診斷試驗(yàn)設(shè)計(jì)

1、1 一、診斷試驗(yàn)研究的概念一、診斷試驗(yàn)研究的概念 （DIAGNOSTIC TESTING） 診斷試驗(yàn)研究是為了替代或淘汰陳舊診斷試驗(yàn)研究是為了替代或淘汰陳舊 的診斷方法而進(jìn)行的試驗(yàn)研究。其基本方的診斷方法而進(jìn)行的試驗(yàn)研究。其基本方 法是依據(jù)診斷某病的金標(biāo)準(zhǔn)做雙盲法和同法是依據(jù)診斷某病的金標(biāo)準(zhǔn)做雙盲法和同 步試驗(yàn)比較。步試驗(yàn)比較。 理想的診斷試驗(yàn)應(yīng)該是準(zhǔn)確、精密度理想的診斷試驗(yàn)應(yīng)該是準(zhǔn)確、精密度 高、安全、無不適感、作用迅速、簡便易高、安全、無不適感、作用迅速、簡便易 行且價(jià)格低廉。其中準(zhǔn)確度是最重要的指行且價(jià)格低廉。其中準(zhǔn)確度是最重要的指 標(biāo)。標(biāo)。 2 為什么要評價(jià)診斷試驗(yàn)為什么要評價(jià)診斷試驗(yàn)

2、? 新的診斷試驗(yàn)方法不斷被提出新的診斷試驗(yàn)方法不斷被提出 現(xiàn)有診斷方法缺陷需要新的方法現(xiàn)有診斷方法缺陷需要新的方法 對診斷結(jié)果的解釋（指導(dǎo)臨床實(shí)踐）對診斷結(jié)果的解釋（指導(dǎo)臨床實(shí)踐） 陽性結(jié)果陽性結(jié)果 陰性結(jié)果陰性結(jié)果 是否受患病率的影響是否受患病率的影響 3 上海醫(yī)科大學(xué)臨床流行病學(xué)中心 調(diào)查結(jié)果 抽查了有關(guān)診斷試驗(yàn)評價(jià)的論著抽查了有關(guān)診斷試驗(yàn)評價(jià)的論著112112篇篇 19851985、19951995年在年在5 5種中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志發(fā)表種中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志發(fā)表 結(jié)果：結(jié)果：90%90%以上的論著設(shè)計(jì)不合理以上的論著設(shè)計(jì)不合理 缺乏金標(biāo)準(zhǔn)：缺乏金標(biāo)準(zhǔn)：1818篇進(jìn)行評價(jià)篇進(jìn)行評價(jià) 僅有陽性

3、率：僅有陽性率：4040篇（無敏感度、特異度等評價(jià)篇（無敏感度、特異度等評價(jià) 指標(biāo)）指標(biāo)） 用用LRLR（似然比）和（似然比）和AUCROCAUCROC（ROCROC曲線下面積）：曲線下面積）：0 0 http:/ 4 多數(shù)論著的設(shè)計(jì)：多數(shù)論著的設(shè)計(jì)： 選擇一組病例，一組對照選擇一組病例，一組對照( (其他病人或健康人其他病人或健康人) )， 再應(yīng)用新的診斷試驗(yàn)進(jìn)行測定，再應(yīng)用新的診斷試驗(yàn)進(jìn)行測定， 然后兩組比較了解其診斷價(jià)值。然后兩組比較了解其診斷價(jià)值。 對診斷試驗(yàn)評價(jià)的研究設(shè)計(jì)方法尚不普及，許對診斷試驗(yàn)評價(jià)的研究設(shè)計(jì)方法尚不普及，許 多臨床醫(yī)師對評價(jià)指標(biāo)尚不了解，要提高我國多臨床醫(yī)師對評價(jià)

4、指標(biāo)尚不了解，要提高我國 診斷試驗(yàn)評價(jià)的研究水平還需要做不少工作。診斷試驗(yàn)評價(jià)的研究水平還需要做不少工作。 5 二、診斷試驗(yàn)研究的基本步驟二、診斷試驗(yàn)研究的基本步驟 1、確定、確定“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。金標(biāo)準(zhǔn)是指以當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最 可靠、準(zhǔn)確度相當(dāng)高的診斷方法作為比較的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 2、確定研究病例。、確定研究病例。 一是“回顧性”研究，即利用病案資料，病例選用經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)” 確診的病人，對照是那些需要與病例相鑒別的其它疾病。 二是“前瞻性”觀察，可對疑為某病的全部或隨機(jī)選擇部分患者 先后做新試驗(yàn)和“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測，最后，按“金標(biāo)準(zhǔn)”的結(jié)果， 分為病例組、對照組。如欲把新試驗(yàn)與其他試驗(yàn)比較，則所有患

