痛風(fēng)性腎病中西結(jié)合治療

1、 代謝相關(guān)性疾病 定義:指營養(yǎng)物質(zhì)進入人機體后在體內(nèi)合成和分解的一系 列化學(xué)反應(yīng)中的某一環(huán)節(jié)障礙所引起的疾病。 遺傳性代謝?。?由基因突變引起蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能紊亂，特異酶催化 反應(yīng)消失、降低或升高，導(dǎo)致細(xì)胞核器官功能異常。如1 型糖尿病、肝豆?fàn)詈俗冃?、先天性氨基酸代謝異常等。 獲得性代謝?。?可由環(huán)境因素引起，或遺傳因素和環(huán)境因素（包括飲 食、藥物、理化因素等）相互作用所致。常見如肥胖、2 型糖尿病、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松等。 全身微血管病變 腎臟血流動力學(xué) 改變 腎小球高灌注、 高濾過 腎小球肥大 肥胖糖尿病 痛風(fēng) 尿酸結(jié)晶 沉積腎臟 慢性間質(zhì)性炎癥 腎損害腎損害 是嘌呤代謝紊亂和是嘌呤代謝紊亂和/

2、 /或尿酸排泄障礙導(dǎo)致或尿酸排泄障礙導(dǎo)致持續(xù)、顯著的持續(xù)、顯著的 高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水 尿酸鈉（尿酸鈉（MSUMSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周 圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損 傷，出現(xiàn)臨床癥狀傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征。和體征。 臨床特點：臨床特點： 高尿酸血癥高尿酸血癥：男性超過男性超過420mol/L(7.0mg/dl)420mol/L(7.0mg/dl) 女性超過女性超過357mol/L(6.0mg/dl)357m

3、ol/L(6.0mg/dl) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作 痛風(fēng)石沉積痛風(fēng)石沉積 慢性關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病 嘌呤代謝紊亂嘌呤代謝紊亂 尿酸排泄減少尿酸排泄減少 尿酸產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積尿酸鹽晶體沉積 痛風(fēng)痛風(fēng) n尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物 n人體尿酸來源有兩條途徑人體尿酸來源有兩條途徑 l一是內(nèi)源性的，由核蛋白分解一是內(nèi)源性的，由核蛋白分解 代謝產(chǎn)生，約占總量代謝產(chǎn)生，約占總量80%80%。 l二是外源性的，由富含嘌呤食二是外源性的，由富含嘌呤食 物分解代謝產(chǎn)生。物分解代謝產(chǎn)生。

4、n尿酸的排泄則主要經(jīng)由尿酸的排泄則主要經(jīng)由腎臟腎臟 (2/3)(2/3)和和腸道腸道(1/3(1/3) ) 。 尿酸尿酸 腎小球自由濾過腎小球自由濾過 近端腎小管近端腎小管 起始部濾過后重吸收起始部濾過后重吸收 中部分泌中部分泌 終末部第三次部分分泌后終末部第三次部分分泌后 重吸收重吸收 v尿酸尿酸/ /有機陰離子交換系統(tǒng)：有機陰離子交換系統(tǒng)： 存在于腎小管管腔側(cè)刷狀緣，存在于腎小管管腔側(cè)刷狀緣， 與與OHOH- -、CICI- -及一些組織陰及一些組織陰 離子有很高的親和性。負(fù)責(zé)尿離子有很高的親和性。負(fù)責(zé)尿 酸的重吸收功能，可同時轉(zhuǎn)運酸的重吸收功能，可同時轉(zhuǎn)運 多種陰離子。多種陰離子。 v尿

5、酸轉(zhuǎn)運蛋白（尿酸轉(zhuǎn)運蛋白（UATUAT）：）： 在腎小管上皮及大部分體細(xì)胞在腎小管上皮及大部分體細(xì)胞 均有分布，為電壓敏感性轉(zhuǎn)運均有分布，為電壓敏感性轉(zhuǎn)運 蛋白。特異性轉(zhuǎn)運尿酸，當(dāng)電蛋白。特異性轉(zhuǎn)運尿酸，當(dāng)電 壓敏感區(qū)達到一定電壓時，通壓敏感區(qū)達到一定電壓時，通 道開放，尿酸分泌至細(xì)胞外。道開放，尿酸分泌至細(xì)胞外。 高尿酸血癥和高尿酸血癥和/ /或高尿酸尿癥使尿酸在腎組織或高尿酸尿癥使尿酸在腎組織 中沉積，導(dǎo)致腎損害，是終末期腎衰的原發(fā)疾中沉積，導(dǎo)致腎損害，是終末期腎衰的原發(fā)疾 病之一。病之一。 分類：分類：1 1）急性高尿酸性腎?。┘毙愿吣蛩嵝阅I病 2 2）慢性高尿酸性腎?。┞愿吣蛩嵝阅I病

