診斷學(xué)心血管系統(tǒng)癥狀學(xué)

1、胸胸 痛痛 chest pain 經(jīng)經(jīng) 典典 病病 例例 一一男患，男患，53歲，因歲，因“發(fā)作性胸痛發(fā)作性胸痛9月，加重月，加重1周周” 入院。每當(dāng)劇烈活動(dòng)或行走時(shí)間長(zhǎng)即發(fā)生入院。每當(dāng)劇烈活動(dòng)或行走時(shí)間長(zhǎng)即發(fā)生 胸痛，休息胸痛，休息45分鐘即可緩解，近來(lái)發(fā)作頻分鐘即可緩解，近來(lái)發(fā)作頻 繁。繁。 二二有高血壓有高血壓4年病史，吸煙年病史，吸煙30年，每天年，每天20支。支。 三三體查：體查：BP180/100mmHg，無(wú)明顯陽(yáng)性體征。，無(wú)明顯陽(yáng)性體征。 四四臨床診斷？臨床診斷？ 五五還需做哪些檢查？還需做哪些檢查？ 心臟科醫(yī)師的職責(zé)心臟科醫(yī)師的職責(zé) 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 n胸壁疾病胸壁

2、疾病 n心血管疾病心血管疾病 n呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 n消化道疾病消化道疾病 n縱隔疾病縱隔疾病 急性皮炎急性皮炎 帶狀皰疹帶狀皰疹 肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)炎 肋骨骨折肋骨骨折 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 冠心病冠心病( (心絞痛、心梗心絞痛、心梗) ) 心肌病心肌病 二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變 急性心包炎急性心包炎 胸主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤( (夾層夾層) ) 肺梗死肺梗死 胸膜炎胸膜炎 胸膜腫瘤胸膜腫瘤 氣胸氣胸 血胸血胸 肺癌肺癌 食道裂孔疝食道裂孔疝 食管炎食管炎 膈下膿腫膈下膿腫縱隔腫瘤縱隔腫瘤 縱隔氣腫縱隔氣腫 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.1.發(fā)病年齡發(fā)病年齡 2.2.胸痛部位胸

3、痛部位 3.3.胸痛性質(zhì)胸痛性質(zhì) 4.4.疼痛持續(xù)時(shí)間疼痛持續(xù)時(shí)間 5.5.影響疼痛因素影響疼痛因素 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 n青壯年青壯年 n4040歲以上患者歲以上患者 胸痛部位胸痛部位 n胸壁胸壁 n胸骨后、心前區(qū)、劍突下胸骨后、心前區(qū)、劍突下 n胸背部胸背部 n右下胸右下胸 胸痛性質(zhì)胸痛性質(zhì) n燒灼樣痛燒灼樣痛 n隱痛隱痛 n刺痛刺痛 n撕裂樣痛撕裂樣痛 n悶痛悶痛 n絞榨樣痛絞榨樣痛 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 n持續(xù)性持續(xù)性 n時(shí)間短暫時(shí)間短暫 心絞痛心絞痛 心絞痛累及部位心絞痛累及部位 Cardiology Division 誘發(fā)和加重因素誘發(fā)和加重因素 1 1）活動(dòng)）活動(dòng) 2 2）步行）步行

4、3 3）寒冷）寒冷 4 4）飽食）飽食 5 5）過(guò)度激動(dòng)或驚嚇）過(guò)度激動(dòng)或驚嚇 6 6）吸煙）吸煙 疼痛緩解疼痛緩解 1）休息）休息 2）硝酸甘油）硝酸甘油 冠冠 心心 病病 術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病 伴隨癥狀伴隨癥狀 伴隨癥狀伴隨癥狀: : 1. 1. 咳嗽、咳痰和咳嗽、咳痰和( (或或) )發(fā)熱發(fā)熱 2. 2. 呼吸困難呼吸困難 3. 3. 咳血咳血 4. 4. 蒼白、大汗、血壓下降或休克蒼白、大汗、血壓下降或休克 5. 5. 吞咽困難吞咽困難 一一 問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn) 二二遇有胸痛病人應(yīng)注意其遇有胸痛病人應(yīng)注意其 : : 發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位

