中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)課件

1、2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)1 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)2 中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ) 1 可可 塑塑 性性 理理 論論 2 環(huán)環(huán) 境境 理理 論論 3 運運 動動 控控 制制 理理 論論 4 康康 復(fù)復(fù) 治治 療療 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)3 神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性理論 中樞神經(jīng)的可塑性是指中樞神經(jīng)的修復(fù)能力，中樞神經(jīng)的可塑性是指中樞神經(jīng)的修復(fù)能力， 其表現(xiàn)在短期功能的改變和長期結(jié)構(gòu)的改變。短期其表現(xiàn)在短期功能的改變和長期結(jié)構(gòu)的改變。短期 功能的改變是突觸效率和效力的變化，長期結(jié)構(gòu)的功能的改變是突觸效率和效力的變化，長期結(jié)構(gòu)的 改變是神

2、經(jīng)連接的數(shù)量和組織的改變。因此改變是神經(jīng)連接的數(shù)量和組織的改變。因此 成為神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)恢復(fù)的成為神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)恢復(fù)的核心核心。 。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)4 神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性理論 突觸的可塑性突觸的可塑性主要指突觸連接在形態(tài)和主要指突觸連接在形態(tài)和 功能上的修復(fù)，即突觸連接的更新和改變；功能上的修復(fù)，即突觸連接的更新和改變； 突觸數(shù)目的增加或減少；突觸傳遞效應(yīng)的增突觸數(shù)目的增加或減少；突觸傳遞效應(yīng)的增 強或減弱。強或減弱。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)5 神神 經(jīng)經(jīng) 突突 觸觸 發(fā)發(fā) 芽芽 失神經(jīng)過敏失神經(jīng)過敏 學(xué)習(xí)和記憶學(xué)習(xí)和記憶 神經(jīng)生長因子和免疫因子神經(jīng)生

3、長因子和免疫因子 細胞移植細胞移植 突觸可塑突觸可塑 性性 表現(xiàn)表現(xiàn) 功功 能能 重重 組組 神經(jīng)生長因子和免疫因子神經(jīng)生長因子和免疫因子 潛伏通路的啟用潛伏通路的啟用 藥物、軸突上離子通道改變藥物、軸突上離子通道改變 其其 他他 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)6 功能重組 v從解剖部位角度分為：活動依賴性的功能重組；腦 損傷區(qū)周圍皮層的功能重組；腦損傷對側(cè)相應(yīng)部位 代償性功能重組；其他皮層功能替代重組； v從生理學(xué)角度分為：系統(tǒng)內(nèi)重組和系統(tǒng)間重組。系 統(tǒng)內(nèi)重組主要指神經(jīng)軸突發(fā)芽，軸突上離子通道的 改變和突觸效率的改變。系統(tǒng)間重組是指由在功能 上不完全相同的另一系統(tǒng)來承擔(dān)損傷系統(tǒng)的功

4、能。 （1）古、舊腦的代償；（2）對側(cè)半球的代償； （3）在功能上幾乎完全不相干的系統(tǒng)代償。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)7 神經(jīng)軸突發(fā)芽 v當(dāng)神經(jīng)元的軸突損傷后，受損軸突的殘端向 靶組織或神經(jīng)元延伸，或損傷區(qū)鄰近的正常 神經(jīng)元軸突側(cè)支芽，向靶組織或其他神經(jīng)元 延伸，形成新的突觸。這是中樞神經(jīng)系統(tǒng)可 塑性的重要形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，一般在2-6個月完成， 出現(xiàn)較理想的功能恢復(fù)需數(shù)月或一年以上時 間。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)8 潛伏通路的啟用 v潛伏通路是指在動物或人發(fā)育過程中已經(jīng)形 成并存在的，但在機體正常情況下對某一功 能不起主要作用或沒有發(fā)揮作用，處于備用 狀態(tài)，而一旦