6、 主要見于急劇的血、尿尿酸增高：主要見于急劇的血、尿尿酸增高： - -內(nèi)源性尿酸生成過多(某些酶異?；虼x紊亂), -大量組織破壞(如橫紋肌溶解或腫瘤放化療后） -部分高尿酸血癥患者首次予足量促排藥，使大 量尿酸在遠端腎小管沉積。 主要致病機制：主要致病機制： 大量尿酸在遠端腎小管中形成尿酸結(jié)晶，堵塞 腎小管，造成腎小球囊內(nèi)壓力增高，濾過速度 降低，使腎臟血流減少，導(dǎo)致“腎內(nèi)梗阻”和 急性腎衰。 1 2 腎髓質(zhì)或乳頭處尿酸鹽結(jié)晶 慢性間質(zhì)性炎癥 腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化腎小球血管床受累 尿濃縮功能下降、蛋白尿、血尿、 高血壓、腎功能不全 尿毒癥腎結(jié)石 梗阻 1 3 急性高尿酸性腎病急性高尿酸性腎

7、病 血尿、白細(xì)胞尿、尿中有尿酸鹽結(jié)晶；甚或出血尿、白細(xì)胞尿、尿中有尿酸鹽結(jié)晶；甚或出 現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功衰竭現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功衰竭 慢性高尿酸性腎病慢性高尿酸性腎病 尿濃縮功能下降：夜尿增多、低比重尿；尿濃縮功能下降：夜尿增多、低比重尿； 腎小管損害：小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度腎小管損害：小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度 血尿等。血尿等。 晚期可致腎小球濾過功能下降，出現(xiàn)腎功能不晚期可致腎小球濾過功能下降，出現(xiàn)腎功能不 全及高血壓、水腫、貧血等。全及高血壓、水腫、貧血等。 腎病理：腎病理： 慢性腎小管間質(zhì)性腎慢性腎小管間質(zhì)性腎 炎改變：炎改變： 腎小管萎縮、腎小管萎縮、 間質(zhì)纖維化，嚴(yán)重

8、者間質(zhì)纖維化，嚴(yán)重者 可可致致腎小球缺血性硬腎小球缺血性硬 化化；在；在腎間質(zhì)，特別腎間質(zhì)，特別 是腎髓質(zhì)部乳頭處是腎髓質(zhì)部乳頭處可可 見見尿酸鹽晶體沉積尿酸鹽晶體沉積。 參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會尿酸性腎病的診斷、辨證 分型及療效評定（試行方案）。 （1）多見于中年以上男性患者或絕經(jīng)期婦女，有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或 痛風(fēng)結(jié)節(jié)、尿酸性尿路結(jié)石等病史。 （2）男性血尿酸417mol/L（7.0mg/dl），女性血尿酸 357mol/L（6.0mg/ml）；腎功能正常者，尿尿酸分泌超過 800mg/d（418mmol/d）。 （3）臨床可見慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，早期可僅有輕至中度蛋白尿 及尿濃縮功

9、能減退（晨尿滲透壓低），腎小球過濾正常，晚期 可有高血壓和氮質(zhì)血癥。 （4）腎小球濾過率30ml/min。 （5）排除繼發(fā)性尿酸性腎病。 痛風(fēng)治療目的：痛風(fēng)治療目的：迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥 狀； 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)； 糾正高尿酸血癥， 促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止新的晶體 形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)；治療其他伴發(fā)的相關(guān) 疾病。 痛風(fēng)最佳治療方案痛風(fēng)最佳治療方案應(yīng)包括非藥物治療和藥物治療兩個 方面。必要時可選擇剔除痛風(fēng)石，對殘毀關(guān)節(jié)進行矯 形等手術(shù)治療，以提高生活質(zhì)量。 進行患者教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu) 飲食控制： 低嘌呤飲食（特別要避免動物內(nèi)臟、海鮮） 多吃新蔬菜、水果

10、（豆類適量） 避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒） 多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量 達 2000ml以上, 增加尿酸排泄。 堅持運動，控制體重 積極控制與積極控制與HUAHUA相關(guān)的代謝因素：相關(guān)的代謝因素：高脂血癥、高血壓、高脂血癥、高血壓、 高血糖、肥胖和吸煙等；高血糖、肥胖和吸煙等； 避免應(yīng)用使尿酸升高的藥物：避免應(yīng)用使尿酸升高的藥物：噻嗪類利尿劑、環(huán)孢菌噻嗪類利尿劑、環(huán)孢菌 素、他克莫司、吡嗪酰胺、煙酸等。素、他克莫司、吡嗪酰胺、煙酸等。 l推薦證據(jù)級別 lA級 多項RCT研究或Meta分析結(jié)果 lB級 一項RCT研究或非RCT研究結(jié)果 lC級 專家共識、病例報道等 適用于