5、、范發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位、范 圍大小及圍大小及 其放射部位其放射部位 , , 胸痛性質(zhì)、輕胸痛性質(zhì)、輕 重及持續(xù)時(shí)間重及持續(xù)時(shí)間 , , 發(fā)生疼痛的誘因發(fā)生疼痛的誘因 , , 加加 重與緩解方式重與緩解方式 ; ; 是否伴有是否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸、吞咽困難、咽下痛與反酸、 咳嗽、咳痰性狀、呼吸困難及其程度咳嗽、咳痰性狀、呼吸困難及其程度 經(jīng)經(jīng) 典典 病病 例例 一一男患，男患，5353歲，因歲，因“發(fā)作性胸痛發(fā)作性胸痛9 9月，加重月，加重1 1周周” 入院。每當(dāng)劇烈活動(dòng)或行走時(shí)間長(zhǎng)即發(fā)生胸入院。每當(dāng)劇烈活動(dòng)或行走時(shí)間長(zhǎng)即發(fā)生胸 痛，休息痛，休息4 45 5分鐘即可緩解，近來(lái)發(fā)

6、作頻繁。分鐘即可緩解，近來(lái)發(fā)作頻繁。 二二有高血壓有高血壓4 4年病史，吸煙年病史，吸煙3030年，每天年，每天2020支。支。 三三體查：體查：BP180/100mmHg BP180/100mmHg 無(wú)明顯心臟陽(yáng)性體無(wú)明顯心臟陽(yáng)性體 征。征。 四四臨床診斷？臨床診斷？ 冠心病冠心病 五五還需做哪些檢查？還需做哪些檢查？ 心電圖、冠狀動(dòng)脈造影心電圖、冠狀動(dòng)脈造影 意識(shí)障礙 （disturbance of consciousness） 典典 型型 病病 例例 一一男患，男患，65歲，因突發(fā)頭痛歲，因突發(fā)頭痛5小時(shí)，昏迷小時(shí)，昏迷 1小時(shí)入院小時(shí)入院. 二二 有有15年高血壓病史年高血壓病史,血壓

7、最高達(dá)血壓最高達(dá) 250/150mmHg，血壓控制不好，血壓控制不好 三三BP230/160mmHg, HR 60次次/min. 深昏深昏 迷，余檢查不能配合迷，余檢查不能配合 四四臨床診斷？臨床診斷？ 意識(shí)障礙 意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境 中的刺激具有的應(yīng)答能力（意識(shí)清晰， 反應(yīng)敏銳精確，思維活動(dòng)正常，語(yǔ)言流 暢準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏），這種應(yīng)答能 力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障 礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。 意識(shí)障礙 一、發(fā)生機(jī)制： 意識(shí)有兩個(gè)組成部分，即意識(shí)的內(nèi)容及其 “開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)。意識(shí)內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)， 包括記憶、思維、定向力和情感還有通過(guò)視、 聽(tīng)、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系

8、的 能力。意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺(jué)傳 導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié) 構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。 意識(shí)障礙 意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功 能的完整性。意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)（腦干 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，感覺(jué)傳導(dǎo)束）可激活大腦皮 質(zhì)使之維持一定水平的興奮性，使人處 于醒覺(jué)狀態(tài)。凡能引起大腦半球和“開(kāi) 關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害， 均可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙 二、病因 1顱腦非感染性疾?。?腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛 網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、 高血壓腦病等； 顱腦占位性疾?。耗X腫瘤； 顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外 傷性顱內(nèi)外血腫； 癲癇。 意識(shí)障礙 2. 重癥

9、急性感染：如敗血癥、肺炎、中 毒性 菌痢、傷寒、和顱腦感染（腦炎、腦膜腦炎、 腦型瘧疾）等。 3. 內(nèi)分泌與代謝障礙：如尿毒癥、肝性腦病、 肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷、低血 糖、黏液性水腫昏迷、妊娠中毒癥等。 4.心血管疾?。喝缰囟刃菘?、心律失常引起的 Adams-stokes綜合征（阿斯綜合征）等。 意識(shí)障礙 5. 水、電解質(zhì)平衡紊亂：如稀釋性低鈉血 癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。高氯性酸中毒等。 6. 外源性中毒：如安眠藥、酒精、有機(jī)磷、 一氧化碳、嗎啡等。 7. 物理性及缺氧性損傷：如高溫中暑、日 射病、觸電、高山病等。 意識(shí)障礙 三、臨床表現(xiàn) 1.嗜睡（somnolence

