腦動脈瘤介入治療及術(shù)后護(hù)理

1、腦動脈瘤介入治療及術(shù)后護(hù)理 1 2021/2/21 腦動脈瘤 顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出系指腦動脈壁的異常膨出部分部分, ,是是引引 起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。多因腦動脈起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。多因腦動脈 管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。 高血壓、顱內(nèi)動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)高血壓、顱內(nèi)動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā) 展展有關(guān)有關(guān) 2 2021/2/21 流行病學(xué)特點 顱內(nèi)動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血年發(fā)生率為顱內(nèi)動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血年發(fā)生率為6-6- 35.6/1035

2、.6/10萬萬人人, ,成人成人中未破裂動脈瘤約發(fā)生率約為中未破裂動脈瘤約發(fā)生率約為1%-1%- 6%6%。 顱內(nèi)動脈瘤多見于顱內(nèi)動脈瘤多見于50-6950-69歲歲年齡組年齡組, ,約約占總發(fā)生率的占總發(fā)生率的 2/32/3。 動脈瘤破裂出血的病人中約動脈瘤破裂出血的病人中約1/31/3在就診前死亡在就診前死亡, ,約約1/31/3 死于醫(yī)院死于醫(yī)院, ,僅僅1/31/3經(jīng)治療經(jīng)治療存活存活 3 2021/2/21 流行病學(xué)特點 其中其中4 4/5/5位于位于WillisWillis環(huán)前半環(huán)前半部分部分, ,以以頸內(nèi)動脈、后交頸內(nèi)動脈、后交 通動脈、前交通動脈者多通動脈、前交通動脈者多見見;

3、 ; 腦腦底動脈環(huán)后半者約占底動脈環(huán)后半者約占1/5,1/5,發(fā)生發(fā)生于椎基底動脈、大于椎基底動脈、大 腦后動脈及其分支腦后動脈及其分支 4 2021/2/21 好發(fā)部位 5 2021/2/21 腦血管結(jié)構(gòu) 6 2021/2/21 臨床表現(xiàn) 動脈瘤動脈瘤破裂出血破裂出血癥狀癥狀: :劇烈頭痛劇烈頭痛, ,頻繁嘔吐頻繁嘔吐; ;查體腦膜查體腦膜 刺激癥刺激癥; ;也也可能出現(xiàn)意識障礙。二次出血多發(fā)生在第可能出現(xiàn)意識障礙。二次出血多發(fā)生在第 一次出血后一次出血后2 2周內(nèi)。部分病人出血可引起視力障礙。周內(nèi)。部分病人出血可引起視力障礙。 廣泛腦血管將廣泛腦血管將亂亂, ,會會導(dǎo)致腦梗死發(fā)生導(dǎo)致腦梗死

4、發(fā)生, ,病人意識障礙、病人意識障礙、 偏癱偏癱, ,甚至死亡。甚至死亡。 7 2021/2/21 臨床表現(xiàn) 局部癥狀局部癥狀: :動眼神經(jīng)動眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動脈麻痹常見于頸內(nèi)動脈- -后交通動后交通動 脈瘤和大腦后動脈的脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤動脈瘤, ,表現(xiàn)表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、為單側(cè)眼瞼下垂、 瞳孔散大瞳孔散大, ,內(nèi)內(nèi)收、上、下視不能收、上、下視不能, ,直、間接光反應(yīng)消直、間接光反應(yīng)消 失。腦血管痙攣腦梗死失。腦血管痙攣腦梗死, ,病人可出現(xiàn)偏癱病人可出現(xiàn)偏癱, ,運動性或運動性或 感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路, ,病人可有視力病人可有視力 視野