11、所有痛風(fēng)患者適用于所有痛風(fēng)患者 患者教育，患者教育，飲食指導(dǎo)，提倡良好的生活方式飲食指導(dǎo)，提倡良好的生活方式 處理處理可導(dǎo)致高尿酸血癥的合并疾病可導(dǎo)致高尿酸血癥的合并疾病 避免避免“非必需非必需“會導(dǎo)致高尿酸藥物的應(yīng)用會導(dǎo)致高尿酸藥物的應(yīng)用 評估痛風(fēng)的嚴(yán)重度（痛風(fēng)石、發(fā)作頻率、急慢性癥狀體征）評估痛風(fēng)的嚴(yán)重度（痛風(fēng)石、發(fā)作頻率、急慢性癥狀體征） 禁食禁食少食少食多食多食 高嘌呤內(nèi)臟：胰腺、肝高嘌呤內(nèi)臟：胰腺、肝 臟、腎臟臟、腎臟 （B B級）級） 牛、羊、豬肉牛、羊、豬肉 高嘌呤海鮮：沙丁魚、高嘌呤海鮮：沙丁魚、 貝類貝類 （B B級）級） 低脂或者脫脂低脂或者脫脂 奶制品奶制品 （B B級）

12、級） 高果糖、玉米糖漿調(diào)味高果糖、玉米糖漿調(diào)味 的蘇打水、其他飲料或食的蘇打水、其他飲料或食 物物 （C C級）級） 天然甜味的果汁天然甜味的果汁 糖、甜飲料、甜點糖、甜飲料、甜點 （C C級）級） 蔬菜蔬菜 （C C級）級） 過度飲酒過度飲酒 （B B級）級） 任意量的酒（病情進展，任意量的酒（病情進展， 控制不佳，反復(fù)發(fā)作者）控制不佳，反復(fù)發(fā)作者） （C C級）級） 飲酒（主要是啤酒，但飲酒（主要是啤酒，但 也包括葡萄酒和烈酒）也包括葡萄酒和烈酒） （B B級）級） l肥胖者減肥，盡量回復(fù)正常的體重指數(shù)（肥胖者減肥，盡量回復(fù)正常的體重指數(shù)（BMIBMI） l提倡健康的飲食提倡健康的飲食 l

13、戒煙戒煙 l適當(dāng)運動適當(dāng)運動 l保證充足的水分?jǐn)z入保證充足的水分?jǐn)z入 對患者進行積極有效的宣教是慢性疾病治療的重要環(huán)對患者進行積極有效的宣教是慢性疾病治療的重要環(huán) 節(jié)。節(jié)。EULAREULAR會議上流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：痛風(fēng)患者會議上流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：痛風(fēng)患者 在疾病認(rèn)識上廣泛存在誤區(qū)，缺乏規(guī)范降尿酸治療的在疾病認(rèn)識上廣泛存在誤區(qū)，缺乏規(guī)范降尿酸治療的 知識，而且患者用藥依從性較差。知識，而且患者用藥依從性較差。 家庭醫(yī)生及非風(fēng)濕科專科醫(yī)生亦缺乏規(guī)范治療的概念家庭醫(yī)生及非風(fēng)濕科?？漆t(yī)生亦缺乏規(guī)范治療的概念 “指南指南”特別強調(diào)特別強調(diào)“宣教宣教”的重要性，同時提出積極的重要性，同時提出積極

14、 控制可以導(dǎo)致高尿酸血癥的合并疾病是預(yù)防、治療痛控制可以導(dǎo)致高尿酸血癥的合并疾病是預(yù)防、治療痛 風(fēng)的重要環(huán)節(jié)，值得引起重視風(fēng)的重要環(huán)節(jié)，值得引起重視。 根據(jù)疼痛程度和受累關(guān)節(jié)數(shù)量進行選擇根據(jù)疼痛程度和受累關(guān)節(jié)數(shù)量進行選擇用藥用藥 輕中度疼痛、單關(guān)節(jié)，或幾個小關(guān)節(jié)，輕中度疼痛、單關(guān)節(jié)，或幾個小關(guān)節(jié)，1-21-2個大關(guān)節(jié)個大關(guān)節(jié) 單藥治療單藥治療(A)(A)：口服口服NSAIDNSAID、口服或局部激素、秋水仙堿；、口服或局部激素、秋水仙堿； 需要時局部冰敷需要時局部冰敷 重度疼痛、多關(guān)節(jié)，或重度疼痛、多關(guān)節(jié)，或1-21-2個大關(guān)節(jié)個大關(guān)節(jié) 聯(lián)合治療聯(lián)合治療(C)(C)：口服秋水仙堿口服秋水仙堿+