5、主要通道無效時才承擔(dān)主要功 能的神經(jīng)通路。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)9 失神經(jīng)過敏 v神經(jīng)損傷后，失去神經(jīng)支配的組織或細胞對相應(yīng)遞 質(zhì)敏感性增加的現(xiàn)象。機制：（1）增加了局部化 學(xué)受體的數(shù)量，使受體出現(xiàn)在以前沒有這種結(jié)構(gòu)的 區(qū)域上；（2）使遞質(zhì)破壞或滅活的機制消失；（3） 膜通透性改變；（4）神經(jīng)生長相關(guān)蛋白參與。主 要作用表現(xiàn)：使失神經(jīng)后的組織保持一定的興奮 性；使局部對將來的神經(jīng)再支配易于發(fā)生反應(yīng)； 引起組織的自發(fā)性活動，減少失神經(jīng)組織的變形 和萎縮。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)10 學(xué)習(xí)和記憶 v學(xué)習(xí)是指人或動物獲得關(guān)于外界知識的神經(jīng) 過程，是對經(jīng)驗作出反應(yīng)

6、而改變行為的能力。 記憶則是將獲得的知識儲存并讀出的神經(jīng)過 程，是把學(xué)習(xí)所得的信息加以保存的能力。 學(xué)習(xí)和記憶的過程是通過神經(jīng)回路中突觸的 變化而實現(xiàn)的。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)11 細胞移植 v胚胎干細胞移植和嗅鞘細胞移植等的相關(guān)研 究不斷地開展，嗅鞘細胞移植主要用于脊髓 損傷的患者，干細胞移植用于大腦損傷的患 者。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)12 神經(jīng)生長因子和免疫因子 v神經(jīng)生長因子主要在突觸水平、軸突水平和 細胞水平，乃至神經(jīng)系統(tǒng)附屬結(jié)構(gòu)水平上調(diào) 節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的再生。免疫因子作用而產(chǎn) 生的免疫反應(yīng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)具有雙向 調(diào)節(jié)作用。兩者之間存在著某種

7、對話。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)13 藥物 、軸突上離子通道的改變 v許多藥物可促進中樞神經(jīng)功能的修復(fù)。如清 除腦自由基的腦功能保護劑可提高恢復(fù)期的 康復(fù)效果。 v重新形成適當(dāng)?shù)拟c離子通道，從而引起了突 觸效率的改變。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)14 其 他 v損傷區(qū)周圍組織水腫的消退，側(cè)支循環(huán)的建 立等也有助于腦功能的恢復(fù)，為中樞神經(jīng)系 統(tǒng)的再生提供合適的環(huán)境。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)15 二、豐富的環(huán)境在中樞神經(jīng)二、豐富的環(huán)境在中樞神經(jīng) 康復(fù)中的相關(guān)理論康復(fù)中的相關(guān)理論 v豐富的環(huán)境可以促進中樞神經(jīng)損傷患者神經(jīng) 的再支配，對神經(jīng)生產(chǎn)因子mRN

8、A的表達也 起到一定作用。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)16 三、運動控制理論三、運動控制理論 v（一）、運動控制概論（一）、運動控制概論 正常情況下，運動功能是由運動控制系統(tǒng)包 括神經(jīng)系統(tǒng)和運動有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)與實施運 動的骨、關(guān)節(jié)、肌肉組織等共同實現(xiàn)的。前 者是控制主體，后者是收縮主體。運動一般 分為反射運動、模式運動（節(jié)律運動）、隨 意運動。這些運動過程的控制都必須有中樞 神經(jīng)系統(tǒng)的參與才能完成，而且中樞神經(jīng)系 統(tǒng)在運動控制中起主導(dǎo)作用。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)17 三、運動控制理論三、運動控制理論 v運動控制主要包括兩個問題： （1）人體在空間的穩(wěn)定性，即姿

9、勢和平衡控制； （2）人體在空間的移動，即運動。因此，運動 控制實際上是研究運動和姿勢的控制。運動 是一系列的復(fù)雜過程相互作用的結(jié)果，包括 動作、感知覺、認知和運動處理。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)18 1、反射運動 v機體從內(nèi)外環(huán)境中獲得有效的感覺信息流， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知后及時準確地作出運動應(yīng) 答。正常情況下，神經(jīng)系統(tǒng)各個部分相互作 用，完成相應(yīng)的動作。反射運動是基礎(chǔ)。各 種反射運動綜合產(chǎn)生完整的動作，最終構(gòu)成 個體的行為。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，患者可 通過各種反射刺激運動的產(chǎn)生，從而完成相 應(yīng)的功能。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)19 2、模式運動 v當(dāng)由反射引起