5、障礙。視野障礙。 8 2021/2/21 輔助檢查 腰椎腰椎穿刺檢查。穿刺檢查。 CTCT檢查。檢查。 MRAMRA及及CTACTA檢查。檢查。 DSADSA腦血管造影術(shù)。腦血管造影術(shù)。 9 2021/2/21 疾病分類 動脈瘤直徑小于動脈瘤直徑小于0.5cm0.5cm屬于屬于小型小型, ,直徑直徑在在0.61.5cm0.61.5cm 為一般為一般型型, ,直徑直徑在在1.62.5cm1.62.5cm屬大型屬大型, ,直徑大于直徑大于2.5cm2.5cm 的為巨大型。的為巨大型。 直徑小的動脈瘤出血機(jī)會較多。顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤直徑小的動脈瘤出血機(jī)會較多。顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤 約占約占20%20%,

6、,以兩個者多見以兩個者多見, ,亦有三個以上的動脈瘤。亦有三個以上的動脈瘤。 10 2021/2/21 治療手段 1.1.非手術(shù)非手術(shù)治療治療: :絕對絕對臥床臥床休息休息4 4周周, ,頭頭抬高抬高3030, ,維持維持內(nèi)內(nèi) 環(huán)境穩(wěn)定環(huán)境穩(wěn)定, ,止血止血, ,控制顱內(nèi)壓控制顱內(nèi)壓, ,控制血壓控制血壓, ,預(yù)防腦血管痙預(yù)防腦血管痙 攣（攣（3H3H療法）療法）。 11 2021/2/21 治療手段 3H3H治療是指升高血壓治療是指升高血壓 、稀釋血液、稀釋血液 、增加血、增加血容量容量, ,是是 改善腦供血不足和防治缺血性神經(jīng)功能障礙（改善腦供血不足和防治缺血性神經(jīng)功能障礙（ DIND D

7、IND ） 的最佳方法的最佳方法。 3H3H療法增加腦血流的機(jī)制療法增加腦血流的機(jī)制為為: :增高增高腦灌注壓、稀釋血腦灌注壓、稀釋血 液、降低血黏度、降低紅細(xì)胞及血小板凝聚力、增強(qiáng)液、降低血黏度、降低紅細(xì)胞及血小板凝聚力、增強(qiáng) 紅細(xì)胞變形能力以及改善微循環(huán)、增加腦血流量。紅細(xì)胞變形能力以及改善微循環(huán)、增加腦血流量。3H3H 治療的適應(yīng)證為動脈瘤已早期手術(shù)夾閉治療的適應(yīng)證為動脈瘤已早期手術(shù)夾閉者者; ;禁忌證禁忌證為為 腦梗死、顱內(nèi)高壓和嚴(yán)重貧血者。腦梗死、顱內(nèi)高壓和嚴(yán)重貧血者。 12 2021/2/21 治療手段 2.2.開顱開顱夾閉術(shù)夾閉術(shù) 3.3.介入栓塞術(shù)介入栓塞術(shù) 13 2021/2

8、/21 腦動脈瘤介入栓塞術(shù) 數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影(DSA)(DSA)是通過電子計算機(jī)進(jìn)行輔助是通過電子計算機(jī)進(jìn)行輔助 成像的血管造影成像的血管造影方法方法, ,是是7070年代以來應(yīng)用于臨床的一年代以來應(yīng)用于臨床的一 種嶄新的種嶄新的X X線檢查新技術(shù)。線檢查新技術(shù)。 14 2021/2/21 術(shù)前護(hù)理 完善病歷等資料完善病歷等資料 術(shù)前完善各項實驗室檢查術(shù)前完善各項實驗室檢查 術(shù)前導(dǎo)尿并留置尿術(shù)前導(dǎo)尿并留置尿管管, ,建立建立可靠的靜脈可靠的靜脈通路通路 遵醫(yī)囑禁食遵醫(yī)囑禁食水水: :全麻者禁食全麻者禁食8 8小時小時, ,禁水禁水4 4小時小時, ,備沙袋備沙袋 心理護(hù)理心理護(hù)