5、者應(yīng)做包括金標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的三項(xiàng)檢查，檢查中注意盲法，如新試驗(yàn) 的檢測人員不知道被檢查者的金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果。 3、確定樣本含量。、確定樣本含量。 4、比較與評價(jià)、比較與評價(jià) 6 如何確定確定金標(biāo)準(zhǔn)？如何確定確定金標(biāo)準(zhǔn)？ n金標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)（gold standardgold standard）SnSn100%, Sp100%, Sp100%100% 標(biāo)準(zhǔn)診斷（標(biāo)準(zhǔn)診斷（standard diagnosisstandard diagnosis） 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查 手術(shù)手術(shù) 尸體解剖尸體解剖 特殊的影像學(xué)診斷特殊的影像學(xué)診斷 微生物學(xué)培養(yǎng)、生物學(xué)標(biāo)志檢測微生物學(xué)培養(yǎng)、生物學(xué)標(biāo)志檢測 長期隨訪長期隨訪 許多金

6、標(biāo)準(zhǔn)都不在臨床應(yīng)用 金標(biāo)準(zhǔn)是動(dòng)態(tài)變化的 主動(dòng)脈剝離： 主動(dòng)脈造影（Sn83%, Sp87%） MRI，MRA（Sn=95%, Sp=92%） 7 8 三、臨床療效評價(jià)的誤區(qū)三、臨床療效評價(jià)的誤區(qū) 一些臨床研究用一些臨床研究用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)比較檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)比較“病例病例 組組”與與“對照組對照組”的差異，如統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性，的差異，如統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性， 則結(jié)論則結(jié)論“某某方法有臨床診斷價(jià)值，值得廣泛推某某方法有臨床診斷價(jià)值，值得廣泛推 廣應(yīng)用廣應(yīng)用”。但兩組差別有多大，有多少漏診、誤。但兩組差別有多大，有多少漏診、誤 診，這些都不清楚。即使掌握這些資料，也還不診，這些都不清楚。即使掌握這些資

7、料，也還不 能說能說“值得廣泛推廣值得廣泛推廣”，因?yàn)榕R床推廣應(yīng)用一個(gè)，因?yàn)榕R床推廣應(yīng)用一個(gè) 診斷試驗(yàn)，不但要看敏感性、特異性等，還要權(quán)診斷試驗(yàn)，不但要看敏感性、特異性等，還要權(quán) 衡假陰性帶來的負(fù)效應(yīng)以及是否存在副作用和費(fèi)衡假陰性帶來的負(fù)效應(yīng)以及是否存在副作用和費(fèi) 用如何等。一些診斷試驗(yàn)的研究末與用如何等。一些診斷試驗(yàn)的研究末與“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 比較；一些研究例數(shù)較少，等等，這些都會(huì)影響比較；一些研究例數(shù)較少，等等，這些都會(huì)影響 到臨床決策?？茖W(xué)的做法是通過到臨床決策?？茖W(xué)的做法是通過診斷試驗(yàn)研究設(shè)診斷試驗(yàn)研究設(shè) 計(jì)來消除誤區(qū)。計(jì)來消除誤區(qū)。 9 四、診斷試驗(yàn)的樣本含量 診斷試驗(yàn)中，病例組或?qū)?/p>

