醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)：2-6-2腦血管疾病

1、 第二節(jié)第二節(jié) 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 （Intracranial hemorrhage） 高血壓性腦出血高血壓性腦出血 動脈瘤破裂出血動脈瘤破裂出血 腦血管畸形出血腦血管畸形出血 腦梗死或栓塞后再灌注導(dǎo)致出血腦梗死或栓塞后再灌注導(dǎo)致出血 一、高血壓性腦出血一、高血壓性腦出血 Hypertensive intracerebral hemorrhage 指高血壓伴發(fā)的小動脈病變，在血壓指高血壓伴發(fā)的小動脈病變，在血壓 驟升時小動脈破裂出血，是腦出血最常見驟升時小動脈破裂出血，是腦出血最常見 的原因。其發(fā)生率約占腦出血的的原因。其發(fā)生率約占腦出血的40%。死。死 亡率占腦血管疾病的首位。亡率占腦血管疾病

2、的首位。 病理：病理： 常見部位：常見部位： 殼核、外囊、丘腦、內(nèi)囊、腦橋、大腦殼核、外囊、丘腦、內(nèi)囊、腦橋、大腦 半球。半球。 大型腦出血：直徑大型腦出血：直徑2cm 急性期：新鮮血液或血塊，周圍有不急性期：新鮮血液或血塊，周圍有不 同程度水腫。同程度水腫。 吸收期：血腫內(nèi)吸收期：血腫內(nèi)RBC破壞、血塊液化，破壞、血塊液化， 周圍出現(xiàn)吞噬細胞，并逐漸形成肉芽組織。周圍出現(xiàn)吞噬細胞，并逐漸形成肉芽組織。 囊變期：壞死組織被清除，缺損部分囊變期：壞死組織被清除，缺損部分 由膠質(zhì)細胞及膠原纖維形成瘢痕，血腫大由膠質(zhì)細胞及膠原纖維形成瘢痕，血腫大 則遺留囊腔。則遺留囊腔。 臨床臨床 誘因：情緒激動、

3、體力活動和過度疲勞誘因：情緒激動、體力活動和過度疲勞 表現(xiàn)：根據(jù)出血部位和量而異表現(xiàn)：根據(jù)出血部位和量而異 影像學(xué)表現(xiàn)：影像學(xué)表現(xiàn)： CT 平掃：平掃：1、血腫形態(tài)：圓形或不規(guī)則形、血腫形態(tài)：圓形或不規(guī)則形 2、密度：均勻高密度、密度：均勻高密度50-80HU 變小，變小， 等密度等密度 條形或新月形低密度灶條形或新月形低密度灶 3、周圍水腫：有，程度不一、周圍水腫：有，程度不一 4、占位效應(yīng)：有，與水腫和出血量有關(guān)、占位效應(yīng)：有，與水腫和出血量有關(guān) 增強：一般不需要，可見環(huán)狀強化增強：一般不需要，可見環(huán)狀強化 此外血液可破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔，也可引起腦此外血液可破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔，也可引起

4、腦 積水等出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。積水等出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。 4w 2m MRI： 血腫的血腫的MRI表現(xiàn)較為復(fù)雜，其信號改變表現(xiàn)較為復(fù)雜，其信號改變 主要遵循血腫內(nèi)血紅蛋白的降解代謝規(guī)律，主要遵循血腫內(nèi)血紅蛋白的降解代謝規(guī)律， 即：即：RBC內(nèi)內(nèi)HbO2 脫氧脫氧Hb 高高FeHb 血色素血色素 含含F(xiàn)e血黃素。此外，其信號強度血黃素。此外，其信號強度 改變還與所用機器的靜磁場強度、病人的基改變還與所用機器的靜磁場強度、病人的基 礎(chǔ)礎(chǔ)Hb量、量、RBC比容等因素有關(guān)。另還有血腫比容等因素有關(guān)。另還有血腫 周圍水腫及占位征象。簡單分為四期。周圍水腫及占位征象。簡單分為四期。 超急性期（超急性期（6小時，主要為