9、理 15 2021/2/21 適應(yīng)癥 1.1.因動脈瘤難以夾閉或病人全身狀況不適合開顱手因動脈瘤難以夾閉或病人全身狀況不適合開顱手 術(shù)者。術(shù)者。 2.2.手術(shù)夾閉失敗或復(fù)發(fā)者。手術(shù)夾閉失敗或復(fù)發(fā)者。 3.3.不完全夾閉動脈瘤。不完全夾閉動脈瘤。 4.4.與外科手術(shù)配合。與外科手術(shù)配合。 16 2021/2/21 禁忌癥 對對造影劑過敏者。造影劑過敏者。 嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重高血壓, ,收縮壓收縮壓大于大于200,200,舒張壓舒張壓大于大于 110mmHg(14.66kPa)110mmHg(14.66kPa), ,未能控制血壓者。未能控制血壓者。 嚴(yán)重嚴(yán)重肝、腎功能損害及明顯凝血功能障礙者。肝、腎功

10、能損害及明顯凝血功能障礙者。 近期近期有心肌梗塞和嚴(yán)重心肌疾患、心力衰竭及心律有心肌梗塞和嚴(yán)重心肌疾患、心力衰竭及心律 不齊者。不齊者。 甲狀腺甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及糖尿病未控制者。機(jī)能亢進(jìn)及糖尿病未控制者。 17 2021/2/21 使用材料 1 1. .顱內(nèi)支架。顱內(nèi)支架。 2.2.彈簧圈彈簧圈。 3.3.血管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管血管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管, ,微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管等微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管等 18 2021/2/21 腦動脈瘤介入栓塞術(shù) SeldingerSeldinger 法穿刺股動法穿刺股動 脈脈 造影導(dǎo)造影導(dǎo) 管造影管造影 經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo) 管將微導(dǎo)管將微導(dǎo) 管置入動管置入動 脈瘤腔脈瘤腔 填塞彈填塞

11、彈 簧圈簧圈 19 2021/2/21 1.Seldinger法穿刺 經(jīng)典經(jīng)典SeldingerSeldinger術(shù)術(shù): :用用帶針芯的穿刺針穿透血管前帶針芯的穿刺針穿透血管前后后 壁壁, ,退出退出針針芯芯, ,緩慢緩慢向外拔針向外拔針, ,直至血液從針尾噴出直至血液從針尾噴出, , 迅速插入導(dǎo)絲迅速插入導(dǎo)絲, ,拔出針拔出針, ,通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管, ,將導(dǎo)管放將導(dǎo)管放 至主動脈至主動脈, ,即即Seldinger Seldinger 術(shù)。術(shù)。 20 2021/2/21 2.造影導(dǎo)管造影 經(jīng)股動脈鞘管置入造影導(dǎo)管至造影經(jīng)股動脈鞘管置入造影導(dǎo)管至造影位置位置, ,推注推注造影劑

12、造影劑 進(jìn)行造影。進(jìn)行造影。 21 2021/2/21 3.經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管超選擇栓塞動脈瘤 經(jīng)經(jīng)3D3D成像后選擇合適的工作成像后選擇合適的工作角度角度, ,借借由導(dǎo)引導(dǎo)管在微由導(dǎo)引導(dǎo)管在微 導(dǎo)絲輔助下將微導(dǎo)管置入動脈瘤腔內(nèi)導(dǎo)絲輔助下將微導(dǎo)管置入動脈瘤腔內(nèi)1/21/2處。處。 22 2021/2/21 動脈瘤栓塞技術(shù) 籃筐技術(shù)（籃筐技術(shù)（basket techniquebasket technique）, ,首先首先送入送入1 1個或多個個或多個 三維型微彈簧圈于動脈瘤三維型微彈簧圈于動脈瘤腔腔, ,利用利用三維型微彈簧圈釋放三維型微彈簧圈釋放 后的空間伸展性后的空間伸展性, ,從而在動脈瘤腔內(nèi)形