8、照組的樣本含量估計(jì)可通過下診斷試驗(yàn)中，病例組或?qū)φ战M的樣本含量估計(jì)可通過下 面的公式計(jì)算：面的公式計(jì)算： N=4 Z2 P(1-P )/W2 P代表敏感性代表敏感性,w代表敏感性允許的波動(dòng)范圍代表敏感性允許的波動(dòng)范圍 Z代表在代表在顯著性水準(zhǔn)下的正態(tài)界值顯著性水準(zhǔn)下的正態(tài)界值1.96， N 代表病例數(shù)。代表病例數(shù)。 例如，有一診斷直腸癌的新試驗(yàn)，據(jù)預(yù)試驗(yàn)，期望例如，有一診斷直腸癌的新試驗(yàn)，據(jù)預(yù)試驗(yàn)，期望80 的直腸癌病人將會(huì)出現(xiàn)陽性，即敏感性的直腸癌病人將會(huì)出現(xiàn)陽性，即敏感性80，如敏感性，如敏感性 允許的波動(dòng)范圍為允許的波動(dòng)范圍為0.8土土0.05，可信限，可信限95，病例組需多，病例組需多

9、 少病人？少病人？ P=0.8, W= 0.1（0.05），），CI95,Za=1.96則則 N4l.962246（例）（例） 10 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 診斷試驗(yàn)的結(jié)果有四種可能性，其中兩種診斷試驗(yàn)的結(jié)果有四種可能性，其中兩種 是正確的，即病人的試驗(yàn)結(jié)果陽性（稱真是正確的，即病人的試驗(yàn)結(jié)果陽性（稱真 陽性）和非病人的試驗(yàn)結(jié)果陰性（稱真陰陽性）和非病人的試驗(yàn)結(jié)果陰性（稱真陰 性）；兩種是錯(cuò)誤的，即非病人的試驗(yàn)結(jié)性）；兩種是錯(cuò)誤的，即非病人的試驗(yàn)結(jié) 果為陽性（稱假陽性）和病人的試驗(yàn)結(jié)果果為陽性（稱假陽性）和病人的試驗(yàn)結(jié)果 為陰性（稱假陰性）。上述結(jié)果可直觀

10、的為陰性（稱假陰性）。上述結(jié)果可直觀的 用四格表顯示出來。用四格表顯示出來。 11 評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn) 合計(jì)合計(jì) 待評待評 診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn) 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d a+b+c+d（n) 12 13 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 1診斷指標(biāo)可以分為三類診斷指標(biāo)可以分為三類。 （1）主觀指標(biāo)主觀指標(biāo)：指由被診斷者的主訴而確定的， 如不舒服、頭暈、頭痛、食欲不振、失眠等等。 （2）半客觀（或半主觀

11、半客觀（或半主觀 ）指標(biāo)）指標(biāo)：指根據(jù)診斷者 的感覺而加以判斷的指標(biāo)，如腫物的硬度，肺部 啰音的多少,脈象弦滑等等。 （3）客觀指標(biāo)客觀指標(biāo)：能用客觀儀器加以測量。很少 依賴診斷者及被診斷者的主觀意識(shí)判斷，所以是 比較最可靠的。 14 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷指標(biāo)確定之后，就應(yīng)該確定一個(gè)診斷 標(biāo)準(zhǔn)（診斷界限）用以區(qū)別正常與異常。 由于調(diào)查或篩檢的結(jié)果經(jīng)常以發(fā)病率、患 病率、死亡率來表示，而這些率的分子是 病人或因某病而死的人數(shù)。如果診斷不正 確或診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，則所得出的率就不 一樣 15 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 以高血壓患病率調(diào)查

12、為例。以血壓計(jì)上的KPA （lkPa=7.5mmHg）作為高血壓的診斷指標(biāo) 通常采用WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓（SBP）為 21.3kPa及（或）舒張壓（DBP）12.7kPa為 診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。如果不同地區(qū)或不同時(shí)期采 取的標(biāo)準(zhǔn)不一,則其結(jié)果不能相同。即或在同一地 區(qū)、同一時(shí)間采取不同標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)得到不同的結(jié) 果。 按一個(gè)地區(qū)血壓值的分布如圖5- 1。如果以舒張 壓12.0kPa診斷為高血壓，則高血壓患病率為 25.3，如以12.7kPa作為高血壓，則高血壓患 病率為14.5，如以14.0kPa為標(biāo)準(zhǔn)，則患病率 為4.8?？梢娫\斷標(biāo)準(zhǔn)必須統(tǒng)一固定，才能得到 準(zhǔn)確的患病率。 16 五、診斷試驗(yàn)

