神經(jīng)重癥感染一

1、概述 總體發(fā)生率6%-12% 主要類(lèi)型：1.醫(yī)院獲得性肺炎HAP 2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及手術(shù)切 口感染SSI 4.其他（尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)感染 消化道感染及壓瘡） 概述 北京天壇醫(yī)院趙繼宗： 1.伴有開(kāi)放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或 頭皮裂傷超過(guò)4小時(shí)的手術(shù)部位感染發(fā)生率 10%-25% 2.清潔-污染手術(shù)（鼻旁竇或乳突手術(shù)）、修 補(bǔ)開(kāi)放性顱骨骨折或無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷者 感染發(fā)生率6.8%-15% 3.清潔手術(shù)感染率為2.6%-5% 概述 細(xì)菌：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡 萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、 鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及腸球菌 等 神經(jīng)外科感染抗

2、菌藥物應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí) （2012） 中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專(zhuān)家 共識(shí)（2017） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 概念：神經(jīng)外科手術(shù)及各種操作引起醫(yī) 院獲得性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 流行病學(xué)：歸因病死率高達(dá)15%-30% 革蘭氏陽(yáng)性球菌60% （MRSA多見(jiàn)） 革蘭氏陰性桿菌（鮑曼增多 趨勢(shì)） 危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素：手術(shù)時(shí)間4h 腦脊液漏 高齡（？） 開(kāi)放性傷口 近期接受化療或免疫抑制劑治療 大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用（？） 顱內(nèi)引流管或腰池引流管放置72H 糖尿病或血糖控制不良（？） 術(shù)中大量失血（？） 人類(lèi)年齡段劃分新標(biāo)準(zhǔn)：44歲以下 為青年人，45歲至59歲為中年人，60歲 至74歲為年輕的老人，75歲至89

3、歲為老 年人，90歲以上為長(zhǎng)壽老年人。 衛(wèi)生部用藥評(píng)價(jià)表，大于70歲計(jì)為高齡 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.臨床表現(xiàn)：a.意識(shí)及精神狀態(tài)改變，患者新 發(fā)的譫妄、煩躁、嗜睡、昏睡甚至昏迷等進(jìn) 行性意識(shí)狀態(tài)下降。b.顱內(nèi)高壓癥狀：三聯(lián)征 c.腦膜刺激征d.伴發(fā)癥狀：局灶性癥狀、癲癇、 低鈉血癥、垂體功能下降；分流患者腹部壓 痛反跳痛等腹膜炎f.全是感染癥狀：體溫異常 38或10或中性粒80% 腰椎穿刺及腦脊液一般性檢驗(yàn):腰椎穿刺：ICP 大于200mmH2O、CSF混濁黃色或典型膿性。 （部分局部感染可清亮） CSF白細(xì)胞總數(shù)100-1000,多核白細(xì)胞70% 混有紅細(xì)胞可根據(jù)血常規(guī) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 4.腦脊液葡萄糖含

4、量降低： 糖2.6mmol/L 腦脊液糖/血糖比值0.45g/L 6.CSF乳酸升高 7.CSF分子生物學(xué)技術(shù) 8.腦脊液、手術(shù)切口分泌物、手術(shù)標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性 治療 一、治療原則：1.在懷疑中樞感染時(shí)，應(yīng)留標(biāo)本，及 時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。 2.選擇易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物首選殺 菌劑如磺胺類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌類(lèi)、-內(nèi)酰胺酶抑 制劑、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)（利奈唑胺） 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染建議使用說(shuō)明書(shū)允許 的最大藥物劑量以及可能的長(zhǎng)療程 4.經(jīng)驗(yàn)性抗菌素藥物治療大于72小時(shí)無(wú)療 效或不佳者考慮調(diào)整治療方案 二、經(jīng)驗(yàn)治療方案 萘夫西 林新青 霉素 三、目標(biāo)性治療 四、腦室內(nèi)或鞘內(nèi)注射 靜脈用

