肩袖損傷的臨床表現(xiàn)及診治

1、肩袖損傷的臨床表現(xiàn)及診治 肩關(guān)節(jié)是骨骼肌肉系統(tǒng)常見的發(fā)病部位位之一 ，據(jù) 統(tǒng)計(jì) ，英國(guó)的發(fā)病率為 16；美國(guó)的發(fā)病率也居第三位， 前兩位分別是膝關(guān)節(jié) (149)和脊柱 (82)。 肩袖損傷是臨床最常見的肌肉骨骼系統(tǒng)疾患之一， 約占肩關(guān)節(jié)疾患 的 17 41 。 肩袖撕裂是肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因 ，嚴(yán) 重影響患者的生活和工作作。 肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和 小圓肌組成的一組具有相似功能的肌群，其 作用是支持和穩(wěn)定肩肱關(guān)節(jié)，維持肩關(guān)節(jié)腔 的密封功能，保持滑液營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，預(yù)防 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 。 肩袖的岡上肌和肩胛下肌由于其解剖上 的特點(diǎn)，容易受到損傷。 岡上肌在大結(jié)節(jié)止點(diǎn)近側(cè)的終

2、末端1厘 米范圍內(nèi)是缺血管區(qū)，是退變和肌腱斷裂的 好發(fā)部位。 一.病因 急性損傷：上臂被強(qiáng)的暴力直接牽拉； 上臂受外 力作用突然極度內(nèi)收；腋部在關(guān)節(jié)盂下方受到白下向上的 對(duì)沖損傷；肩關(guān)節(jié)脫位同時(shí)可以牽拉損傷岡上肌。 慢性損傷：是在肩袖本身退變的基礎(chǔ)上，肩袖受到反復(fù) 的沖撞、擠壓引起 。 二.分型 按其損傷程度可分為挫傷、不完全斷裂及完全 斷裂三類： (一)挫傷是指肩袖受到擠壓、撞擊、牽拉造成肩袖肌腱 水腫、充血、甚至纖維變性 (二)不完全性肌腱斷裂是肩袖肌腱纖維的部分?jǐn)嗔眩夯?面(上面)，關(guān)節(jié)面(下而)以及肌腱內(nèi)每類根 據(jù)撕 裂深度分 為 3度 ：I度 6 mm或超過肌腱 厚度 50。 (三

3、)完全性肌腱斷裂是指肌腱的全層斷裂，是肌腱的貫通 性破裂。 三.臨床表現(xiàn) (一)外傷史 有急性損傷史或重復(fù)的損傷及累積性勞損 史 。 (二)疼痛與壓痛 屈肘90度使患肩做被動(dòng)外旋及內(nèi)收動(dòng)作， 肩前疼痛加重；往往夜間癥狀加重。壓痛位 于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩胛下間隙。 (三)前屈功能障礙, 前屈內(nèi)旋試驗(yàn) 有肩袖大型斷裂的患者，前屈及外展功 能均明顯受限。 前屈內(nèi)旋試驗(yàn)陽性 (四)撞擊試驗(yàn): 患肩被動(dòng)外展30度，前屈1520度，向肩峰 方向叩擊尺骨鷹嘴，使大結(jié)節(jié)與肩峰穹之間發(fā)生撞 擊，肩峰下間隙出現(xiàn)明顯疼痛；于肩峰下注射10毫 升利多卡因，疼痛及痛弧減輕或消失為陽性 (五)臂墜落試驗(yàn)陽性:在岡上肌損傷

4、時(shí)，30 90范圍的外展運(yùn)動(dòng)失去控制。因而，使患臂被動(dòng) 外展60- 90，除去支持，患肢立即墜落，并出 現(xiàn)疼痛即為陽性。 （六）疼痛弧征：患臂外展60-120度范圍出現(xiàn) 疼痛為陽性。 (1)岡上肌腱病變引起的肩外展疼痛狐（60-120度） 肩峰下滑囊受擠壓 2關(guān)節(jié)造影 造影劑用60泛影葡胺20毫升 和1利多卡因20毫升混合，配制成含 30泛影葡胺和o5利多卡因的混合溶液， 作肩關(guān)節(jié)造影用 (七)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音 盂肱關(guān)節(jié)在被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)摩擦或礫軋音， 常由肩袖斷端瘢痕引起。少數(shù)病例在運(yùn)動(dòng)時(shí)可觸及 肩 袖斷端。 (八)肌肉萎縮 但僅對(duì)肩袖挫傷及部分撕裂的患者有，病史超過3 周，肩周肌肉出現(xiàn)