13、的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 17 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 在選定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該考慮到假陰性（漏診，在選定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該考慮到假陰性（漏診， 將病人作為非病人）或假陽性（誤診，將非病人將病人作為非病人）或假陽性（誤診，將非病人 作為病人）時(shí)，鑒別診斷試驗(yàn)的繁簡程度；漏掉作為病人）時(shí)，鑒別診斷試驗(yàn)的繁簡程度；漏掉 一個(gè)可能的病例其后果如何，有沒有什么嚴(yán)重性；一個(gè)可能的病例其后果如何，有沒有什么嚴(yán)重性； 一定間隔期后再一次檢查的可能性；以及該病的一定間隔期后再一次檢查的可能性；以及該病的 患病率等因素，以擬定一個(gè)合適的標(biāo)準(zhǔn)。在流行患病率等因素，以擬定一個(gè)合適的標(biāo)準(zhǔn)。在流行 病學(xué)調(diào)查時(shí)

14、就嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)論斷，不允許隨意病學(xué)調(diào)查時(shí)就嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)論斷，不允許隨意 更改。這樣就應(yīng)允許有一定程度的假陽性錯(cuò)誤更改。這樣就應(yīng)允許有一定程度的假陽性錯(cuò)誤 （第一類錯(cuò)誤，（第一類錯(cuò)誤，）或一定程度的假陰性錯(cuò)誤）或一定程度的假陰性錯(cuò)誤 （第二類錯(cuò)誤，（第二類錯(cuò)誤，）。）。 18 19 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 3敏感性和特異性敏感性和特異性 敏感性敏感性(sensitivity)：病例組中診斷試驗(yàn)陽性者 的比例a/(a+c)。敏感性只和病人組有關(guān)，反映了 該試驗(yàn)檢出病例的能力，未能診斷出來者即為漏 診。敏感性愈高，漏診愈少。 特異性特異性(specificity)：非病例組中診

15、斷試驗(yàn)陰性 者的比例d/(b+d)。特異性只涉及非病例組，反映 了該試驗(yàn)排除非病例的能力，特異性愈高，誤診 愈少。 20 評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn) 合計(jì)合計(jì) 待評診斷試驗(yàn)待評診斷試驗(yàn) 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d a+b+c+d（n) a 靈敏度靈敏度 = 100% a+c 21 評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn) 合計(jì)合計(jì) 待評診斷試驗(yàn)待評診斷試驗(yàn) 病病 人人 非病人非病

16、人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d a+b+c+d（n) d 特異度特異度 = 100% b+d 22 評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn) 合計(jì)合計(jì) 待評診斷試驗(yàn)待評診斷試驗(yàn) 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d a+b+c+d（n) c 漏診率（假陰性率）漏診率（假陰性率） = 100% a+c 23 評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式評價(jià)診斷試

17、驗(yàn)的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn) 合計(jì)合計(jì) 待評診斷試驗(yàn)待評診斷試驗(yàn) 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d a+b+c+d（n) b 誤診率（假陽性率）誤診率（假陽性率） = 100% b+d 24 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 4. ROC曲線曲線 ROC曲線曲線可稱受試者操作特征曲線(receiver operator characteristic curve),為另一種用構(gòu)圖法 表達(dá)敏感性和特異性的相互關(guān)系， 以敏感性（以敏感性（真陽性率）為縱坐標(biāo)

18、，為縱坐標(biāo)，1-特異性特異性（假 陽性率）為橫坐標(biāo)，所得曲線為為橫坐標(biāo)，所得曲線為ROC曲線曲線。 二種不同的診斷方法的二種不同的診斷方法的ROC曲線。曲線。一般情況下， 所選截?cái)帱c(diǎn)應(yīng)點(diǎn)應(yīng)盡量靠近左上角，使敏感性和 特異性均較高。利用ROC曲線?？梢灾庇^地比較 二種以上的診斷試驗(yàn)。 25 26 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 27 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 5. 預(yù)測值預(yù)測值(Predictive value) 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值是真陽性數(shù)及試驗(yàn)陽性的總 人數(shù)之比，即+PV=a/(a+b)； 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值是真陰性數(shù)與試驗(yàn)陰性的總 人數(shù)之比，即-PV=d/(c