15、 +口服口服NSAIDNSAID；口服激素；口服激素+ +口服口服 秋水仙堿；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素秋水仙堿；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素+ +其他治療方其他治療方 法；不建議激素法；不建議激素+NSAIDs+NSAIDs治療。治療。 國外秋水仙堿劑量（國外秋水仙堿劑量（1.2mg/1.2mg/片）片） 開始負(fù)荷劑量開始負(fù)荷劑量 1.2mg1.2mg 1 1 小時小時 后后 0.6 mg0.6 mg 1212小時后小時后 0.6mg qd-bid0.6mg qd-bid 國內(nèi)秋水仙堿劑量（國內(nèi)秋水仙堿劑量（1mg/1mg/片）片） 開始負(fù)荷劑量開始負(fù)荷劑量 1.0mg1.0mg 以后每以后每1 21 2小時小時

16、 可用可用 0.5mg0.5mg 2424小時總量小時總量6mg6mg 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素潑尼松潑尼松 開始開始 0.5mg/kg 足量用藥足量用藥 510天，天， 停藥。停藥。 或足量用藥或足量用藥 25 天，再天，再710天內(nèi)天內(nèi) 逐漸減量，至停藥。逐漸減量，至停藥。 根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整用藥根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整用藥 疼痛完全緩解：疼痛完全緩解： 患者教育（患者教育（B B）、考慮降尿酸治療或調(diào)整原有降尿酸方案）、考慮降尿酸治療或調(diào)整原有降尿酸方案(C)(C) 疼痛部分緩解（疼痛部分緩解（24h24h內(nèi)疼痛評分改善內(nèi)疼痛評分改善20%20%，或，或24h24h后疼痛評分改善后疼痛評分改善 50%

17、50%）: : 更換另一種單藥治療更換另一種單藥治療(C)(C) 增加藥物聯(lián)合治療增加藥物聯(lián)合治療(C)(C) 探討 國際上一些痛風(fēng)治療指南包括中國指南大多 認(rèn)為：降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作平息至少2 周后方可開始。 “2012ACR指南”首次提出，在有效抗炎藥物 “保護”下，降尿酸治療并非禁忌。這一新 觀點值得在以后的臨床實踐中加以證實 Michael S. Hershfield. Curr Opin Rheumatol. 2009 March ; 21(2): 138142. 促進尿酸促進尿酸 排泄類藥物排泄類藥物 抑制尿酸生成類藥物抑制尿酸生成類藥物 - - 黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶

18、抑制劑 促進尿酸分解類藥物促進尿酸分解類藥物 - - 尿酸氧化酶尿酸氧化酶 促尿酸腎臟排泄藥：促尿酸腎臟排泄藥： 苯溴馬隆苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮、丙磺舒、苯磺唑酮 促尿酸腸道排泄藥：促尿酸腸道排泄藥： 活性炭類的吸附劑活性炭類的吸附劑 嘌呤類：嘌呤類： 別嘌醇、奧昔嘌醇別嘌醇、奧昔嘌醇 非嘌呤類：非布索坦非嘌呤類：非布索坦 l黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇和非布司他是首選的降尿酸藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇和非布司他是首選的降尿酸藥物 l對所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)是血尿酸對所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)是血尿酸6mg/dl6mg/dl l癥狀、體征得到有效的、持續(xù)的改善，或者癥狀、體征得到有效的、持續(xù)的改

19、善，或者對于有痛風(fēng)石的患對于有痛風(fēng)石的患 者，應(yīng)該降至者，應(yīng)該降至5mg/dl5mg/dl以下以下 別嘌醇別嘌醇起始劑量不應(yīng)超過起始劑量不應(yīng)超過 100mg/d100mg/d，C CKD4KD4期及以上期及以上患患 者應(yīng)者應(yīng)從從50mg/d50mg/d開開始；始； 每每2 2-5-5周周逐漸增加劑量逐漸增加劑量至達至達 標(biāo)。標(biāo)。維持維持最大最大劑量劑量可可超過超過 300mg/d300mg/d，甚至在，甚至在CKDCKD患者患者 中也可以超過此劑量中也可以超過此劑量。 特別特別注意搔癢、皮疹和肝注意搔癢、皮疹和肝 酶增高酶增高。警惕可致死的嚴(yán)。警惕可致死的嚴(yán) 重剝脫性皮炎等過敏及超重剝脫性皮炎

