血液凈化的原理適應(yīng)癥

1、 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 1 大綱 一、CRRT定義及優(yōu)點(diǎn) 二、血液凈化原理 三、濾器相關(guān)參數(shù)意義 四、CRRT的臨床應(yīng)用 時(shí)間大約為50min Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 2 大綱 一、CRRT定義及優(yōu)點(diǎn) 二、血液凈化原理 三、濾器相關(guān)參數(shù)意義 四、CRRT的臨床應(yīng)用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 3 腎臟的排泄功能 是維持體內(nèi)平衡所必需的是維持體內(nèi)平衡所必需的 調(diào)節(jié)電調(diào)節(jié)電解解質(zhì)質(zhì)水平水平清除清除廢

2、廢棄物棄物 排出排出過(guò)過(guò)多的液體多的液體調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)酸酸/堿平衡堿平衡 尿素和肌尿素和肌酐酐 CRRT概念 Continuous Renal Replacement Therapy 連續(xù)性腎臟替代治療 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 5 CRRT概念概念 CRRT是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不 斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過(guò)濾的原理，并可結(jié)合透析作 用或液體置換，來(lái)調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、 電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部 分對(duì)身體有害的成分，從而替代部分腎臟功能的體 外血液凈化治療方法。 目前最常用的模式是CVVH和CVV

3、HDF。 Clinical 294: 813-818. 接受腎臟替代治療的危重接受腎臟替代治療的危重AKI 患者起始的血液凈化模式：患者起始的血液凈化模式： u連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療 （Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT） u間斷血液透析間斷血液透析 （ Intermittent Hemodialysis, IHD ） u腹透腹透（Peritoneal Dialysis, PD）及及 長(zhǎng)時(shí)低效透析長(zhǎng)時(shí)低效透析 （Sustained Low Efficiency Dialysis, SLED） 80.0% 16.9% 3.2% 血液

4、凈化是治療AKI的重要方式 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 7 CRRT的特點(diǎn)、及優(yōu)越性 CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬腎的排泄功能。更符合生理 狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)?。蝗苜|(zhì)清除率 高；有利于營(yíng)養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重AKI患者 的預(yù)后。 更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 累積的更好溶質(zhì)清除性 維持尿排泄并保存殘余腎功能 清除炎癥介質(zhì) 改善營(yíng)養(yǎng)支持 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 8 血液凈化原理 一、CRRT定義

5、及優(yōu)點(diǎn) 二、血液凈化原理 三、濾器相關(guān)參數(shù)意義 四、CRRT的臨床應(yīng)用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 9 分子量越大，清除率越低分子量越大，清除率越低 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 10 擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion(主要清除小分子） 對(duì)流作用 Convection（主要清除中大分子） 吸附作用 Adsorption（主要清除大分子） 超濾作用 Ultrafiltration(脫水) 轉(zhuǎn)運(yùn)原理-驅(qū)動(dòng)力的不同 Fresenius Medical Care THE RE

6、NAL COMPANY Page 11 超濾 液體在壓力梯度的驅(qū)動(dòng)下穿過(guò)半透膜移動(dòng) 壓力梯度的產(chǎn)生迫使血漿內(nèi)的水穿過(guò)半透膜。 廢廢液液泵產(chǎn)泵產(chǎn)生生負(fù)壓負(fù)壓（拉力）（拉力）血血泵產(chǎn)泵產(chǎn)生正生正壓壓（推力）（推力） 液體量減少液體量減少 壓力梯度 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 12 TMP TMP 跨膜壓跨膜壓 由軟件進(jìn)行計(jì)算 用于測(cè)量過(guò)濾器性能的一種安全指標(biāo) 建議TMP約為+300 +400 mmHg TMP增高 蛋白質(zhì)沉積或纖維凝血 TMP = 廢廢液液壓壓 過(guò)濾過(guò)濾器器壓壓 + 回回輸壓輸壓 - 2 正正壓壓 負(fù)壓負(fù)壓 或或 正正

7、壓壓 血液腔與液體腔之間的壓力差血液腔與液體腔之間的壓力差 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 13 彌散 影響彌散的因素： 濃度梯度 血液流速（QB） 透析液流速（QD） 分子體積 過(guò)濾器特征 膜的類(lèi)型、厚度、表面積 血血泵泵 溶質(zhì)從高濃度區(qū)域向低濃度區(qū)域的移動(dòng) Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 14 濾器的結(jié)構(gòu) 透析液入口 透析液出口 血液出口 血液入口 橫斷面橫斷面 纖維中空膜纖維中空膜 膜外：透析液膜外：透析液 膜內(nèi)：血液膜內(nèi)：血液 Fresenius Medical Ca