10、的運動常常以某種固有的運動 模式出現(xiàn)，去掉刺激或傳入沖動，此時仍有 模式化的運動反應(yīng)。這種運動稱為中樞性模 式運動。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)20 3、隨意運動 v隨意運動是在意識、思想支配下的隨意、高 度協(xié)調(diào)、精細技巧、需要快速反應(yīng)的運動控 制，其是一個復(fù)雜的過程。反射運動、模式 運動是其基礎(chǔ)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，運動 功能的恢復(fù)一般經(jīng)過反射運動、模式運動過 程，最后到隨意運動。是大腦皮層控制下的 各種運動形式的整合。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后， 康復(fù)訓(xùn)練主要是促進隨意運動控制，協(xié)調(diào)反 射運動，引導(dǎo)模式運動。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)21 （二）、運動控制的基本理論（

11、二）、運動控制的基本理論 v1、反射理論、反射理論 反射的基本結(jié)構(gòu)：感受器、傳導(dǎo)通路、效應(yīng)器。 正常情況下，神經(jīng)系統(tǒng)各個部分相互作用，簡單的各種反射 綜合產(chǎn)生完整的動作，最終構(gòu)成個體的行為。動作的基礎(chǔ)是 反射鏈。一個刺激產(chǎn)生一個反應(yīng)，這個反應(yīng)作為下一個反應(yīng) 的刺激，下個反應(yīng)是再下一個反應(yīng)的刺激。 臨床意義：（1）檢測一些反射，預(yù)測患者的功能；（2）、 根據(jù)患者有無可控的反射，解釋患者的運動行為；（3）、 通過運動再訓(xùn)練獲得功能，可集中增加或減少各種反射的作 用。 局限性：（1）反射需要外部刺激完成，它不是構(gòu)成行為動 作的主要成分；（2）沒能解釋感覺刺激缺失時的運動；（3） 不能解釋快速運動；（

12、4）、不能解釋單一刺激引起的多個 反應(yīng)。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)22 （二）、運動控制的基本理論（二）、運動控制的基本理論 v2、分級理論、分級理論 中樞神經(jīng)對運動的控制是在三個水平進行的： 脊髓、腦干、大腦皮層。小腦和基底節(jié)在大腦皮層 和腦干對運動的控制中起調(diào)制作用，不直接參與運 動的產(chǎn)生。 （1）脊髓 脊髓是最低層次的運動中樞，主要功能是通過神經(jīng) 回路傳導(dǎo)最基本的、定型性的、反射性運動活動。 該活動也是運動調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)。正常情況下，脊髓也 接受高位中樞的傳入支配，是高位中樞控制運動活 動的作用部分。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)23 （二）、運動控制的基本理論（

13、二）、運動控制的基本理論 v（2）腦干 腦干在運動控制中主要是承上啟下的作用，腦干本身發(fā) 出許多下行纖維直接控制軀體的某些活動及脊髓的運動功能， 同時也承接高級運動中樞信息下傳。腦干顱神經(jīng)核直接發(fā)出 神經(jīng)支配相應(yīng)組織活動；腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可以易化脊髓牽張反 射、屈肌反射和伸肌反射，同時也接受大腦皮層的下行控制 以及小腦的控制，抑制脊髓反射活動，它們共同調(diào)節(jié)軀體肌 張力；腦干紅核脊髓束與陽性支撐反射有關(guān)；中腦前庭核是 動物了解頭在空間的位置、頭與軀干的相對位置、保持身體 直立、平衡重要姿勢反射中樞；腦干還是抓握反射和眼球運 動的中樞。同時也接受大量感覺信息的傳入，是一級運動控 制的整合中樞。 202

14、1-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)24 （二）、運動控制的基本理論（二）、運動控制的基本理論 v（3）大腦皮層 大腦皮層參與控制機體運動的區(qū)域最重要的有 初級運動皮層、前運動皮層和運動輔助區(qū)。 初級運動皮層發(fā)出一部分傳出纖維與脊髓前角 的神經(jīng)細胞直接聯(lián)系，控制肢體遠端肌肉的精細運 動，而大部分纖維投射到腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦，調(diào) 節(jié)運動反饋和軀體肌緊張。主要表現(xiàn)為交叉的特性 （頭面上部、咽喉、咀嚼肌是雙側(cè)性的）。對運動 的控制表現(xiàn)為具體的區(qū)域定位。初級運動皮層神經(jīng) 元的活動與運動時肌力大小、運動方向、運動時限 和運動的精細程度控制有關(guān)。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)25 （二）、運動控