20、等過敏及超 敏反應(yīng)。敏反應(yīng)。建議用藥前篩查建議用藥前篩查 人白細(xì)胞抗原人白細(xì)胞抗原(HLA)-B(HLA)-B* * 58015801基因型?；蛐?。 l非布司他非布司他可作為首選，最大劑量可作為首選，最大劑量120mg/d120mg/d l對于嚴(yán)重痛風(fēng)患者，如果對傳統(tǒng)降尿酸治療耐藥或者對于嚴(yán)重痛風(fēng)患者，如果對傳統(tǒng)降尿酸治療耐藥或者 不能耐受，可以使用不能耐受，可以使用尿酸酶尿酸酶（PegloticasePegloticase）治療）治療。該。該 藥能溶解痛風(fēng)石、改善慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀、體征藥能溶解痛風(fēng)石、改善慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀、體征 ，但不推薦將其作為一線用藥。，但不推薦將其作為一線用藥

21、。 Febuxostat是一種分子結(jié)構(gòu)與別嘌醇完全不同 的非嘌呤類降尿酸藥物，特異性抑制氧化型及 還原型XO，療效優(yōu)于別嘌醇。 適用于別嘌醇過敏的患者。 由于它同時在肝臟代謝和腎臟清除，不完全依 賴腎臟排泄，因此可用于輕中度腎功能不全者。 不良反應(yīng)主要有肝功能異常，其他有腹瀉、頭 痛、肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀等，大多為一過性輕中 度反應(yīng)。 作用機制：作用機制： 將尿酸進一步氧化為更容易溶解的尿素等排出體外。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：酶代謝缺陷者（約1%）、重度高尿酸血癥、難 治性痛風(fēng)、急性尿酸性腎損傷特別是腫瘤溶解綜合征者。 主要有：主要有：重組黃曲霉菌尿酸氧化酶(rasburicase)、聚 乙二醇化重組尿酸

22、氧化酶(PEGuriease）。 注意事項：注意事項：免疫原性較高，易引起超敏反應(yīng)及耐藥性。 丙磺舒丙磺舒促進尿酸排泄藥物促進尿酸排泄藥物單藥治單藥治 療的首選。若肌酐清除小于療的首選。若肌酐清除小于 50ml/min50ml/min，則不作為首選。，則不作為首選。 非諾貝特、氯沙坦兼有降尿酸作非諾貝特、氯沙坦兼有降尿酸作 用，可做補充治療。用，可做補充治療。 有有尿路結(jié)石的是禁忌尿路結(jié)石的是禁忌。 使用前查尿尿酸，已升高者不適使用前查尿尿酸，已升高者不適 用。用。 在降尿酸過程中持續(xù)監(jiān)測尿尿酸。在降尿酸過程中持續(xù)監(jiān)測尿尿酸。 注意監(jiān)測尿液注意監(jiān)測尿液PHPH，聯(lián)合堿化、水，聯(lián)合堿化、水 化防

23、止結(jié)石生成?；乐菇Y(jié)石生成。 在ACR中苯溴馬隆未被推薦，主要原因是美國曾發(fā)生服用苯溴馬隆 后導(dǎo)致肝功能衰竭， 因此該藥被美國食品藥品管理局（FDA）禁 止使用，目前美國市場已無供應(yīng)。 而該副反應(yīng)在亞裔人群中罕見。 HUAHUA及痛風(fēng)指南及痛風(fēng)指南苯溴馬隆苯溴馬隆 2011中國原發(fā)性痛風(fēng)診 治指南 苯溴馬隆25 -100 mg，每日1次。可 用于輕、中度腎功能不全，不良反應(yīng) 較少，罕見嚴(yán)重的肝毒性作用。 2013高尿酸血癥及痛風(fēng) 專家共識 苯溴馬隆25-150mg用于輕中度腎功能 不全患者。 2013臺灣痛風(fēng)與高尿酸 血癥診治指引 苯溴馬隆50-150mg，一天一次，長期 使用輕中度腎功能不全

24、患者。 2012ACR痛風(fēng)指南指出：痛風(fēng)指南指出： 對于25級CKD或者終末期腎病患者，如果有過痛風(fēng)發(fā) 作，目前有高尿酸血癥，就應(yīng)該進行降尿酸治療 對于腎功能不全的評估，Ccr比血肌酐更為重要 由于沒有非布司他對4級或4級以上CKD患者用藥安全性 的資料，可以用丙磺舒作為一線藥物（別嘌醇不能用的 情況下） 對于Ccr417417mol/Lmol/L（7.0mg/dl7.0mg/dl），女性血尿酸），女性血尿酸 357357mol/Lmol/L（6.0mg/ml6.0mg/ml）；腎功能正常者，尿尿酸分泌超過）；腎功能正常者，尿尿酸分泌超過 800mg/d800mg/d（418mmol/d418