5、蛋白溶液。小時，主要為蛋白溶液。T1WI等信等信 號，號，T2WI為高信號。為高信號。 急性期急性期：2w，呈腔，呈腔+中高信號中高信號 T1、T2下降下降 其余：水腫、占位征象、強化與其余：水腫、占位征象、強化與CT所見類似所見類似 脫氧Hb (中心) 細胞內(nèi) MetHb (周邊) 評價：評價： CT、MRI均有很好的診斷價值。急均有很好的診斷價值。急 性期以性期以CT簡便直觀，而此后以簡便直觀，而此后以MRI為優(yōu)，為優(yōu)， 特別是顯示膠質(zhì)增生、華勒氏變性等，應(yīng)特別是顯示膠質(zhì)增生、華勒氏變性等，應(yīng) 首選首選MRI。 鑒別：鑒別： 主要與瘤卒中或其它病變合并出血主要與瘤卒中或其它病變合并出血 區(qū)

6、別。如血腫不均勻，較長時間不吸收區(qū)別。如血腫不均勻，較長時間不吸收 或吸收緩慢，水腫較嚴重等，應(yīng)做相應(yīng)或吸收緩慢，水腫較嚴重等，應(yīng)做相應(yīng) 檢查。檢查。 第六節(jié)第六節(jié) 腦血管疾病腦血管疾病 （二）（二） 湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)影像中心 陳學(xué)強 （二）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（二）、蛛網(wǎng)膜下腔出血 Subarachnoid hemorrhage 指顱內(nèi)血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔。指顱內(nèi)血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔。 分為外傷性和自發(fā)性。后者最常見的原分為外傷性和自發(fā)性。后者最常見的原 因為顱內(nèi)動脈瘤（因為顱內(nèi)動脈瘤（51%），其次為高血壓動），其次為高血壓動 脈硬化（脈硬化（15%）和）和AVM（6%）。）。

7、 臨床與病理：臨床與病理： 病理：無菌性腦膜炎、腦血管痙攣、腦積病理：無菌性腦膜炎、腦血管痙攣、腦積 水、血腫壓迫水、血腫壓迫 影像學(xué)表現(xiàn)：影像學(xué)表現(xiàn)： CT： 直接征象：腦溝、池密度增高。部分直接征象：腦溝、池密度增高。部分 與基礎(chǔ)病變和外傷部位有關(guān)與基礎(chǔ)病變和外傷部位有關(guān) 間接征象：腦積水、腦水腫、腦梗塞、間接征象：腦積水、腦水腫、腦梗塞、 血腫血腫 MRI： 較復(fù)雜，主要采用較復(fù)雜，主要采用FLAIR序列和序列和T1WI。 急性期急性期24h內(nèi)，可見內(nèi)，可見T1WI ，T2WI ， FLAIR ，此后可呈較明顯的短，此后可呈較明顯的短T1。慢性期。慢性期 可見短可見短T2信號。信號。MR

8、I可顯示平掃可顯示平掃CT不能顯不能顯 示的動脈瘤、示的動脈瘤、AVM等血管性改變，其它同等血管性改變，其它同 CT。 評價：評價： 急性期急性期CT以快速、直觀、敏感而首選，以快速、直觀、敏感而首選， 此后應(yīng)選此后應(yīng)選MRI，并可顯示，并可顯示CT平掃不能平掃不能 顯示的血管病變。顯示的血管病變。 三、三、 腦血管畸形腦血管畸形 (Cerebral vascular malformation) 為先天性腦血管發(fā)育不良，包括：為先天性腦血管發(fā)育不良，包括： 1、動靜脈畸形（、動靜脈畸形（AVM） 2、海綿狀血管瘤、海綿狀血管瘤 (海綿狀血管畸形海綿狀血管畸形) 3、毛細血管擴張癥（毛細血管畸形

9、）、毛細血管擴張癥（毛細血管畸形） 4、靜脈性發(fā)育異常（靜脈性血管瘤）、靜脈性發(fā)育異常（靜脈性血管瘤） 5、大腦大靜脈畸形（、大腦大靜脈畸形（Galen畸形）畸形） 6、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(CCF) 7、硬腦膜動靜脈瘺、硬腦膜動靜脈瘺 （一）、動靜脈畸形（一）、動靜脈畸形 Arterio-venous malformation AVM 是一含有動脈及靜脈、是一含有動脈及靜脈、 管腔大小不等的錯綜扭管腔大小不等的錯綜扭 曲擴張的畸形血管團。曲擴張的畸形血管團。 臨床與病理：臨床與病理： 病理：好發(fā)于皮質(zhì)和白質(zhì)交界處，病理：好發(fā)于皮質(zhì)和白質(zhì)交界處， 多見于幕上，多見于幕上，70%-

