第一版).人民衛(wèi)生出版社.2006. 藥物因素 口服和靜脈注射的生物等效性 重要的PK參數(shù)1,2 1. 汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社.2012. 2. 王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué)(第一版).人民衛(wèi)生出版社.2006. 衡量吸收的程度衡量吸收速率衡量吸收速率 Cmax: 觀察到的藥物最大濃度 Tmax: 達(dá)到 Cmax 的時(shí)間 AUC: 濃度-時(shí)間曲線下面積 藥物因素 0 時(shí)間 (h) AUC =血藥濃度-時(shí)間曲線下

21、面積 Cmax =血漿中藥物的峰濃度 口服和靜脈抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)差異 = 絕對(duì)生物利用度F AUC(血管外給藥) AUC(血管內(nèi)給藥) 100% 濃度 Cmax/MIC MIC AUC/MIC 藥物因素 1. 汪復(fù),等.實(shí)用抗感染治療學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社.2012. 2. 王睿,等.臨床抗感染藥物治療學(xué)(第一版).人民衛(wèi)生出版社.2006. 3. 賈輔忠,等.感染病學(xué).江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.2010. 藥物口服生物利用度(%)達(dá)峰時(shí)間(h)消除半衰期(h) 氟喹諾酮類 莫西沙星91112 頭孢菌素類 頭孢呋辛酯36-52231.21.6 頭孢克肟4050434 頭孢地尼16252.931

22、.61.8 頭孢托侖酯1416.11.531.6 頭孢泊肟酯5070232.092.84 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素-341.6-1.7 阿奇霉素37243548 汪復(fù)主編.實(shí)用抗感染治療學(xué)(第二版).北京：人民衛(wèi)生出版社,2012. 常用抗菌藥物口服生物利用度比較 藥物因素 最新CARTIPS耐藥監(jiān)測(cè)顯示肺炎鏈球菌: 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重，如對(duì)阿奇霉素耐藥率超過(guò)90% 對(duì)頭孢類耐藥率較高，如對(duì)頭孢呋辛耐藥率達(dá)39.9%，對(duì)頭孢克洛耐藥率達(dá)50.7% 對(duì)莫西沙星的耐藥率37.5)% 時(shí)間(天) 4123 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 5 莫西沙星 頭孢曲松紅霉素 P

23、0.003 MOXIRAPID研究，納入397例CAP患者，采用莫西沙星(序貫)和頭孢曲松紅霉素給藥，比較兩組藥物的療效、安全性 及退熱時(shí)間。莫西沙星400mg qd, 靜脈或序貫口服，頭孢曲松2g, qd, 靜脈 紅霉素1g tid或qid, 靜脈 與頭孢曲松紅霉素靜脈注射相比莫西沙星序貫治療CAP退熱速度更快 40 50 60 0 20 40 60 左氧氟沙星 (500mg qd) 治療3天 左氧氟沙星 (750mg qd) 治療3天 莫西沙星 (400mg qd) 治療2天 Michael S. Niederman.Clinical Infectious Diseases .2005;

24、41:S15866 退熱患者比例(%) 莫西沙星快速緩解CAP患者發(fā)熱癥狀50%僅需2天，左氧氟沙星至少需要3天 一篇2005年發(fā)表在CID上的綜述文章，文中分別引用了左氧氟沙星500mg qd 和750mg qd 劑量治療CAP的退熱效果， 以及莫西沙星400mg qd治療CAP退熱效果的文獻(xiàn)，對(duì)兩種藥物的退熱效果進(jìn)行比較 不同方案治療CAP退熱速度比較(二) 不同方案治療老年CAP臨床恢復(fù)率比較 97.9 90 0 20 40 60 80 100 莫西沙星組左氧氟沙星組 P=0.01; 95%CI (1.7 to 14.1) 臨床恢復(fù)率(%) 138/141126/140 CAPRIE研究，從2002年11月到2004年4月美國(guó)47個(gè)中心老年CAP患者，比較莫西沙星(靜脈/口服400mg，療程7- 14天)與左氧氟沙星(靜脈/口服500mg,療程7-14天)治療老年CAP患者的療效和安