25、mmol/d）。）。 （3 3）臨床可見慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，早期可僅有輕至中度蛋白尿）臨床可見慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，早期可僅有輕至中度蛋白尿 及尿濃縮功能減退（晨尿滲透壓低），腎小球過濾正常，晚期及尿濃縮功能減退（晨尿滲透壓低），腎小球過濾正常，晚期 可有高血壓和氮質(zhì)血癥?？捎懈哐獕汉偷|(zhì)血癥。 （4 4）腎小球濾過率）腎小球濾過率30ml/min30ml/min。 （5 5）排除繼發(fā)性尿酸性腎病。）排除繼發(fā)性尿酸性腎病。 本證本證 （1 1）脾腎氣虛：）脾腎氣虛： 癥見：面色無華，腰膝酸軟，食欲不振。神疲乏力，下肢浮腫，癥見：面色無華，腰膝酸軟，食欲不振。神疲乏力，下肢浮腫， 口淡不欲飲，尿頻

26、或夜尿多。舌淡紅，齒痕，苔薄，脈細(xì)?？诘挥?，尿頻或夜尿多。舌淡紅，齒痕，苔薄，脈細(xì)。 治法：健脾益腎。治法：健脾益腎。 推薦方藥：參芪地黃湯加減。熟地、山茱萸、澤瀉、山藥、茯苓、推薦方藥：參芪地黃湯加減。熟地、山茱萸、澤瀉、山藥、茯苓、 丹皮、黃芪、黨參、牛膝、肉蓯蓉、杜仲等。丹皮、黃芪、黨參、牛膝、肉蓯蓉、杜仲等。 中成藥：冬蟲夏草制劑如金水寶膠囊、百令膠囊等。中成藥：冬蟲夏草制劑如金水寶膠囊、百令膠囊等。 本證本證 （2 2）脾腎陽虛：）脾腎陽虛： 癥見：面色蒼白癥見：面色蒼白( (或黧黑或黧黑) )，浮腫，畏寒肢冷，腰膝關(guān)節(jié)酸痛或冷，浮腫，畏寒肢冷，腰膝關(guān)節(jié)酸痛或冷 痛，足跟痛。精神

27、萎靡，納呆或便溏痛，足跟痛。精神萎靡，納呆或便溏( (五更泄五更泄) )，遺精、陽痿、早泄，遺精、陽痿、早泄 或月經(jīng)失調(diào)，夜尿頻多清長。舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無或月經(jīng)失調(diào)，夜尿頻多清長。舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無 力。力。 治法：溫補脾腎。治法：溫補脾腎。 推薦方藥：金匱腎氣丸合參苓白術(shù)散加減。熟附子、茯苓、山藥、推薦方藥：金匱腎氣丸合參苓白術(shù)散加減。熟附子、茯苓、山藥、 山茱萸、黨參、白術(shù)、薏苡仁、桂枝、甘草、熟地黃、黨參等。山茱萸、黨參、白術(shù)、薏苡仁、桂枝、甘草、熟地黃、黨參等。 中成藥：金匱腎氣丸、參苓白術(shù)散、百令膠囊等中成藥：金匱腎氣丸、參苓白術(shù)散、百令膠囊等 本證本證

28、（3 3）氣陰兩虛：）氣陰兩虛： 癥見：腰酸膝軟，面色無華癥見：腰酸膝軟，面色無華, ,少氣乏力?？诟裳试铮逍臒嵘贇夥α?。口干咽燥，五心煩熱, ,夜夜 尿頻多，筋脈拘急，屈伸不利尿頻多，筋脈拘急，屈伸不利, ,大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，舌體胖大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，舌體胖, ,脈弦細(xì)脈弦細(xì) 無力。無力。 治法：益氣養(yǎng)陰。治法：益氣養(yǎng)陰。 推薦方藥：清心蓮子飲加減。黃芪、黨參、地骨皮、麥冬、茯苓、推薦方藥：清心蓮子飲加減。黃芪、黨參、地骨皮、麥冬、茯苓、 柴胡、黃芩、車前子、石蓮子、甘草等。柴胡、黃芩、車前子、石蓮子、甘草等。 中成藥：清心蓮子丸等。中成藥：清心蓮子丸等。 本證本證 （4 4）陰陽兩虛：）