19、+d)。 28 評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn) 合計(jì)合計(jì) 待評診斷試驗(yàn)待評診斷試驗(yàn) 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陽性假陽性) d(真陰性真陰性) c+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d a+b+c+d（n) a 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值= 100% a+b 29 評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn) 合計(jì)合計(jì) 待評診斷試驗(yàn)待評診斷試驗(yàn) 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性)

20、c+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d a+b+c+d（n) d 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值 = 100% c+d 30 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 診斷試驗(yàn)的預(yù)測值由敏感性、特異性和所檢人群診斷試驗(yàn)的預(yù)測值由敏感性、特異性和所檢人群 的患病率所確定。一般來說，敏感性愈高，陰性的患病率所確定。一般來說，敏感性愈高，陰性 預(yù)測值愈高；反之，特異性愈高，陽性預(yù)測值愈預(yù)測值愈高；反之，特異性愈高，陽性預(yù)測值愈 高。高。 患病率患病率(prevalence)是指調(diào)查人群中某一時(shí)點(diǎn)患是指調(diào)查人群中某一時(shí)點(diǎn)患 病的比例。在診斷試驗(yàn)中，即被檢查者中，真正病的比例。在診斷試驗(yàn)中，即被檢查者中，真正 有病的病

21、例（包括真陽性與假陰性）與總檢查者有病的病例（包括真陽性與假陰性）與總檢查者 的比例。即的比例。即(a+c)/(a+b+c+d)。對于被評價(jià)的診。對于被評價(jià)的診 斷試驗(yàn)，也稱為驗(yàn)前概率，預(yù)測值就是驗(yàn)后概率。斷試驗(yàn)，也稱為驗(yàn)前概率，預(yù)測值就是驗(yàn)后概率。 31 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 由于不同的地區(qū)或人群的患病率可相差很由于不同的地區(qū)或人群的患病率可相差很 大，在解釋診斷試驗(yàn)結(jié)果時(shí)應(yīng)特別小心。大，在解釋診斷試驗(yàn)結(jié)果時(shí)應(yīng)特別小心。 在患病率很低的人群，即使特異性很高，在患病率很低的人群，即使特異性很高， 在陽性結(jié)果中相對也有大量的假陽性，使在陽性結(jié)果中相對也有大量的假陽性，使 陽性

22、預(yù)測值降低；相反，患病率很高時(shí)，陽性預(yù)測值降低；相反，患病率很高時(shí)， 非常敏感的試驗(yàn)，也有很多的假陰性患者，非常敏感的試驗(yàn)，也有很多的假陰性患者， 使陰性預(yù)測值降低。使陰性預(yù)測值降低。 32 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 患病率對預(yù)測值的影響要比敏感性和特異患病率對預(yù)測值的影響要比敏感性和特異 性更為重要。這是因?yàn)榛疾÷首儎?dòng)的幅度性更為重要。這是因?yàn)榛疾÷首儎?dòng)的幅度 有時(shí)會(huì)很大，在不同的情況下可相差上千有時(shí)會(huì)很大，在不同的情況下可相差上千 倍。而敏感性和特異性很少超過二倍。當(dāng)倍。而敏感性和特異性很少超過二倍。當(dāng) 患病率非常低時(shí)，陽性預(yù)測值接近于患病率非常低時(shí)，陽性預(yù)測值接近于0，這

23、，這 種診斷試驗(yàn)對臨床醫(yī)生幾乎沒什么幫助。種診斷試驗(yàn)對臨床醫(yī)生幾乎沒什么幫助。 因此，適合大醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院的試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)因此，適合大醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院的試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 不能輕易照搬于基層小醫(yī)院或現(xiàn)場。不能輕易照搬于基層小醫(yī)院或現(xiàn)場。 33 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 6. 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 準(zhǔn)確性（準(zhǔn)確性（accuracy） 診斷試驗(yàn)的真陽性與真 陰性者占所檢總例數(shù)的比例，即（ad）（）（a bcd），），也就是診斷的一致率，一致率，它在一定 程度上反映了診斷試驗(yàn)的效能效能(efficacy)，所以也 稱為診斷效能診斷效能。一般來說，敏感性特異性高，準(zhǔn) 確性也高.但單從準(zhǔn)確性尚不能估計(jì)敏感性或特異