15、制的基本理論（二）、運動控制的基本理論 v（3）大腦皮層 輔助運動區(qū)和前運動皮層對軀體運動的控制是 雙側(cè)性的，它們不僅參與運動的準備、始動、而且 編碼復(fù)雜運動。前運動皮層主要接受后頂葉皮層的 傳入投射，發(fā)出纖維除與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相聯(lián)系外， 也參與控制軀體中軸肌肉和肢體近端肌肉的活動。 后頂葉皮層主要接受感覺信息，與機體運動時身體 空間位置、頭部空間位置有關(guān)，參與運動的準備。 大腦皮層還通過直接控制安置反射、單腿平衡反應(yīng)、 視覺翻正反射和皮層抓握，實現(xiàn)對功能活動所需要 的快速、精確的運動調(diào)節(jié)。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)26 （二）、運動控制的基本理論（二）、運動控制的基本理論 v（

16、3）大腦皮層 錐體系統(tǒng)支配肢體的精細運動和協(xié)調(diào)拮 抗肌間的平衡，控制肌肉運動；非錐體系統(tǒng) 主要調(diào)節(jié)脊髓反射、控制軀體肌緊張、協(xié)調(diào) 肌群運動，對運動的控制是雙側(cè)性的。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)27 （二）、運動控制的基本理論（二）、運動控制的基本理論 v（4）小腦 小腦是運動中樞調(diào)制結(jié)構(gòu)，它通過腦干 運動系統(tǒng)和大腦皮層對隨意運動起啟動、監(jiān) 視、調(diào)節(jié)、矯正的作用。如：通過腦干前庭 通路參與控制運動平衡，調(diào)整姿勢。通過紅 核脊髓束及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)參與對牽張反射的調(diào)節(jié)， 影響肌張力，糾正運動偏差，使運動精確、 完善。小腦還參與運動的學(xué)習(xí)。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)28 （二）

17、、運動控制的基本理論（二）、運動控制的基本理論 v（5）基底節(jié) 基底節(jié)的運動調(diào)節(jié)作用是通過皮層基底節(jié)回路達到的。 它接受幾乎所有大腦皮層的纖維投射，然后再通過丘腦返回 到大腦皮層。其表現(xiàn)為：在需要使關(guān)節(jié)位置穩(wěn)定時保持其肌 肉緊張度，而在編程運動時抑制其緊張度。它也是運動技巧 學(xué)習(xí)神經(jīng)回路的主要組成部分。 分級理論的臨床意義：可用來解釋偏癱患者不正常的 運動控制現(xiàn)象；可選擇各種反射檢查作為臨床判斷神經(jīng)缺 損的指標，也可預(yù)測功能能力；重建運動控制能力的許多 治療方法，都是集中在增強或減弱反射，通過改變反射來改 善患者功能。局限性：不能解釋某些正常成年人的反射占優(yōu) 勢的行為。如腳踩釘子動作。 202

18、1-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)29 （二）、運動控制的基本理論（二）、運動控制的基本理論 v3、運動程序理論、運動程序理論 運動程序理論又稱為中樞性模式化運動理論。 中樞神經(jīng)內(nèi)部存在著中樞模式發(fā)生器（一種特殊的 神經(jīng)環(huán)路，與運動程序相一致），來產(chǎn)生復(fù)雜的運 動，感覺沖動只是起調(diào)節(jié)作用。 局限性：運動程序并不是唯一的決定動作行為的因 素。 臨床意義：偏癱病人發(fā)生屈肌痙攣，影響運動能力。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)30 （二）、運動控制的基本理論（二）、運動控制的基本理論 v4、系統(tǒng)理論、系統(tǒng)理論 該理論把人體當(dāng)作一個系統(tǒng)，整個系統(tǒng)是由多 個子系統(tǒng)組成的。系統(tǒng)內(nèi)有內(nèi)力慣性和運動依

