中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀 (2)課件

1、1 強化強化治療治療 追求追求臨床臨床治愈治愈 痛風(fēng)臨床診療指南痛風(fēng)臨床診療指南（20102010）解讀解讀 急診科 主任醫(yī)師 肖彪 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2 v背景與流行病學(xué) v痛風(fēng)與高尿酸血癥的定義 v臨床表現(xiàn) v輔助檢查 v痛風(fēng)診斷 v治療方案及原則 v進一步需要探討的問題 提提 綱綱 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 3 背景背景 v發(fā)病率各地不一發(fā)病率各地不一 v常常出現(xiàn)誤診常常出現(xiàn)誤診 v治療不規(guī)范治療不規(guī)范 v飲食治療的誤區(qū)飲食治療的誤區(qū) v何時給予降尿酸治療存在爭議何時給予降尿酸治療存在爭議 v降尿酸治療的目標(biāo)與療程存在爭議降尿酸治療的目標(biāo)與療程存在爭議 v發(fā)病機制尚未完全清楚

2、發(fā)病機制尚未完全清楚 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 4 痛風(fēng)的定義痛風(fēng)的定義 v 持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的 單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、 皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床 癥狀和體征 v 痛風(fēng)的屬性 代謝性疾病 Metabolic disease 風(fēng)濕性疾病 Rheumatic disease 晶體相關(guān)性疾病 Crystal related arthropathies 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 5 嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少 尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風(fēng)痛風(fēng) 痛風(fēng)的發(fā)病機制痛風(fēng)的發(fā)病機制 20

3、11 急救 繼教 培訓(xùn) 6 痛風(fēng)異質(zhì)性疾病 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎 高尿酸血癥 痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病 泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 7 高尿酸血癥的定義高尿酸血癥的定義 v 高尿酸血癥高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指：是指370C時血清中尿酸含量時血清中尿酸含量 男性超過男性超過416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超過女性超過357mol/L(6.0mg/dl)。 v 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積 在組織中，造成痛風(fēng)

4、組織學(xué)改變。在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 8 流行病學(xué)流行病學(xué) v亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸 血癥的患病率為男件25.8，女性15.0，有11.5 的男性和3的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng) （臺 灣19911992） v痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33% （2004年南京） 朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報，朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報，2006 邵繼紅等邵繼紅等. 疾病控制雜志疾病控制雜志, 2004 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 9 5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP 1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖 腺苷酸腺苷酸 次黃嘌呤核

5、苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸鳥苷酸 黃嘌呤黃嘌呤 尿酸尿酸 次黃嘌呤次黃嘌呤 腺嘌呤腺嘌呤 鳥嘌呤鳥嘌呤 8-羥基腺嘌呤羥基腺嘌呤 2,8-二羥基腺嘌呤二羥基腺嘌呤 從頭合從頭合 成成 補救合成補救合成 降解降解 PRPS HGPRTAPRT XOR XOR PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 尿酸的產(chǎn)生 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 10 v 排出減少 v 合成增加 v 混合 成年人的成年人的 高尿酸血癥高尿酸血癥 排出

6、減少占排出減少占90 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 11 無高尿酸血癥無痛風(fēng) 高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ) 尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果 痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 12 高尿酸血癥高尿酸血癥痛風(fēng)痛風(fēng) 5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng) 高尿酸血癥生化類型 痛風(fēng)臨床疾病 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 13 無癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石病變期 痛風(fēng)病程分期 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 14 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 15 痛風(fēng)痛風(fēng)最常見的、

7、最初的最常見的、最初的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟 組織組織 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 （Gouty arthritis) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 16 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制 v尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因 子（如子（如IL-1等）和水解酶等）和水解酶導(dǎo)致細胞壞死導(dǎo)致細胞壞死釋放釋放 出更多的炎性因子出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織 損傷損傷急性發(fā)作。急性發(fā)作。 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 17 飲酒飲酒 出血出血 高嘌呤飲食高嘌呤飲食

8、急性痛（感染）急性痛（感染） 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 藥物藥物 手術(shù)（術(shù)后手術(shù)（術(shù)后35天）天） 放療放療 17 痛風(fēng)急性發(fā)作誘因 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 18 跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié) 膝膝 足背足背 腕腕 踝踝 指指 足跟足跟 肘肘 18 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 19 急、快、急、快、重重、單一（戲劇性）、非對稱、單一（戲劇性）、非對稱 第一跖趾關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)多見，多見， 數(shù)日可自行緩解數(shù)日可自行緩解 反復(fù)發(fā)作，間期正常反復(fù)發(fā)作，間期正常 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 20 v反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié) v大關(guān)節(jié)受累時

