重癥超聲概述心

1、一、超聲基礎(chǔ)： 心臟結(jié)構(gòu)功能、探頭選擇、超聲類(lèi)型、檢查方法、基本平面 二、重癥超聲： 容量評(píng)估、心功能評(píng)估、肺超、穿刺引導(dǎo) 超聲基礎(chǔ)簡(jiǎn)述 1 心臟結(jié)構(gòu)與功能心臟結(jié)構(gòu)與功能 二維超聲心動(dòng)圖二維超聲心動(dòng)圖 M超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 彩色多普勒與頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖彩色多普勒與頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖 組織多普勒超聲心動(dòng)圖組織多普勒超聲心動(dòng)圖 3 常用超聲類(lèi)型常用超聲類(lèi)型 M型超聲心動(dòng)圖 時(shí) 間 - 位 移 曲 線 如果左室無(wú)節(jié)段運(yùn)動(dòng)障礙，運(yùn) 動(dòng)對(duì)稱，可通過(guò)M型測(cè)量EF 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖 血流方向：迎向探頭紅色； 背向探頭藍(lán)色 血流性質(zhì) 層流：顯示的血流色彩單一， 顏色純正 湍流或高速射流：五彩鑲嵌，

2、色彩明亮 頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖 脈沖多普勒PW 高的距離分辨率 受脈沖重復(fù)頻譜限制，測(cè)量速度小于 2m/s，主要用于測(cè)量二尖瓣血流、 左心室流入道血流。 連續(xù)多普勒CW 高的速度分辨率 可測(cè)血流速度一般大于7m/s，主要 用于測(cè)定跨心內(nèi)膜瓣狹窄或反流以及 分流處的血流速度或壓差 組織多普勒超聲心動(dòng)圖 多普勒頻移原理 組織速度成像 平臥位或左側(cè)臥位 患者的左臂應(yīng)抬起，增大肋間隙的寬度 應(yīng)在平靜呼吸時(shí)獲取圖像，以避免過(guò)度平移 探頭置于胸骨旁、心尖、劍突下、胸骨上窩 4 檢查方法檢查方法 5 經(jīng)胸超聲基本平面 二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面胸骨旁左室長(zhǎng)軸平面胸骨旁左室長(zhǎng)軸平面 標(biāo) 記 點(diǎn) 朝 向

3、右 肩 二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面胸骨旁短軸平面胸骨旁短軸平面 標(biāo) 記 點(diǎn) 朝 向 左 肩 二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面 標(biāo) 記 點(diǎn) 朝 向 左 肩 二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面心尖四腔心平面心尖四腔心平面 標(biāo) 記 點(diǎn) 朝 向 左 肩 二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面心尖五腔心平面心尖五腔心平面 聲 束 向 頭 側(cè) 傾 斜 二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面劍突下四腔心平面劍突下四腔心平面 標(biāo) 記 點(diǎn) 朝 向 左 肩 2 循環(huán)簡(jiǎn)評(píng) 容量容量 血管阻力血管阻力心功能心功能 2 循環(huán)簡(jiǎn)評(píng) 2.1 容量 容量評(píng)估容量評(píng)估 下腔靜脈及心腔初查下腔靜脈及心腔初查

4、明確的低血容量明確的低血容量 下腔靜脈直徑下腔靜脈直徑2cm 下腔靜脈及心腔初查下腔靜脈及心腔初查 下腔靜脈及心腔初查下腔靜脈及心腔初查 直接液體復(fù)蘇直接液體復(fù)蘇 明確的低血容量明確的低血容量明確的容量超負(fù)荷明確的容量超負(fù)荷 進(jìn)一步評(píng)估進(jìn)一步評(píng)估 容量狀態(tài)不明確容量狀態(tài)不明確 下腔靜脈膨脹指數(shù)下腔靜脈膨脹指數(shù) n心肺相互作用機(jī)制下心肺相互作用機(jī)制下 n下腔靜脈膨脹指數(shù) maxmin mean maxmin min 100% 100% 公式公式1 1：12%12% 公式公式2 2：18%18% 引起前負(fù)荷改變引起前負(fù)荷改變心肺相互作用機(jī)制心肺相互作用機(jī)制 SV 每搏輸出量每搏輸出量 前負(fù)荷前負(fù)荷

5、 SV n鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣，無(wú)自主呼吸 n潮氣量810ml/Kg n竇性心律 呼吸所呼吸所致的前負(fù)荷改變致的前負(fù)荷改變 uVpeak:12% n(Vpeakmax- Vpeakmin)/(Vpeakmax+ Vpeakmin)/2100% uVTI:20% n(VTImax- VTImin)/(VTImax+VTI min)/2100% 主動(dòng)脈峰流速變異和時(shí)間速度積分變異主動(dòng)脈峰流速變異和時(shí)間速度積分變異 u頸總動(dòng)脈峰值變異率頸總動(dòng)脈峰值變異率Vpeak與每搏輸出量變異率與每搏輸出量變異率SV高度相關(guān)高度相關(guān) ,診斷價(jià)值高診斷價(jià)值高(AUC0.95),診斷截?cái)嘀禐樵\斷截?cái)嘀禐?2.1%, 敏感性敏

6、感性 90.9%,特異性特異性83.3%. uVpeak頸總頸總%:12% n(Vmax-Vmin)/(Vmax+Vmin)/2100% 頸總動(dòng)脈峰流速變異頸總動(dòng)脈峰流速變異 進(jìn)一步評(píng)估進(jìn)一步評(píng)估 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 是是 否否 心律失常心律失常 是是 否否 SV = SV 2 SV1 SV1 100% uVpeak:12% n(Vpeakmax-Vpeakmin)/(Vpeakmax+Vpeakmin)/2100% uVTI:20% n(VTImax-VTImin)/(VTImax+VTImin)/2100% uPLR-SV：12% udIVC nmax-min/mean % ，12% nma