29、陰陽兩虛： 癥見：腰酸膝軟癥見：腰酸膝軟, ,極度疲乏極度疲乏, ,畏寒肢冷，五心煩熱。頭暈?zāi)垦Ｎ泛?，五心煩熱。頭暈?zāi)垦? ,大便大便 稀溏稀溏, ,夜尿清長，口干欲飲夜尿清長，口干欲飲, ,潮熱盜汗。舌淡白、胖嫩有齒痕，脈潮熱盜汗。舌淡白、胖嫩有齒痕，脈 沉細(xì)。沉細(xì)。 治法：滋陰助陽。治法：滋陰助陽。 推薦方藥：金匱腎氣丸加減。熟地、山藥、山芋、茯苓、丹皮、推薦方藥：金匱腎氣丸加減。熟地、山藥、山芋、茯苓、丹皮、 澤瀉、附子、肉桂等。澤瀉、附子、肉桂等。 中成藥：六味地黃丸等。中成藥：六味地黃丸等。 標(biāo)證標(biāo)證 （1 1）濕熱內(nèi)蘊：）濕熱內(nèi)蘊： 癥見：四肢沉重，關(guān)節(jié)灼熱腫痛，顏面或下肢浮腫

30、。皮膚癤腫、癥見：四肢沉重，關(guān)節(jié)灼熱腫痛，顏面或下肢浮腫。皮膚癤腫、 瘡瘍，咽喉腫痛，關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成，局部紅腫疼痛，小便黃赤、灼瘡瘍，咽喉腫痛，關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成，局部紅腫疼痛，小便黃赤、灼 熱或澀痛不利，大便黏滯不爽或秘結(jié)。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑熱或澀痛不利，大便黏滯不爽或秘結(jié)。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑 數(shù)。數(shù)。 治法：清熱利濕、通絡(luò)止痛治法：清熱利濕、通絡(luò)止痛 藥物：威靈仙、牛膝、蒼術(shù)、黃柏、膽南星、桂枝、桃仁、紅花、藥物：威靈仙、牛膝、蒼術(shù)、黃柏、膽南星、桂枝、桃仁、紅花、 羌活、白芷、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤等。羌活、白芷、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤等。 中成藥：中成藥：黃葵膠囊、四妙丸等。黃葵膠囊、四妙丸等

31、。 標(biāo)證標(biāo)證 （2 2）瘀血阻絡(luò)：）瘀血阻絡(luò)： 癥見：腰及全身關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處、拒按，口唇、齒齦、爪甲癥見：腰及全身關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處、拒按，口唇、齒齦、爪甲 紫暗，膚表赤縷，或腹部青筋外露。面色黧黑或晦暗，肌膚甲錯紫暗，膚表赤縷，或腹部青筋外露。面色黧黑或晦暗，肌膚甲錯 或身有瘀斑，肢麻屈伸不利，病久關(guān)節(jié)變形。舌質(zhì)紫暗或有瘀點、或身有瘀斑，肢麻屈伸不利，病久關(guān)節(jié)變形。舌質(zhì)紫暗或有瘀點、 瘀斑，脈澀或細(xì)。瘀斑，脈澀或細(xì)。 治法：活血化瘀、通絡(luò)止痛治法：活血化瘀、通絡(luò)止痛 藥物：桃仁、紅花、生地、白芍、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、地龍。藥物：桃仁、紅花、生地、白芍、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、地龍。 中成藥：

32、血府逐瘀丸等。中成藥：血府逐瘀丸等。 標(biāo)證標(biāo)證 （3 3）寒濕痹阻：）寒濕痹阻： 癥見：畏寒，關(guān)節(jié)冷痛重著，遇寒加重，得熱痛減。癥見：畏寒，關(guān)節(jié)冷痛重著，遇寒加重，得熱痛減。 局部酸麻疼局部酸麻疼 痛，晝輕夜重，常于天寒雨濕季節(jié)發(fā)作，或見皮下硬結(jié)，紅腫不痛，晝輕夜重，常于天寒雨濕季節(jié)發(fā)作，或見皮下硬結(jié)，紅腫不 甚，夜尿多，小便清長。舌淡胖，苔白滑，脈弦緊或遲緩。甚，夜尿多，小便清長。舌淡胖，苔白滑，脈弦緊或遲緩。 治法：溫陽散寒，除濕止痛治法：溫陽散寒，除濕止痛 藥物：桂枝、制附片、白芍、知母、黃芪、細(xì)辛、蒼術(shù)、白術(shù)、藥物：桂枝、制附片、白芍、知母、黃芪、細(xì)辛、蒼術(shù)、白術(shù)、 甘草等。甘草等。

