內(nèi)科學(xué)-第四篇-第十五章-原發(fā)性肝癌

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十五章 原發(fā)性肝癌 （Primary Carcinoma of the Liver） 學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：3 3學(xué)時(shí)學(xué)時(shí) 1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、肝癌的分型、分期、 并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷 2.熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等 對(duì)肝癌的診斷價(jià)值 3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和防治原則 講授目的和要求 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 講授主要內(nèi)容 病因和發(fā)病機(jī)制 自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌 病因尚未確定，可能因素有： n病毒性肝炎：乙肝、丙肝 n肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細(xì)胞惡

2、變可能在肝細(xì)胞再生 過(guò)程中發(fā)生 n黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1 n飲用水污染：池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素 溝溏水 n遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥 n其他：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪吸蟲(chóng) 微量元素：銅、鋅 鉬 HBV和HCV與PHC的關(guān)系 HBV PHC患者，乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性90%（對(duì)照15%）、 30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽(yáng)性發(fā)生肝癌較陰性者高 650倍；我國(guó)肝癌患者中單純整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X 基因可改變感染HBV的肝細(xì)胞的基因表達(dá)，與癌變可能有關(guān) HCV 我國(guó)HCC中5%8% HCV陽(yáng)性（對(duì)照02%）；日本： HCV與HCC的關(guān)系更為密切；HCC

3、中很多病人為HCV+HBV感染 肝癌與肝硬化的關(guān)系 n肝癌中50%90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化 n肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝 硬化占73.3% 病 理 n大體形態(tài)分型： 塊狀型：5cm, 10cm稱巨塊型，74% 結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié) 5cm 22.2%，常伴有肝硬化 彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，1.2% 小肝癌：3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之 和3cm n組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞癌（HCC） 90% 膽管細(xì)胞癌（CCC） 10% 混合型：罕見(jiàn) 轉(zhuǎn)移途徑 n肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見(jiàn) 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓 n肝外轉(zhuǎn)移：占50% 血行轉(zhuǎn)移

4、：肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾、 鎖骨上淋巴結(jié) n種植轉(zhuǎn)移：少見(jiàn)，腹膜、膈、卵巢、胸腔 臨床表現(xiàn) n起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期 n亞臨床肝癌：無(wú)任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn) n自然病程： 過(guò)去認(rèn)為36月 現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月 AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月 癥 狀 n肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，產(chǎn) 生急腹癥 n肝大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大 小不等的結(jié)節(jié) n黃疸：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道 n肝硬化征象 n惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、 乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì) n伴癌綜合癥：自發(fā)性

5、低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血 鈣、高血脂、類癌綜合征 n轉(zhuǎn)移灶癥狀 臨床分期 I期：無(wú)癥狀和體征（亞臨床期） II期：介于I期與III期之間 III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者 臨床分型 n單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無(wú)肝硬化表現(xiàn) n硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表現(xiàn) n炎癥型：有或無(wú)肝硬化，但伴有持續(xù)性癌性高熱 或ALT明顯增高 并發(fā)癥 n肝性腦病：終末期表現(xiàn)，占死因34.9% n上消化道出血: 占死因15.1% n肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%14%，約占肝癌死因的10% n繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 n腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè) 1. 甲胎蛋白（-fetoprot

6、ein，AFP）： 廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前811月）、診斷、療效判 斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā) 檢測(cè)方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法 正常值：500g/L持續(xù) 1月 AFP200g/L持續(xù) 8周 AFP由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤 假陰性：PHC分化程度、分泌時(shí)相、類型等 假陽(yáng)性：妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤 甲胎蛋白異質(zhì)體（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA親和雙向放射免 疫電泳法，人體血清AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異 質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結(jié)合型比值高于25%，良性 肝病低于25% 根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝

7、病，且診斷不受AFP濃度、 腫瘤大小和病期早晚的影響 2.r-GT及 r-GT ：與AFP無(wú)關(guān)，在小肝癌陽(yáng)性率為78.6% 3.異常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良 性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值 4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70% 5.酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶 同工酶-（5-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP- I） nB型超聲波 nCT平掃+增強(qiáng) CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌 CTAP（經(jīng)動(dòng)脈門靜脈成像）：

8、正常50%，無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移 心、肺、腎功能良好 n肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌 非手術(shù)療法中的首選方法 TACE 示意圖 導(dǎo)管導(dǎo)管 股動(dòng)脈股動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈 腹腔干腹腔干 肝癌肝癌 n物理治療：無(wú)水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融 n放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害； 近年由于定位方法的改進(jìn)，療效可顯著提高 n導(dǎo)向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療 n中醫(yī)中藥 n綜合治療 n并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染 預(yù) 后 n瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的 重要因素 n小肝癌根治性切除者5年存活率可達(dá)69.4% n姑息性切除術(shù)5年存活率12.5% n藥物治療很少見(jiàn)生存5年者 n瘤體?。?cm）、包膜完整、無(wú)癌栓形成者、分化好、 機(jī)體免疫狀態(tài)好者預(yù)后好 n合并肝硬化、轉(zhuǎn)移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALT顯著 增加則預(yù)后差 n中晚期雖經(jīng)多種綜合治療，預(yù)后差 預(yù) 防 n一級(jí)預(yù)防 防治病毒性肝炎 預(yù)防糧