中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作自查報(bào)告

1、中醫(yī)醫(yī)院開展持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作自查報(bào)告為鞏固我院等級(jí)評(píng)審成果， 進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)， 突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效， 提高整體服務(wù)和管理水平， 根據(jù) 市衛(wèi)生局關(guān)于開展二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作工作的通知（衛(wèi)函發(fā) 2015 53 號(hào)）要求，切實(shí)做好檢查評(píng)估階段各項(xiàng)工作，對(duì)照 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、 中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估實(shí)施細(xì)則 ， 近日， 我院專門成立持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行了全面細(xì)致的自查，現(xiàn)將自查報(bào)告匯報(bào)如下：一、醫(yī)院基本情況醫(yī)院現(xiàn)有職工259 人，其中甘肅省名中醫(yī) 2 人，張掖市專業(yè)技術(shù)拔尖人才3 人，副高職稱 15 人， 中級(jí)職稱 4

2、8 人。 開設(shè)了內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、內(nèi)四科、外一科、外二科、外三科、婦產(chǎn)科、兒科九個(gè)病區(qū)，設(shè)有針灸、骨傷、消化、痔瘺、皮膚、口腔、五官、疼痛等獨(dú)具特色的臨床科室。開設(shè)病床300 張。醫(yī)院心血管內(nèi)科、 骨傷科為省級(jí)重點(diǎn)?？疲?針灸科為市級(jí)重點(diǎn)?？?。醫(yī)院擁有西門子64 排 128 層螺旋CT、 0.45T 核磁共振、飛利浦iu22彩超、愛克發(fā) CR數(shù)字胃腸機(jī)、“狼牌”腹腔鏡、鋁靶乳腺機(jī)、血液透析機(jī)、C型臂、電子胃鏡、全自動(dòng)生化分析儀、五 分類全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀等大型設(shè)備50多臺(tái)件。各科室應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)，先后開展了腹腔鏡膽囊切除 術(shù)，肝硬化門脈高壓斷流術(shù)，前列腺氣化電切術(shù)，心包穿刺置管 引流

3、術(shù)，白內(nèi)障超乳手術(shù)， 胰十二指腸切除術(shù)，心臟永久性起搏 器植入術(shù)等30多項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目。這些項(xiàng)目均填補(bǔ)了我縣此 領(lǐng)域的空白。2009年引進(jìn)血液凈化技術(shù)，成為我縣唯家擁有血液凈化技術(shù)的醫(yī)院。2010年購進(jìn)了 0.45T核磁共振一臺(tái)，結(jié)束了張掖市縣級(jí)醫(yī)院沒有核磁共振的歷史，2012年在全是率先開展無痛胃鏡檢查技術(shù)，2014年底再全是縣級(jí)醫(yī)院率先引進(jìn)德國西門子64排128層螺旋CTo是全市乃至全省醫(yī)院設(shè)備配備 最高端的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年，醫(yī)院積極爭取中央預(yù)算內(nèi)投資項(xiàng)目，立項(xiàng)新建住 院部綜合樓一幢。按照縣城發(fā)展總體規(guī)劃，縣委縣政府決定在城 北新區(qū)異地新建一個(gè)“功能適用、流程科學(xué)、綠色生態(tài)”的中

4、醫(yī) 醫(yī)院。城北新區(qū)新建工程分為兩期建設(shè)，總占地面積100畝。一期工程包括住院部綜合樓、門診樓和門診綜合樓各一幢，現(xiàn)一期各項(xiàng)工程已全部完成， 投入使用后，醫(yī)療用房將是老院區(qū)的三倍 之多，將大大提高我院的服務(wù)能力，更好地為全縣人民的健康服務(wù)。同時(shí)新院區(qū)緊鄰我縣千畝生態(tài)園，工程完工后將營造由令人賞心悅目、心曠神怡的綠色環(huán)境，把醫(yī)院建成花園式醫(yī)院，為患者提供一個(gè)寧靜祥和的診療、休養(yǎng)場(chǎng)所。二、自查情況依照 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、 中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估實(shí)施細(xì)則，從中醫(yī)診療水平、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)三個(gè)方面進(jìn)行了全面細(xì)致的自查。（一）中醫(yī)診療水平1. 嚴(yán)格中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范， 在

5、診療活動(dòng)中采用中醫(yī)四診，中醫(yī)治療率符合達(dá)標(biāo)， 病歷中有四診內(nèi)容， 無重復(fù)用藥或不合理用藥情況。2. 各科室中醫(yī)診療方案和診療方案基本要素齊全， 并嚴(yán)格執(zhí)行，各診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案相符，首次病程記錄和病程記錄理法方藥一致， 上級(jí)醫(yī)師如期指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展診療活動(dòng)。3. 以中醫(yī)內(nèi)容為指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度，科室積極開展病歷討論，記錄齊全。4. 積極開展中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作， 每科室均開展 4 項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)。（二）中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)1. 我院共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師62 人，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師40 人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)64.5%, 藥學(xué)專業(yè)技

6、術(shù)人員共 21 人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員 14 人，占 67% 。2. 我院共開展各類中醫(yī)診療項(xiàng)目 60 項(xiàng)。3. 全院范圍內(nèi)采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤鼳 19%4. 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為 72% ；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例 38% 。5. 我院中藥房面積為 160 平方米。6. 全院共有 3 個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案并嚴(yán)格對(duì)照實(shí)施。7. 醫(yī)院急診急救工作嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，檢診、分診準(zhǔn)確規(guī)范，處理及時(shí)得當(dāng)，并積極運(yùn)用中醫(yī)藥診療方法。9. 按照國家相關(guān)規(guī)定，我院已于 2013 年在全院范圍內(nèi)運(yùn)行全面運(yùn)行醫(yī)院管理系統(tǒng) HI

7、S 系統(tǒng)。（三）持續(xù)改進(jìn)1. 自我院 2013 年 6 月份迎接省中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院登記評(píng)審后，醫(yī)院根據(jù)評(píng)審小組反饋的意見，針對(duì)存在的問題，制定了整改計(jì)劃和措施， 由相關(guān)負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)整改和落實(shí)。 并根據(jù)制定的整改計(jì)劃逐步進(jìn)行實(shí)施， 各項(xiàng)存在的問題已初步得到改善。三、存在的問題通過自查， 我院尚存在一些問題和不足。 主要表現(xiàn)為以下幾方面：1. 學(xué)科發(fā)展不平衡，人才結(jié)構(gòu)也有待于進(jìn)一步優(yōu)化。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)作用及效果與中醫(yī)藥品牌有待進(jìn)一步加強(qiáng)和著力打造。2. 部分病歷文書書寫欠規(guī)范，部分病歷書寫過于簡單。3. 醫(yī)院感染管理仍需進(jìn)一步加強(qiáng)， 仍需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗生素臨床用藥管理，加強(qiáng)傳染病報(bào)告制度，強(qiáng)化全院感染防控意識(shí)。4. 各項(xiàng)規(guī)章制度需進(jìn)一步完善和落實(shí)。盡管我院各項(xiàng)工作取得了較好的成績， 但與黨和人民的要求仍有不少差距。 面對(duì)新的形勢(shì)和新的任務(wù)， 面對(duì)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。我院將嚴(yán)格按照中醫(yī)醫(yī)院以“以病人