24、 性。準(zhǔn)確性也受患病率的影響準(zhǔn)確性也受患病率的影響 ： 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性= 敏感性敏感性患病率十特異性患病率十特異性（1一患一患 病率）病率） 34 五、診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo) 似然比（似然比（likelihood ratio：簡稱：簡稱LR） 似然比是用診斷試驗(yàn)中某些指標(biāo)比值似然比是用診斷試驗(yàn)中某些指標(biāo)比值 來判斷是否有病及其可靠程度的指標(biāo)。來判斷是否有病及其可靠程度的指標(biāo)。 似然比在四格表中分陽性似然比（似然比在四格表中分陽性似然比（LRLR）和陰性）和陰性 似然比（似然比（LRLR）兩種。）兩種。 +LR+LR值越大值越大, , 此診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值就越高。此診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值

25、就越高。 -LR-LR值越小，此診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值就越高。值越小，此診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值就越高。 35 評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn) 合計(jì)合計(jì) 待評診斷試驗(yàn)待評診斷試驗(yàn) 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d a+b+c+d（n) 真陽性率真陽性率 陽性似然比陽性似然比 = 假陽性率假陽性率 36 評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn) 合計(jì)合計(jì) 待評診斷試驗(yàn)待評診斷試驗(yàn) 病病 人人 非病人非

26、病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d a+b+c+d（n) 假陰性率假陰性率 陰性似然比陰性似然比 = 真陰性率真陰性率 37 評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn) 合計(jì)合計(jì) 待評診斷試驗(yàn)待評診斷試驗(yàn) 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d a+b+c+d（n) 約登指數(shù)約登指數(shù)=靈敏度靈敏度+特異度特異度-1 是評價(jià)篩查試驗(yàn)真實(shí)性的方法，假

27、設(shè)其假陰性（漏 診率）和假陽性（誤診率）的危害性同等意義時(shí)， 即可應(yīng)用約登指數(shù)。指數(shù)越大說明篩查實(shí)驗(yàn)的效果 越好，真實(shí)性越大。 38 六、診斷方法的評價(jià) （1）可靠性可靠性：用同一種方法在同樣條件下，對相同的人：用同一種方法在同樣條件下，對相同的人 群進(jìn)行一次以上的檢查，結(jié)果愈恒定（試驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)定性群進(jìn)行一次以上的檢查，結(jié)果愈恒定（試驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)定性 高），此診斷方法的可靠性愈高。高），此診斷方法的可靠性愈高。 影響可靠性因素：影響可靠性因素： 1）方法的差異：如試劑的穩(wěn)定性及被測物質(zhì)數(shù)值的波動(dòng)）方法的差異：如試劑的穩(wěn)定性及被測物質(zhì)數(shù)值的波動(dòng) （如被測物的晝夜差異）。試驗(yàn)方法可受試劑質(zhì)量、配（如被測

28、物的晝夜差異）。試驗(yàn)方法可受試劑質(zhì)量、配 制方法、溫濕度等因素影響。制方法、溫濕度等因素影響。 2）被觀察者的個(gè)體生物學(xué)變異：如血壓值在上、下午、）被觀察者的個(gè)體生物學(xué)變異：如血壓值在上、下午、 冬夏季不相同，血糖值在飯前、飯后不相同，身體上下冬夏季不相同，血糖值在飯前、飯后不相同，身體上下 肢，左右側(cè)反應(yīng)不盡相同等。肢，左右側(cè)反應(yīng)不盡相同等。 3）觀察者的變異）觀察者的變異:包括觀察者自身的變異（如不同的時(shí)間包括觀察者自身的變異（如不同的時(shí)間 條件時(shí)）和觀察者之間的變異。條件時(shí)）和觀察者之間的變異。 對診斷方法的可靠性，可以用變異系數(shù)（對診斷方法的可靠性，可以用變異系數(shù)（CV)來表示來表示