13、成一個籃筐從而在動脈瘤腔內(nèi)形成一個籃筐, ,使使 隨后填入的微彈簧圈被筐住而不致突入載瘤動脈隨后填入的微彈簧圈被筐住而不致突入載瘤動脈, ,直至直至 完全完全 閉塞閉塞動脈瘤動脈瘤, ,該該技術(shù)技術(shù) 簡便簡便、易行、易行, ,其其缺點缺點 是是有時栓塞后期有時栓塞后期彈簧彈簧 圈圈仍向外凸。仍向外凸。 23 2021/2/21 彈簧圈的選擇 第一個彈簧圈的目的是在動脈瘤瘤腔內(nèi)起支撐構(gòu)架第一個彈簧圈的目的是在動脈瘤瘤腔內(nèi)起支撐構(gòu)架 的的作用作用, ,為為后續(xù)的彈簧圈起到在瘤頸部架橋以防止后后續(xù)的彈簧圈起到在瘤頸部架橋以防止后 續(xù)彈簧圈移位脫落到載瘤動脈。因此第一個彈簧圈續(xù)彈簧圈移位脫落到載瘤動脈

14、。因此第一個彈簧圈 應(yīng)該是大而且應(yīng)該是大而且長長, ,彈簧圈彈簧圈的直徑應(yīng)該與瘤囊的直徑完的直徑應(yīng)該與瘤囊的直徑完 全匹配且比瘤頸的寬度全匹配且比瘤頸的寬度大大, ,形態(tài)形態(tài)較規(guī)則的囊形動脈瘤較規(guī)則的囊形動脈瘤 以以三維彈簧圈三維彈簧圈為最佳選擇為最佳選擇 24 2021/2/21 血管重塑技術(shù) 支架輔助支架輔助 球囊輔助球囊輔助 25 2021/2/21 動脈瘤栓塞技術(shù) 球囊輔助下的重建球囊輔助下的重建技術(shù)技術(shù), ,為為防止微彈簧圈突入載瘤防止微彈簧圈突入載瘤動動 脈脈, ,在在微導(dǎo)管插入動脈瘤腔后再經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管插入不可微導(dǎo)管插入動脈瘤腔后再經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管插入不可 脫球囊導(dǎo)管至動脈瘤開口處脫球囊導(dǎo)

15、管至動脈瘤開口處, ,充盈球囊堵塞動脈瘤開充盈球囊堵塞動脈瘤開 口口, ,然后用第一種方法閉塞動脈瘤然后用第一種方法閉塞動脈瘤, ,該技術(shù)成形較好該技術(shù)成形較好, , 缺點是需阻斷血流。缺點是需阻斷血流。 26 2021/2/21 動脈瘤栓塞技術(shù) 動脈動脈支架輔助動脈瘤栓塞支架輔助動脈瘤栓塞術(shù)術(shù): :先釋放一先釋放一個動脈個動脈支架覆支架覆 蓋蓋動脈瘤的動脈瘤的開口開口, ,然后然后經(jīng)動脈支架的網(wǎng)孔插入微導(dǎo)管經(jīng)動脈支架的網(wǎng)孔插入微導(dǎo)管 至至動脈瘤腔動脈瘤腔, ,送送入微彈簧圈閉塞動脈瘤。入微彈簧圈閉塞動脈瘤。 27 2021/2/21 術(shù)中護(hù)理 遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)和記錄給藥時間、劑量、速度與遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)