7、x-min/min % ，18% 容量評(píng)估容量評(píng)估 自主呼吸自主呼吸 臨床征象提示組織灌注不足臨床征象提示組織灌注不足 直接液體復(fù)蘇直接液體復(fù)蘇 明確的低血容量明確的低血容量明確的容量超負(fù)荷明確的容量超負(fù)荷嚴(yán)重右心功能不全嚴(yán)重右心功能不全 容量反應(yīng)性評(píng)估容量反應(yīng)性評(píng)估 嚴(yán)重左心功能不全嚴(yán)重左心功能不全 吸氣塌陷率 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 竇性心律竇性心律心律失常心律失常 被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)下腔靜脈膨脹指數(shù) 主動(dòng)脈流速變異 速度時(shí)間積分變異 被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn) 2 循環(huán)簡(jiǎn)評(píng) 2.2 心功能 心功能評(píng)估心功能評(píng)估 左心功能右心功能 收縮功能收縮功能舒張功能舒張功能 視覺(jué)評(píng)估E/A EF-MEa/Aa EF-S 肺靜

8、脈血流指標(biāo) FS MAPSE SD 右心功能右心功能 SDTR TAPSEPG E/APASP Ea/Aa FAC面積變化 DTE 左心收縮功能左心收縮功能視覺(jué)評(píng)估方法視覺(jué)評(píng)估方法 胸骨旁短軸：心腔縮小1/3 經(jīng)驗(yàn)性 左心收縮功能左心收縮功能FS M超左室短軸縮短率shortening fraction 測(cè)量部位及方法：胸骨旁長(zhǎng)軸短軸，取樣線垂直室壁 計(jì)算方法：（舒張末直徑收縮末直徑）舒張末直徑 意義：如用于反映整個(gè)心臟的收縮功能需滿足收縮一致及 沿長(zhǎng)軸前后縮短協(xié)調(diào)的前提條件。 參考值：25-40% 左心收縮功能左心收縮功能EF EF-M 測(cè)量部位及方法：經(jīng)胸胸骨旁長(zhǎng)軸，室間隔中點(diǎn)，垂直于 左

9、室長(zhǎng)軸 特點(diǎn)：心肌收縮不協(xié)調(diào)或者節(jié)段運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)測(cè)量不準(zhǔn)確（ eg.重癥患者缺血、傳導(dǎo)阻滯、右室功能障礙） EF-S 測(cè)量部位及方法：心尖四腔心，舒張/收縮末期面積描計(jì) 參考值：參考值：50-70% 舒張末左心室容積舒張末左心室容積 收縮末左心室容積收縮末左心室容積 左心收縮功能左心收縮功能其他方法其他方法 長(zhǎng)軸位移長(zhǎng)軸位移MAPSE：M超超 長(zhǎng)軸最大收縮速度峰值長(zhǎng)軸最大收縮速度峰值SD：組織多普勒：組織多普勒 左心舒張功能左心舒張功能 二尖瓣血流頻譜二尖瓣血流頻譜 二尖瓣環(huán)組織多普勒二尖瓣環(huán)組織多普勒 肺靜脈血流（略）肺靜脈血流（略） 其他：其他：DT, IVRT 左心舒張功能左心舒張功能二尖

10、瓣血流頻譜二尖瓣血流頻譜 E/A正常值：正常值：1-2 E/A1：舒張功能輕度受限：舒張功能輕度受限 1E/A2：舒張功能正常：舒張功能正常/假性正?；傩哉；?E/A2：限制性舒張功能障礙：限制性舒張功能障礙 左心舒張功能左心舒張功能二尖瓣環(huán)組織多普勒二尖瓣環(huán)組織多普勒 Ea/Aa：判斷：判斷E/A假性正常化的方法假性正?；姆椒?E/Ea：預(yù)測(cè)：預(yù)測(cè)PAOP E/Ea10，PAOP15 右心功能（略）右心功能（略） 右心功能 右心功能右心功能 SDTR TAPSEPG E/APASP Ea/Aa FAC DTE 大?。捍笮。?四腔心左心/右心是否匹 配，胸骨旁短軸右心大 小，室間隔D字征

11、 二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面胸骨旁短軸平面胸骨旁短軸平面 標(biāo) 記 點(diǎn) 朝 向 左 肩 容量容量 血管阻力血管阻力心功能心功能 容量評(píng)估容量評(píng)估 下腔靜脈及心腔初查下腔靜脈及心腔初查 明確的低血容量明確的低血容量 下腔靜脈直徑下腔靜脈直徑1cm 左室舒末面積明顯下降左室舒末面積明顯下降 KISS SIGN 進(jìn)一步評(píng)估進(jìn)一步評(píng)估 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 是是 否否 心律失常心律失常 是是 否否 SV = SV 2 SV1 SV1 100% uVpeak:12% n(Vpeakmax-Vpeakmin)/(Vpeakmax+Vpeakmin)/2100% uVTI:20% n(VTImax-VTImin)/(VTImax+VTImin)/2100% uPLR-SV：12% udIVC nmax-min/mean % ，12% nmax-min/min % ，18% 2 循環(huán)簡(jiǎn)評(píng) 2.2 心功能 左心收縮功能左心收縮功能視覺(jué)評(píng)估方法視覺(jué)評(píng)估方法 胸骨旁短軸：心腔縮小1/3 經(jīng)驗(yàn)性 左心收縮功能左心收縮功能FS M超左室短軸縮短率shortening fraction 測(cè)量部位及方法：