29、39 六、診斷方法的評價(jià) （2）真實(shí)性真實(shí)性：又稱有效性。診斷試驗(yàn)的真實(shí)性：又稱有效性。診斷試驗(yàn)的真實(shí)性 是測定值與真實(shí)相符合的程度。評價(jià)診斷試驗(yàn)的是測定值與真實(shí)相符合的程度。評價(jià)診斷試驗(yàn)的 真實(shí)性通常用該診斷試驗(yàn)的靈敏度（當(dāng)然就有假真實(shí)性通常用該診斷試驗(yàn)的靈敏度（當(dāng)然就有假 陽性率和假陰性率）。人們希望所用的診斷試驗(yàn)陽性率和假陰性率）。人們希望所用的診斷試驗(yàn) 方法是靈敏和特異度都高的?？墒菑膱D方法是靈敏和特異度都高的?？墒菑膱D5-2可見，可見， 將分界線向右移，則提高特異度，但靈敏度下降。將分界線向右移，則提高特異度，但靈敏度下降。 而將分界線向左移，則提高靈敏度，但特異度就而將分界線向左移

30、，則提高靈敏度，但特異度就 下降。下降。 40 七、提高臨床診斷效率 1提高患病率（或驗(yàn)前概率）提高患病率（或驗(yàn)前概率） 臨床可通過詢問病臨床可通過詢問病 史，體格檢查或高危人群的篩檢如一般的實(shí)驗(yàn)室史，體格檢查或高危人群的篩檢如一般的實(shí)驗(yàn)室 檢測等手段，大大減少假陽性例數(shù)來提高患病率，檢測等手段，大大減少假陽性例數(shù)來提高患病率， 進(jìn)而提高陽性預(yù)測值，使病人得到及時(shí)確診。進(jìn)而提高陽性預(yù)測值，使病人得到及時(shí)確診。 2聯(lián)合試驗(yàn)（聯(lián)合試驗(yàn)（multiple tests） 臨床上常用的診臨床上常用的診 斷試驗(yàn)都是不夠完美的，敏感性、特異性均低于斷試驗(yàn)都是不夠完美的，敏感性、特異性均低于 100，因而只依

31、靠單，因而只依靠單 項(xiàng)試驗(yàn)來診斷疾病的情項(xiàng)試驗(yàn)來診斷疾病的情 況是很少的，通常是朕合使用兩種或更多的試驗(yàn)。況是很少的，通常是朕合使用兩種或更多的試驗(yàn)。 3多因素分析多因素分析 目前許多多因素方法已用于診斷目前許多多因素方法已用于診斷 方面的研究，如多元回歸、判別分析、方面的研究，如多元回歸、判別分析、Logistic 回歸以及回歸以及“計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)”等等等等。 41 聯(lián)合試驗(yàn)的判定方法聯(lián)合試驗(yàn)的判定方法 聯(lián)合試驗(yàn)方式聯(lián)合試驗(yàn)方式 結(jié)果結(jié)果 判斷結(jié)果判斷結(jié)果 試驗(yàn)試驗(yàn)1 試驗(yàn)試驗(yàn)2 平行試驗(yàn)平行試驗(yàn)(并聯(lián)并聯(lián)) + + + + - + - + + - - - 系列試驗(yàn)系列

32、試驗(yàn)(串聯(lián)串聯(lián)) + + + + - - - 不必作不必作 - 42 平行試驗(yàn)平行試驗(yàn)的特點(diǎn)的特點(diǎn) 提高靈敏度，特異度低，漏診率低提高靈敏度，特異度低，漏診率低 平行試驗(yàn)平行試驗(yàn)的適用情況：的適用情況： （1） 急需迅速作出診斷，如對急癥，復(fù)急需迅速作出診斷，如對急癥，復(fù) 診困難的外地病人診困難的外地病人 （2） 單項(xiàng)試驗(yàn)靈敏度不高，需要一種靈單項(xiàng)試驗(yàn)靈敏度不高，需要一種靈 敏的試驗(yàn)敏的試驗(yàn) 43 系列試驗(yàn)系列試驗(yàn)的特點(diǎn)：的特點(diǎn)： 提高特異度，靈敏度低，誤診率低提高特異度，靈敏度低，誤診率低 系列試驗(yàn)系列試驗(yàn)的適用情況：的適用情況： （1）不需迅速作出診斷，如長期隨訪的病人）不需迅速作出診斷，