16、和記錄給藥時間、劑量、速度與濃度濃度, ,根根 據(jù)據(jù)病人血管情況及時更換所需器械、導(dǎo)管或?qū)Ыz病人血管情況及時更換所需器械、導(dǎo)管或?qū)Ыz。 密切觀察病人意識狀態(tài)和瞳孔密切觀察病人意識狀態(tài)和瞳孔變化變化, ,若若術(shù)中出現(xiàn)煩躁術(shù)中出現(xiàn)煩躁 不安、意識障礙或意識障礙程度加重不安、意識障礙或意識障礙程度加重, ,必須必須立即搶救立即搶救。 遵醫(yī)囑吸氧和心電遵醫(yī)囑吸氧和心電監(jiān)測監(jiān)測 保持各種管路保持各種管路通暢通暢 觀察尿量的變化觀察尿量的變化 28 2021/2/21 術(shù)后護(hù)理 一般護(hù)理一般護(hù)理: :杜絕不必要的探視杜絕不必要的探視, ,保持室內(nèi)安靜保持室內(nèi)安靜, ,光線柔光線柔 和。嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、

17、呼吸、血壓及意識、瞳和。嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識、瞳 孔的變化孔的變化, ,遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)觀察觀察: :嚴(yán)密嚴(yán)密觀察語言、肢體活動和感覺功能觀察語言、肢體活動和感覺功能 的變化的變化, ,與術(shù)前做對與術(shù)前做對比比 若手術(shù)后病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐、心率慢、血壓升高若手術(shù)后病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐、心率慢、血壓升高 等顱內(nèi)壓增高的癥狀及意識障礙呈進(jìn)行性加重等顱內(nèi)壓增高的癥狀及意識障礙呈進(jìn)行性加重, ,立即立即 通知醫(yī)生通知醫(yī)生, ,及時處理各種并發(fā)癥及時處理各種并發(fā)癥。 觀察穿刺點有無滲血、血腫觀察穿刺點有無滲血、血腫, ,術(shù)術(shù)側(cè)下肢伸直制動側(cè)下肢伸直制動2424小小 時

18、時, ,沙袋壓迫沙袋壓迫6 6小時。小時。 29 2021/2/21 術(shù)后并發(fā)癥的觀察術(shù)后并發(fā)癥的觀察 腦出血腦出血 這這是最嚴(yán)重的術(shù)后是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥, ,病死病死率高。術(shù)后腦出率高。術(shù)后腦出 血并發(fā)癥多見于腦血管高度狹窄在置入支架血并發(fā)癥多見于腦血管高度狹窄在置入支架后后, ,或或年年 老、體質(zhì)消瘦有明顯高血壓經(jīng)溶栓治療后的患者。如老、體質(zhì)消瘦有明顯高血壓經(jīng)溶栓治療后的患者。如 患者表現(xiàn)有新的神經(jīng)功能受損癥狀或體征則預(yù)后較差?；颊弑憩F(xiàn)有新的神經(jīng)功能受損癥狀或體征則預(yù)后較差。 術(shù)后護(hù)士應(yīng)教育患者避免一切可能引起腦出血的因素術(shù)后護(hù)士應(yīng)教育患者避免一切可能引起腦出血的因素, , 如用力

19、排便、咳嗽、打噴嚏、情緒激動等。如發(fā)生出如用力排便、咳嗽、打噴嚏、情緒激動等。如發(fā)生出 血應(yīng)立即停止抗凝藥物血應(yīng)立即停止抗凝藥物, ,適當(dāng)控制血壓適當(dāng)控制血壓, ,必要時予以脫必要時予以脫 水。水。 30 2021/2/21 術(shù)后并發(fā)癥的觀察術(shù)后并發(fā)癥的觀察 過度灌注過度灌注綜合征綜合征 多多見于有嚴(yán)重狹窄和伴有高血壓的患者。由于狹見于有嚴(yán)重狹窄和伴有高血壓的患者。由于狹 窄動脈突然擴(kuò)張使血液動力學(xué)發(fā)生窄動脈突然擴(kuò)張使血液動力學(xué)發(fā)生改變改變, ,引起引起過度灌過度灌 注而導(dǎo)致嚴(yán)重的注而導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫腦水腫, ,甚至甚至顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 31 2021/2/21 術(shù)后并發(fā)癥的觀察術(shù)后并發(fā)癥的觀察 皮下皮下血腫血腫 這這多由于