5、不同程度的萎縮，以岡上肌、岡下肌 及三角肌最常見。 (九)關(guān)節(jié)繼發(fā)性萎縮 病程超過三個(gè)月以上，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不 同的受限。以外展、外旋、上舉受限程度較明顯。 四. 診斷 對(duì)凡有外傷史的肩前方疼痛伴大結(jié)節(jié)近側(cè)肩峰下區(qū)域壓 痛的思者，若合并存在下述四項(xiàng)中任何一項(xiàng)陽性體征，都應(yīng) 考慮肩袖撕裂的可能性 1. 臂墜落試驗(yàn)陽性: 2撞擊試驗(yàn)陽性； 3盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音； 4. 舉臂困難或60120度陽性疼痛弧征。 對(duì)肩袖撕裂的可疑病例應(yīng)進(jìn)一步作下述 輔助診斷: 1x線平片: 肩袖斷裂可促使肱骨頭上移, 部分病例大 結(jié)節(jié)部皮質(zhì)骨?；?，表面不規(guī)則，松質(zhì)骨萎縮，骨質(zhì)稀疏。 此外，x線平片對(duì)是否存在肩峰位置異

6、常，肩峰下關(guān)節(jié)面硬 化、不規(guī)則，以及大結(jié)節(jié)異常等撞擊征因素提供依據(jù)。前后 位x線片，可直接觀察大結(jié)節(jié)與肩峰的相對(duì)位置。 肩峰與肱骨頭間隙正常位為614mm, 若肩峰與 肱骨頭間隙小于5mm，提示肩袖破裂 2關(guān)節(jié)造影 造影攝片一般攝取臂下垂位的盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外旋位， 臂外展前屈位的內(nèi)族、外旋位以及在軸位攝取盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋 及外族位，共六個(gè)位置 。對(duì)肩袖的全厚撕裂、肩袖關(guān)節(jié)面部 分撕裂、肩袖間隙分裂和凍結(jié)肩均有較高的診斷價(jià)值，準(zhǔn)確 率可達(dá)90100。 3. MRI的主要特點(diǎn)是非侵人性、高分辨力、優(yōu)良的對(duì) 照可比性、以及可靠的圖像能夠直接顯示肩袖在肩 峰撞擊的三個(gè)不同階段發(fā)生的病理變化。在對(duì)肩袖 完全

7、斷裂的診斷中有著高敏感性和特異性。 4.超聲檢查 5.肩關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)鏡可清楚地直接觀察岡上肌腱滑 囊面和關(guān)節(jié)腔面肩袖淺層磨損及全層損傷情況，了解 肩袖斷裂的范圍、大小和形態(tài)，顯示肩關(guān)節(jié)內(nèi)滑囊炎 、 岡上肌腱退變、肩關(guān)節(jié)盂唇損傷、盂肱關(guān)節(jié)軟骨面損 傷和肱二頭肌腱部分?jǐn)嗔鸭鞍朊撐坏炔±砀淖?，而?能對(duì)肩關(guān)節(jié)相關(guān)力偶的平衡進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。 五. 治療 1肩袖挫傷的非手術(shù)治療力法，包括休息、三角 巾懸吊、制動(dòng)2-3周，同時(shí)進(jìn)行局部物理治療。 2. 肩袖斷裂急性期采用臥位，上肢牽引，持續(xù)3周。 牽引同時(shí)作床旁物理治療。2周后，每日間斷解除 牽引2-3次，行肩、肘部功能練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵梗。 也可在臥床牽

8、引1 周后，改用肩人字石膏固定。牽 引有利于岡上肌腱在低張力下得到修復(fù)和愈合去 除牽引之后也有助于利用肢體重力促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康 復(fù) 4手術(shù)治療 適應(yīng)證：肩袖的大型撕裂及非手術(shù)治療無效的肩袖撕裂。 手術(shù)的目的在于修補(bǔ)撕裂的肩袖面重建力偶平衡、清除不穩(wěn) 定的撕裂緣、擴(kuò)大間隙、去除撞擊因素等。 經(jīng)4-6周非手術(shù)治療或牽引制動(dòng)，肩袖急性炎癥及水腫 已消退，未能愈合的肌腱斷端形成了堅(jiān)強(qiáng)的瘢痕組織，有利 于進(jìn)行肌腱的修復(fù)和重建。 肩袖修復(fù)的手術(shù)方法很多較常用的方法是Mclaughin 修復(fù)術(shù)。在外展位使肩袖近側(cè)斷端縫合固定于大結(jié)節(jié)近側(cè)的 皮質(zhì)骨上或在肩袖原止點(diǎn)部位的大結(jié)節(jié)近側(cè)制成骨槽，使肩 袖近側(cè)斷端埋入并縫合固定于該槽內(nèi)。此方法適應(yīng)證廣泛， 適用于大型及廣泛型的肩袖斷裂。. 3. 關(guān)節(jié)鏡治療： 適應(yīng)證：肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，影響生活 工作或運(yùn)動(dòng)，經(jīng)保 守治療 6-10個(gè)月無效的肩袖損傷可考慮關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。 基本原則：修補(bǔ)三角肌止點(diǎn)。肩峰下間隙的足夠減 壓。無張力修補(bǔ)及原位縫合。指導(dǎo)下功能鍛煉。 優(yōu)點(diǎn)：協(xié)助診斷 治療提供依據(jù) 同時(shí)探查和處理盂 肱關(guān)節(jié)內(nèi)疾患 更清楚地暴露肩袖撕裂的部位 保留三角 肌在肩峰的止點(diǎn)