33、如長期隨訪的病人 （2）單項(xiàng)試驗(yàn)特異度不高）單項(xiàng)試驗(yàn)特異度不高 （3）某些試驗(yàn)昂貴或有危險(xiǎn)性時(shí)，先做簡單）某些試驗(yàn)昂貴或有危險(xiǎn)性時(shí)，先做簡單 安全的試驗(yàn)。若兩試驗(yàn)其余條件相同，應(yīng)首先安全的試驗(yàn)。若兩試驗(yàn)其余條件相同，應(yīng)首先 使用特異度高的試驗(yàn)。使用特異度高的試驗(yàn)。 44 八、評價(jià)診斷試驗(yàn)的原則評價(jià)診斷試驗(yàn)的原則 1是否與是否與“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行了比較；進(jìn)行了比較；“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”的的“純度純度” 如何？如何？ 2病例與對照的代表性與結(jié)論及其推廣范圍是否一致；病例與對照的代表性與結(jié)論及其推廣范圍是否一致； 3樣本含量是否足夠；樣本含量是否足夠； 4截?cái)帱c(diǎn)的設(shè)置是否合理；截?cái)帱c(diǎn)的設(shè)置是否合理；

34、5各種指標(biāo)是否得到正確計(jì)算和解釋；各種指標(biāo)是否得到正確計(jì)算和解釋； 6各種誤差是否得到控制或定量分析；各種誤差是否得到控制或定量分析； 7與其它試驗(yàn)是否進(jìn)行了包括效果、副反應(yīng)、費(fèi)用等方與其它試驗(yàn)是否進(jìn)行了包括效果、副反應(yīng)、費(fèi)用等方 面的比較，與其它試驗(yàn)聯(lián)合的價(jià)值如何？面的比較，與其它試驗(yàn)聯(lián)合的價(jià)值如何？ 8臨床應(yīng)用范圍及其價(jià)值是否作了實(shí)事求是的討論。臨床應(yīng)用范圍及其價(jià)值是否作了實(shí)事求是的討論。 45 課堂練習(xí) 采用運(yùn)動(dòng)性心電圖診斷冠心病，以冠狀采用運(yùn)動(dòng)性心電圖診斷冠心病，以冠狀 動(dòng)脈造影（冠狀動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈造影（冠狀動(dòng)脈狹窄75%者為冠心病）者為冠心?。?為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。結(jié)果在為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較

35、。結(jié)果在195名胸前區(qū)疼名胸前區(qū)疼 痛者中，被冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病的痛者中，被冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病的 有有104例，而被運(yùn)動(dòng)性心電圖診斷為冠心病例，而被運(yùn)動(dòng)性心電圖診斷為冠心病 的有的有62例；兩者同時(shí)陽性的有例；兩者同時(shí)陽性的有55例，同時(shí)例，同時(shí) 陰性的有陰性的有84例。問，運(yùn)動(dòng)性心電圖的診斷例。問，運(yùn)動(dòng)性心電圖的診斷 價(jià)值如何？價(jià)值如何？ 46 195名胸前區(qū)疼痛者運(yùn)動(dòng)心電圖名胸前區(qū)疼痛者運(yùn)動(dòng)心電圖 與冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果比較與冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果比較 冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄75% 是是 否否 合計(jì)合計(jì) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 55 7 62 心電圖心電圖 49 84 133 合計(jì)合計(jì) 104

36、91 195 47 195名胸前區(qū)疼痛者運(yùn)動(dòng)名胸前區(qū)疼痛者運(yùn)動(dòng) 心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的 結(jié)果比較結(jié)果比較 冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄75% 是是 否否 合計(jì)合計(jì) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 55 7 62 心電圖心電圖 49 84 133 合計(jì)合計(jì) 104 91 195 靈敏度靈敏度= 特異度特異度= 漏診率漏診率= 誤診率誤診率= 陽性預(yù)告值陽性預(yù)告值= 陰性預(yù)告值陰性預(yù)告值= 陽性似然比陽性似然比= 陰性似然比陰性似然比= 約登指數(shù)約登指數(shù)= 粗一致性粗一致性= 48 195名胸前區(qū)疼痛者運(yùn)動(dòng)名胸前區(qū)疼痛者運(yùn)動(dòng) 心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的 結(jié)果比較結(jié)果比較 冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄75% 是是 否否 合計(jì)合計(jì) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 55 7 62 心電圖心電圖 49 84 133 合計(jì)合計(jì) 104 91 195 靈敏度靈敏度=55/104=53% 特異度特異度=84/91=92% 漏診率漏診率=49/104=47% 誤診率誤診率=7/91=8