10、）是最輕的意識(shí)障礙，是一 種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可 被（語(yǔ)言）喚醒，并能回答問(wèn)題和做出各種反 應(yīng)，但當(dāng)刺激出去后很快又再次入睡。 2.意識(shí)模糊（confusion）是意識(shí)水平輕度下降， 較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊弑３趾?jiǎn)單的 精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力 發(fā)生障礙（錯(cuò)覺(jué)）。 意識(shí)障礙 3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的 意識(shí)狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易 喚醒。雖在強(qiáng)烈疼痛刺激下（如壓迫 眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等）可被喚 醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話含糊或 答非所問(wèn)。 意識(shí)障礙 4.昏迷（coma）按程度分為三個(gè)階段： 輕度昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲

11、、光刺 激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體 退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球 運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在，生命體征平穩(wěn)。 中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇 烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì) 光反射遲鈍、眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，生命體征可有變化。 深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。 深、淺反射均消失，生命體征常改變。 意識(shí)障礙 5.譫妄（譫妄（delirium） 是一種以興奮性增高為主的高級(jí)是一種以興奮性增高為主的高級(jí) 神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為譫神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為譫 妄。臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪妄。臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪 失、

12、感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）、躁動(dòng)失、感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）、躁動(dòng) 不安、言語(yǔ)雜亂，譫妄可發(fā)生于急性不安、言語(yǔ)雜亂，譫妄可發(fā)生于急性 感染的發(fā)熱期，也可見(jiàn)于某些藥物中感染的發(fā)熱期，也可見(jiàn)于某些藥物中 毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。 意識(shí)障礙 四、伴隨癥狀 伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見(jiàn)于重癥感 染性疾?。幌扔幸庾R(shí)障礙后有發(fā)熱，見(jiàn)于腦出 血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等； 伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見(jiàn) 于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán) 蛇咬傷等； 伴瞳孔散大：可見(jiàn)于顛茄類、酒精等中毒及 癲癇、低血糖狀態(tài)等； 意識(shí)障礙 伴瞳孔縮?。嚎梢?jiàn)于嗎啡

13、類、巴比妥類、有 機(jī)磷農(nóng)藥等中毒 伴心動(dòng)過(guò)緩：可見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo) 阻滯及嗎啡類等中毒； 伴高血壓：可見(jiàn)于高血壓腦病、腦血管意外、 腎炎等。 伴低血壓：可見(jiàn)于各種原因引起的休克。 意識(shí)障礙 伴皮膚粘膜改變：出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜見(jiàn)于 嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅提 示一氧化碳中毒。 伴腦膜刺激癥：見(jiàn)于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出 血等。 伴偏癱：見(jiàn)于腦出血，腦梗塞或顱內(nèi)占位性 病變等。 意識(shí)障礙 五、問(wèn)診要點(diǎn)： 起病的急緩，發(fā)病前后的情況，意識(shí) 障礙的進(jìn)程，誘因等。 相關(guān)的伴隨癥狀。 有無(wú)高血壓、糖尿病、心、肝、腎、 肺等疾病史。 有無(wú)服毒及毒物接觸史。 典典 型型 病病 例例 一一男患，男患

14、，65歲，因突發(fā)頭痛歲，因突發(fā)頭痛5小時(shí)，昏迷小時(shí)，昏迷 1小時(shí)入院小時(shí)入院. 二二 有有15年高血壓病史年高血壓病史,血壓最高達(dá)血壓最高達(dá) 250/150mmHg，血壓控制不好，血壓控制不好 三三BP230/160mmHg, HR 60次次/min. 深昏深昏 迷，余檢查不能配合迷，余檢查不能配合 四四臨床診斷？臨床診斷？ 腦出血。腦出血。CT檢查可明確。檢查可明確。 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 n青壯年青壯年 n4040歲以上患者歲以上患者 心絞痛心絞痛 心絞痛累及部位心絞痛累及部位 Cardiology Division 誘發(fā)和加重因素誘發(fā)和加重因素 1 1）活動(dòng)）活動(dòng) 2 2）步行）步行 3 3）寒冷）寒冷 4 4）飽食）飽食 5 5）過(guò)度激動(dòng)或驚嚇）過(guò)度激動(dòng)或驚嚇 6 6）吸煙）吸煙 意識(shí)障礙 5.譫妄（譫妄（delirium） 是一種以興奮性增高為主的高級(jí)是一種以興奮性增高為主的高級(jí) 神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為譫神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為譫 妄。臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪妄。臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪 失、感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）、躁動(dòng)失、感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）、躁動(dòng) 不安、言語(yǔ)雜亂，譫妄可發(fā)生于急性不安、言語(yǔ)