9、可有關(guān)節(jié)積液大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液 v最終造成關(guān)節(jié)畸形最終造成關(guān)節(jié)畸形 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 21 v痛風(fēng)性腎?。和达L(fēng)性腎?。?慢性高尿酸血癥腎病慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐 漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥 發(fā)展為尿毒癥。發(fā)展為尿毒癥。 急性高尿酸腎病急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高， 尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無 尿，急性腎功衰竭死亡。尿，急性腎功衰竭死亡。 尿

10、酸性腎結(jié)石尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石， 患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。 痛風(fēng)性腎病 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 22 v痛風(fēng)發(fā)作間歇期痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增 高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制 血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。 v痛風(fēng)石形成：痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如 軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是 耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘

11、等處。耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。 痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 23 其他特點 v非典型部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高非典型部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高 老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。 v高尿酸血癥患者，若未治療高尿酸血癥患者，若未治療5年后年后12%可出現(xiàn)痛可出現(xiàn)痛 風(fēng)石，風(fēng)石，20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55%。 v骨關(guān)節(jié)炎患者，存在骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberdens結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)部位出現(xiàn) 痛風(fēng)石的時間明顯縮短，該結(jié)果提示對于骨關(guān)痛風(fēng)石的時間明顯縮短，該結(jié)果提示對于骨關(guān) 節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期

12、內(nèi)出現(xiàn)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn) 痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 24 痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)臨床表現(xiàn) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 25 X X線線骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞 血血尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿酸、相關(guān)血脂、血糖 尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值 關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性鑒別晶體、炎性 組織學(xué)組織學(xué)檢查尿酸鹽結(jié)晶檢查尿酸鹽結(jié)晶 輔助檢查 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 26 血尿酸血尿酸 119-416umol/L（女性（女性368） 急性發(fā)作時也可正常急性發(fā)作時也可正常 降至正常可減少關(guān)節(jié)炎發(fā)作降至正?？蓽p少關(guān)節(jié)炎發(fā)作 輔助檢查 2011 急救 繼教 培訓(xùn)

13、27 量增多，外觀白色量增多，外觀白色 細胞數(shù)增多細胞數(shù)增多 結(jié)晶結(jié)晶偏振光顯微鏡偏振光顯微鏡下被白細胞吞下被白細胞吞 噬或游離、噬或游離、針狀、負性雙折光針狀、負性雙折光 關(guān)節(jié)液檢測 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 28 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 29 X線：線： B超：超： 早期正常早期正常 靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影 影像學(xué) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 30 X線檢查 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 31 1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作 2、1天內(nèi)炎癥達高峰 3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié) 5、1MTP疼痛或腫脹 6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作 7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作 8、痛風(fēng)石（證實或可疑） 9、高尿

14、酸血癥 10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹 11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕 12、發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶 13、發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 須滿足至少須滿足至少6 6條或以上標(biāo)準(zhǔn)條或以上標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 32 并發(fā)癥并發(fā)癥的治療的治療 綜合性綜合性 高尿酸血癥的治療高尿酸血癥的治療 急性期急性期治療治療 間歇期間歇期治療治療 綜合性治療綜合性治療 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 33 v改善生活方式 v積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素 v避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 v應(yīng)用降低血尿酸的藥物 高尿酸血癥的治療建議 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家

15、共識 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 34 高尿酸血癥的治療建議：高尿酸血癥的治療建議：飲飲 食食 控控 制制 v飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動物內(nèi)臟、海鮮 ！） 多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒！） v多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達 2000-2500ml, 增加尿酸排泄。 v堅持運動，控制體重 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 35 積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝 性危險因素性危險因素 v2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治建 議強調(diào)，積極控制與HU

16、A相關(guān)的心血管危險因素如 高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作 為HUA治療的重要組成部分 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 36 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 v如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、 吡嗪酰胺、煙酸等。 v對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻 嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日 尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首 選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 37 增加尿酸排泄的藥物增加尿酸排泄的藥物 v包括苯溴馬?。⒓永桑?、丙磺舒、磺吡酮等，代 表藥物為苯溴馬隆（立加利仙）。 v丙磺舒、磺

17、吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者 v苯溴馬隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的腎功能 不全患者 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 38 代表藥物代表藥物:苯溴馬隆苯溴馬隆 v 用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸 水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時 （Ccr60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。 v 注意事項： a.應(yīng)用時須堿化尿液應(yīng)用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清晨 第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲 水量1500ml以上。 b.注意監(jiān)測肝腎功能。 c.該類藥物由于促進尿酸排泄

18、，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積， 有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。 d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達到 357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正 常。 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 39 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。 - 尿液尿液pH 6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿?qū)⒛騪H維持在維持在6.5-6.9范圍最為適宜。范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。 堿 化 尿 液 2011 急救 繼