33、中成藥：小活絡(luò)丹、寒濕痹片等。中成藥：小活絡(luò)丹、寒濕痹片等。 標(biāo)證標(biāo)證 （4 4）痰濁內(nèi)阻：）痰濁內(nèi)阻： 癥見：面色萎黃，關(guān)節(jié)腫痛不紅，肢體困重或麻木、屈伸不利。頭重癥見：面色萎黃，關(guān)節(jié)腫痛不紅，肢體困重或麻木、屈伸不利。頭重 昏蒙，胸脘痞悶，納呆惡心，口干不欲飲口中黏膩，咳白黏痰。舌質(zhì)昏蒙，胸脘痞悶，納呆惡心，口干不欲飲口中黏膩，咳白黏痰。舌質(zhì) 淡胖，苔白厚膩，脈滑或弦。淡胖，苔白厚膩，脈滑或弦。 治法：溫化痰飲，泄?jié)嵬ńj(luò)。治法：溫化痰飲，泄?jié)嵬ńj(luò)。 藥物：茯苓、桂枝、白術(shù)、陳皮、法夏、土茯苓、萆薢、蒼術(shù)藥物：茯苓、桂枝、白術(shù)、陳皮、法夏、土茯苓、萆薢、蒼術(shù) 益母草、甘草等。益母草、甘草等。

34、 中成藥：二陳丸等。中成藥：二陳丸等。 靜脈滴注中成藥注射劑 伴有瘀血證時靜脈滴注參芎葡萄糖注射液、丹參注射液、 川芎嗪注射液或紅花注射液。 針灸療法 火針放血療法適宜濕熱蘊結(jié)型的患者。 取穴：行間、商丘、復(fù)溜；配穴：太溪、三陰交、腎俞、 足三里。 外治法 局部紅腫外敷：（1）金黃膏；（2）黃連膏與消瘀膏按 1：1比例；（3）新癀片，適量外用。 謝謝謝謝 2015.05.16 n尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物 n人體尿酸來源有兩條途徑人體尿酸來源有兩條途徑 l一是內(nèi)源性的，由核蛋白分解一是內(nèi)源性的，由核蛋白分解 代謝產(chǎn)生，約占總量代謝產(chǎn)生，約占總量80%80%。 l二是外源性

35、的，由富含嘌呤食二是外源性的，由富含嘌呤食 物分解代謝產(chǎn)生。物分解代謝產(chǎn)生。 n尿酸的排泄則主要經(jīng)由尿酸的排泄則主要經(jīng)由腎臟腎臟 (2/3)(2/3)和和腸道腸道(1/3(1/3) ) 。 根據(jù)疼痛程度和受累關(guān)節(jié)數(shù)量進行選擇根據(jù)疼痛程度和受累關(guān)節(jié)數(shù)量進行選擇用藥用藥 輕中度疼痛、單關(guān)節(jié)，或幾個小關(guān)節(jié)，輕中度疼痛、單關(guān)節(jié)，或幾個小關(guān)節(jié)，1-21-2個大關(guān)節(jié)個大關(guān)節(jié) 單藥治療單藥治療(A)(A)：口服口服NSAIDNSAID、口服或局部激素、秋水仙堿；、口服或局部激素、秋水仙堿； 需要時局部冰敷需要時局部冰敷 重度疼痛、多關(guān)節(jié)，或重度疼痛、多關(guān)節(jié)，或1-21-2個大關(guān)節(jié)個大關(guān)節(jié) 聯(lián)合治療聯(lián)合治療(

36、C)(C)：口服秋水仙堿口服秋水仙堿+ +口服口服NSAIDNSAID；口服激素；口服激素+ +口服口服 秋水仙堿；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素秋水仙堿；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素+ +其他治療方其他治療方 法；不建議激素法；不建議激素+NSAIDs+NSAIDs治療。治療。 國外秋水仙堿劑量（國外秋水仙堿劑量（1.2mg/1.2mg/片）片） 開始負(fù)荷劑量開始負(fù)荷劑量 1.2mg1.2mg 1 1 小時小時 后后 0.6 mg0.6 mg 1212小時后小時后 0.6mg qd-bid0.6mg qd-bid 國內(nèi)秋水仙堿劑量（國內(nèi)秋水仙堿劑量（1mg/1mg/片）片） 開始負(fù)荷劑量開始負(fù)荷劑量 1.0mg1.0mg 以后每以后每1 21 2小時小時 可用可用 0.5mg0.5mg 2424小時總量小時總量6mg6mg 2012ACR痛風(fēng)指南指出：痛風(fēng)指南指出： 對于25級CKD或者終末期腎病患者，如果有過痛風(fēng)發(fā) 作，目前有高尿酸血癥，就應(yīng)該進行降尿酸治療 對于腎功能不全的評估，Ccr比血肌酐更為重要 由于沒有非布司他對4級或4級以上CKD患者用藥安全性 的資料，可