19、賴 的力；外力重力。在運動過程中，這些力相互作 用，改變?nèi)梭w的動能和潛能。整合運動是各個子系 統(tǒng)相互作用的結(jié)果。同樣的命令可產(chǎn)生不同的運動。 不同的命令可產(chǎn)生相同的運動。 局限性：沒有考慮與環(huán)境的相互作用。 臨床意義：在治療和評價病人時，不僅要考慮單個 系統(tǒng)，而且要考慮各個系統(tǒng)的相互作用。如骨骼系 統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)31 康復(fù)治療的相關(guān)方法康復(fù)治療的相關(guān)方法 康復(fù)康復(fù) 治療治療 Bobath神經(jīng)發(fā)神經(jīng)發(fā) 育療法育療法 Brunnstrom運運 動療法動療法 神經(jīng)肌肉本體感神經(jīng)肌肉本體感 覺促進技術(shù)覺促進技術(shù) 運動再學(xué)習(xí)方法運動再學(xué)習(xí)方法 傳統(tǒng)療法傳統(tǒng)療法

20、 強制性運動療法強制性運動療法 運動想象療法運動想象療法 抗痙攣理論抗痙攣理論 Rood感覺刺激感覺刺激 療法療法 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)32 1、Bobath神經(jīng)發(fā)育療法 ：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者常見的運 動功能障礙主要是由于大腦高級中樞對低級 中樞失去控制，低級中樞原始反射失去控制 所致。 ：（1）關(guān)鍵點的控制；（2）姿勢 性反射抑制；（3）平衡反應(yīng)訓(xùn)練和本體感受 器的刺激；（4）正常運動模式；（5）ADL 訓(xùn)練。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)33 2、Brunnstrom運動療法 ：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者運動功能 的恢復(fù)經(jīng)過六個不同的階段，恢復(fù)過程可能 停留在任

21、一階段，但不會跨越任一階段。 ：（1）通過姿勢反射和聯(lián)合反應(yīng)誘 發(fā)共同運動；（2）訓(xùn)練患者對共同運動的主 動控制；（3）促進分離運動、進行功能活動 訓(xùn)練；（4）正常運動模式和ADL訓(xùn)練。 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)34 3、Rood感覺刺激療法 ：感覺刺激可以對運動產(chǎn)生促進或抑制作 用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)是按運動發(fā)育的 順序，因此可以應(yīng)用感覺刺激的方法促進運動功能 的恢復(fù)。某種感覺刺激可以使張力正常化和引出可 取的肌肉反應(yīng)；運動控制逐步過渡到高一級的水平； 通過有目的活動引出有意識的運動；重復(fù)練習(xí)是運 動學(xué)習(xí)必須的。 ：觸覺刺激、溫度刺激、本體感覺刺激、 特殊的感覺刺激。

22、 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)35 4、神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù) ：（1）任何人都有尚未開發(fā)的潛能；（2）正常運動發(fā)育順序 是由頭到尾，由近端到遠端；（3）早期的運動行為是受反射活動所控制， 成熟的運動行為通過姿勢反射機制得到鞏固和維持；（4）運動行為的成 長最具有循環(huán)趨勢，具有以屈肌為主導(dǎo)和以伸肌為主導(dǎo)的交替過程；（5） 目的導(dǎo)向活動由來回運動組成；（6）正常的運動和姿勢取決于主動肌和 拮抗肌之間達到平衡；（7）運動行為的發(fā)展表現(xiàn)為運動姿勢的總體模式 的有次序的發(fā)展過程； 2021-7-17中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)36 4、神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù) ：（8）正常的運動發(fā)展是有次序的，但并非按部就班，交叉 情況時有存在；（9）運動能力的提高有待于運動學(xué)習(xí)；（10）利用刺 激的頻率與動作的重復(fù)來促進運動學(xué)習(xí)，增加肌力與耐力；（11）目的 導(dǎo)向活動，結(jié)合促進技術(shù)，用來促進步行、生活自理的學(xué)習(xí) 。 ：（1）多關(guān)節(jié)、多肌群參與；（2）對角線、螺旋式運動； （3）治療人員的言語刺激和患者