19、教 培訓(xùn) 40 抑制尿酸合成抑制尿酸合成 代表藥物為別嘌呤醇代表藥物為別嘌呤醇 v 用法：成人初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增 50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大 量不得大于600mg。 v Ccr60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日 v Ccr15ml/min 禁用 v 注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應(yīng)為過敏，重度過敏者 （遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不 全增加重度過敏的發(fā)生危險，應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測。服用期 間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細胞進行性下 降停用。嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用。 2011

20、 急救 繼教 培訓(xùn) 41 治療目標(biāo)治療目標(biāo) 血尿酸血尿酸357umol/l(6mg/dl) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 42 心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國 專家共識 vHUA治療目標(biāo)值：血尿酸8mg/dl給予藥物治療； 無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值 9mg/dl給予藥物治療。 v積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素。 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 43 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診 治建議流程圖治建議流程圖 危險因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病， 腦卒中，心力衰竭，腎功能異常

21、無癥狀高尿酸血 癥 無痛風(fēng)發(fā)作但合 并心血管危險因 素或心血管疾病 無痛風(fēng)發(fā)作無心 血管危險因素或 心血管疾病 血清尿酸值7- 8mg/dl 血清尿酸值 8mg/dl以上 血清尿酸值7- 9mg/dl 血清尿酸值 9mg/dl以上 生活指導(dǎo) 3-6月 無效 藥物治療 藥物治療聯(lián)合 生活指導(dǎo) 生活指導(dǎo)3-6月 無效 藥物治療 藥物治療聯(lián)合 生活指導(dǎo) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 44 痛風(fēng)的治療 遺傳因素家族易感性 （不可控） 環(huán)境因素生活方式相關(guān) （可控） 最佳治療方案 非藥物治療非藥物治療+ +藥物治療藥物治療 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 45 1. 迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作迅速有效地控制痛

22、風(fēng)急性發(fā)作 2. 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積， 保護腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病保護腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病 的發(fā)病。的發(fā)病。 3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng) 治療目的治療目的 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 46 低嘌呤飲食低嘌呤飲食 多飲水多飲水 堿化尿液堿化尿液 急性期休息急性期休息 避免外傷，受涼，勞累避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)疾病的治療相關(guān)疾病的治療 一

23、般治療一般治療 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 47 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1） v 按照痛風(fēng)自然病程，分期進行藥物治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進行藥物治療 v 沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用 v 藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids) v AGAAGA禁用降尿酸藥：禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會 使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，

24、形成不溶性結(jié) 晶而加重炎癥反應(yīng)晶而加重炎癥反應(yīng) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 48 v及早、足量使用，癥狀緩解后減停 v急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥 v已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2） 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 49 間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療 v 生活方式調(diào)整 v預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸 治療的同時,進行降尿酸藥物治療 v 最小有效劑量，1個月 6個月 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 50 v 高尿酸血癥 v 急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作 v 痛風(fēng)石形成 v 慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實） v 尿酸性腎石病

25、，腎功能受損 v 發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶 降尿酸藥物應(yīng)用指征 滿足以上1個條件即可 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 51 v 急性發(fā)作平熄 v 長期甚至終身使用長期甚至終身使用 v 監(jiān)測不良反應(yīng) v 目標(biāo)水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸目標(biāo)水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 5.0mg/dl 安全合理使用降尿酸藥物 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 52 降尿酸藥降尿酸藥 物物 抑制尿酸生成的藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑 嘌呤類：嘌呤類： 別嘌醇、奧昔嘌醇別嘌醇、奧昔嘌醇 非嘌呤類：非嘌

26、呤類：Febuxostat 促進尿酸排泄的促進尿酸排泄的 藥物藥物 促尿酸腎臟排泄藥：促尿酸腎臟排泄藥： 苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮 促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑 促進尿酸分解的藥物促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶尿酸氧化酶 降尿酸藥物（1） 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 53 種類種類 適用于適用于安全性安全性 促尿酸排出促尿酸排出 苯溴馬隆苯溴馬隆 丙磺舒丙磺舒 抑制尿酸合成抑制尿酸合成 別嘌呤醇別嘌呤醇 腎功正?；蜉p度受損腎功正常或輕度受損 尿尿酸尿尿酸600mg/24h 無腎石無腎石 尿尿酸尿尿酸1000mg/24h 腎功受損、泌尿系結(jié)石史腎功受損、泌尿系結(jié)石史 排尿酸藥無效排尿酸藥無效 較好較好 有嚴重事件有嚴重事件 報告報告 53 降尿酸藥物（2） 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 54 降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風(fēng) 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物 定期查血尿酸定期查血尿酸 觀察療效，監(jiān)測藥物毒性觀察療效，監(jiān)測藥物毒性 54 安全合理使用降尿酸藥 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 55 大量飲水，保持尿量 2000ml 堿性藥物，使尿pH維 持于6.5左右 堿化尿液的必要性 pH值對尿酸值對尿酸 的影響的影