5、藥48-72小時(shí)效果不明顯、病情重時(shí)可 以考慮腦室內(nèi)或要穿鞘內(nèi)注射 使用藥物不含防腐成分 顱內(nèi)高壓、滲透壓梯度、藥物濃度彌散不均 勻、可引起化學(xué)性炎癥導(dǎo)致粘連等危險(xiǎn)因素 慎重考慮鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)用藥 夾閉引流管1小時(shí)左右 推薦用藥：阿米卡星10-30毫克，慶大霉素4-8 毫克，多粘菌素E10毫克，萬(wàn)古霉素5-20毫克 外科干預(yù) 要進(jìn)行必要的病灶控制： 腦室外引流、徹底的外科清創(chuàng)、人工植 入物取出， 感染涉及顱骨骨瓣，顱骨骨髓炎原則上 徐去除骨瓣及人工植入物， 因感染導(dǎo)致的積水或頑固性顱內(nèi)壓增高 需進(jìn)行腦室外引流。 其他措施 控制顱內(nèi)壓 預(yù)防癲癇 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 1-2周內(nèi)連續(xù)三次如下指標(biāo)正常：

6、1.腦脊液培養(yǎng)陰性 2.CSF白細(xì)胞數(shù)量符合正常 3.CSF糖含量正常 4.臨床體征消失 5.體溫正常 6.血液白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常（除外其他部 位感染所致） 治療時(shí)程 推薦長(zhǎng)程治療 典型感染的療程為4-8周 符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌素1-2 周 預(yù)防措施 開(kāi)顱前1d充分洗頭、術(shù)前2h備皮，不使用刮刀，建議 使用電動(dòng)備皮或化學(xué)脫毛劑，經(jīng)鼻腔及經(jīng)口腔手術(shù)術(shù) 前應(yīng)充分清潔準(zhǔn)備 可適當(dāng)預(yù)防使用抗菌藥物：1.清潔手術(shù)：一代或二代 頭孢菌素為首選，頭孢菌素過(guò)敏者可選用克林霉素。 2.病區(qū)內(nèi)發(fā)生MRSA感染流行時(shí)應(yīng)選用萬(wàn)古霉素為預(yù) 防用藥。如選用萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)應(yīng)用。3.經(jīng)口 咽或鼻腔手術(shù)可

7、加用甲硝唑 給藥時(shí)機(jī)選擇切開(kāi)皮膚黏膜前30分鐘，靜脈給藥30分 鐘左右滴完， 手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)至3小時(shí)或失血量大于150ml可術(shù)中補(bǔ)充 一次劑量 預(yù)防措施 3. 嚴(yán)格無(wú)菌原則，外科手消毒，愛(ài)護(hù)組織，細(xì)致操作、 徹底止血 4.除非必要，盡量不放置引流管物 盡量采取密閉式引流袋或負(fù)壓吸引裝置，減少引流皮 片使用，各類(lèi)引流管均需經(jīng)皮下潛行引出后固定，一 般腦內(nèi)硬腦膜下或硬腦膜外引流物應(yīng)48小時(shí)內(nèi)盡早拔 除，腦室外引流要注意無(wú)菌維護(hù)，防止可能的醫(yī)院性 污染，病情允許今早拔出，留置時(shí)間不宜超過(guò)2-3周， 必要時(shí)更換新管。 5.手術(shù)操作如防止有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操 作，皮下潛行，固定并封閉出口 6.術(shù)后嚴(yán)格無(wú)菌原則定期換藥。 概述 細(xì)菌：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡 萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、 鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及腸球菌 等 神經(jīng)外科感染抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí) （2012） 中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專(zhuān)家 共識(shí)（2017） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 概念：神經(jīng)外科手術(shù)及各種操作引起醫(yī) 院獲得性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 流行病學(xué)：歸因病死率高達(dá)15%-30% 革蘭氏陽(yáng)性球菌60% （MRSA多見(jiàn)） 革蘭氏陰性桿菌（鮑曼增多 趨勢(shì)） 治療 一、治療原則：1.在懷疑中樞感染時(shí)，應(yīng)留標(biāo)本，及 時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。 2.選擇易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物首選殺 菌劑如磺胺類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌類(lèi)