10、93% 組成：供血組成：供血A，多支、擴張；引流，多支、擴張；引流V， 二者之間為畸形血管核團。二者之間為畸形血管核團。 常伴鈣化、膠質(zhì)增生、腦出血等常伴鈣化、膠質(zhì)增生、腦出血等 臨床：頭痛、出血、癲癇臨床：頭痛、出血、癲癇 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)： 畸形血管鈣化，顱板之血管壓跡多、粗畸形血管鈣化，顱板之血管壓跡多、粗 血管造影：血管造影： 1、增粗的供血動脈、增粗的供血動脈 2、畸形血管團、畸形血管團 3、引流靜脈、引流靜脈 4、循環(huán)時間降低、循環(huán)時間降低 5、其它：出血征象、動脈瘤、靜脈瘤、其它：出血征象、動脈瘤、靜脈瘤 AVMAVM合并合并 GalenGalen靜脈瘤靜脈

11、瘤 大腦大靜脈呈球囊狀擴張大腦大靜脈呈球囊狀擴張 右頸內(nèi)動脈造影右頸內(nèi)動脈造影 左頸內(nèi)動脈造影左頸內(nèi)動脈造影 未破裂未破裂AVM： （1）密度：）密度：平掃呈局灶性高、低密度或混雜密平掃呈局灶性高、低密度或混雜密 度，形態(tài)不規(guī)則；（度，形態(tài)不規(guī)則；（2）多無水腫和占位征象；（）多無水腫和占位征象；（3） 繼發(fā)改變：病灶周圍局限性腦萎縮或腦梗塞。（繼發(fā)改變：病灶周圍局限性腦萎縮或腦梗塞。（4） 增強：呈團塊狀、蜂窩狀不均勻強化，可見迂曲擴增強：呈團塊狀、蜂窩狀不均勻強化，可見迂曲擴 張的血管影。張的血管影。 出血性出血性AVM： 平掃為高密度腦血腫征象，位置表淺。增強，平掃為高密度腦血腫征象，位

12、置表淺。增強， 畸形血管顯示不佳，部分病例可見異常血管影?；窝茱@示不佳，部分病例可見異常血管影。 CT表現(xiàn)：表現(xiàn)： MRI： 1、雜亂無章的條、團狀血管流空影、雜亂無章的條、團狀血管流空影 （黑蟲袋），血管團內(nèi)一般無或很少有腦組（黑蟲袋），血管團內(nèi)一般無或很少有腦組 織織 2、血腫征象、血腫征象 3、腦缺血、萎縮、腦缺血、萎縮 4、MRA能較清楚顯示供血動脈和引流能較清楚顯示供血動脈和引流 靜脈、血管核團靜脈、血管核團 評價：首選評價：首選MRIMRI （二）、（二）、 海綿狀血管畸形海綿狀血管畸形 cavernous angiom alformation 臨床與病理：臨床與病理： 由擴張

13、、襯有內(nèi)皮的竇樣間隙構(gòu)成，竇樣間隙排列由擴張、襯有內(nèi)皮的竇樣間隙構(gòu)成，竇樣間隙排列 緊密，無正常腦組織間隔，呈圓形或分葉狀，幾乎百分緊密，無正常腦組織間隔，呈圓形或分葉狀，幾乎百分 之百有瘤內(nèi)出血，?？梢娾}化。之百有瘤內(nèi)出血，?？梢娾}化。80%發(fā)生于幕上，特別發(fā)生于幕上，特別 是額顳深部白質(zhì)區(qū)，約是額顳深部白質(zhì)區(qū)，約50%病例多發(fā)，約病例多發(fā)，約10-30%與靜與靜 脈畸形同時發(fā)生。脈畸形同時發(fā)生。 臨床上可無任何癥狀和體征臨床上可無任何癥狀和體征 。 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 血管造影：常無異常血管造影：常無異常 隱匿性血管畸形隱匿性血管畸形 CT： 平掃：圓形或類圓形略高密度灶，平掃：圓形或類圓形略高密度灶， 常不均勻，可見斑點狀鈣化、甚至呈常不均勻，可見斑點狀鈣化、甚至呈 “腦石腦石”，邊緣清楚、銳利，無水腫及，邊緣清楚、銳利，無水腫及 占位。占位。 增強：無、輕增強：無、輕 明顯強化，與灶明顯強化，與灶 內(nèi)血栓形成情況和鈣化情況有關(guān)。內(nèi)血栓形成情況和鈣化情況有關(guān)。 MRI 平掃：平掃：T1、T2均為邊緣清楚的混