8、re THE RENAL COMPANY Page 15 小分子物質(zhì)的清除 氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 16 對(duì)流 廢廢液液泵泵把液體和溶把液體和溶質(zhì)質(zhì)從從 血液中拖拽出來(lái)。血液中拖拽出來(lái)。 清除的液體被替清除的液體被替換進(jìn)換進(jìn)入入 血液血液 溶質(zhì)的拖拽取決于分子量和膜的特征 液體 + 溶質(zhì) Fresenius Med

9、ical Care THE RENAL COMPANY Page 17 中分子物質(zhì)的清除 多肽 Peptide A 778 維生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 18 大分子物質(zhì)的清除 肌紅蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39

10、000-225000 白蛋白 Albumin 66000 免疫球蛋白G IgG 160000 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 19 濾器相關(guān)參數(shù)意義 一、CRRT定義及優(yōu)點(diǎn) 二、血液凈化原理 三、濾器相關(guān)參數(shù)意義 四、CRRT的臨床應(yīng)用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 20 篩濾系數(shù) 描述超濾過(guò)程中（即對(duì)流）膜 對(duì)溶質(zhì)的通透性 通透性隨著分子量的增加而降 低 膜的截止點(diǎn) - 只有10%的溶 質(zhì)能夠通過(guò)時(shí)溶質(zhì)的分子量 與IHD典型使用的低流量膜相 比，血液過(guò)濾器有更高的截止 點(diǎn)

11、 篩濾篩濾系數(shù)系數(shù) 102 103 10 4 105 肌肌酐酐 2微球蛋白 微球蛋白 白蛋白白蛋白 1 0.5 0 腎腎小球的基底膜小球的基底膜 物質(zhì)通過(guò)膜的能力 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 21 清除率定義 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 22 超超濾濾系數(shù)（系數(shù)（Kuf） ） Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 23 Fresenius 聚砜膜 血液濾過(guò)器 濾出液流速 (QB = 150; TMP 70 mmHG

12、) 治療模式：CVVH; CVVHD; CVVHDF Ultraflux 是專(zhuān)門(mén)根據(jù)CRRT的要求來(lái)設(shè)計(jì)的！ 有效表面積填充容量 0,7 m2 1,4 m2 1,8 m 52 ml 100 ml 130 ml 1 300 ml/h 2 500 ml/h 3300 ml/h Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 24 Harnstoff (60) 100 Kreatinin (113) B12 (1.355) Inulin (5.200) Myoglobin (17.500) Albumin (65.000) 1.00010.000 Mole

13、k.-gew. Sieb- koeff. 膜內(nèi)徑和數(shù)量決定了濾過(guò)器的篩選質(zhì)量 Ultraflux-濾器的篩選系數(shù) 對(duì)于低分子量物質(zhì): 清除率 = 濾過(guò)率 膜所能阻斷的物質(zhì)分子量： 30.000 道 爾頓 Ultraflux-膜允許象細(xì)胞因子和敗血癥介 質(zhì)等物質(zhì)通過(guò). 然而，膜能保證僅少量蛋白喪失 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 25 Ultraflux AV1000S Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 26 流動(dòng)蒸汽消毒 每個(gè)過(guò)濾器用熱的蒸汽(121C)持續(xù)漂洗15 min 用

14、消過(guò)毒的空氣干燥，然后用特殊消過(guò)毒的蓋子密封起來(lái) 用一個(gè)檢驗(yàn)完整性的試驗(yàn)以確保過(guò)濾器的功能, 沒(méi)有血液滲漏的危險(xiǎn). 無(wú)孔道充填物 (甘油, 水 等.) 與其它膜相比， Fresenius聚砜膜在沒(méi)有孔道充填物 的情況下仍是穩(wěn)定的. Ultraflux 血液濾過(guò)器的消毒 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 27 CRRT的臨床應(yīng)用 一、CRRT定義及優(yōu)點(diǎn) 二、血液凈化原理 三、濾器相關(guān)參數(shù)意義 四、CRRT的臨床應(yīng)用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 28 CRRT非腎臟適應(yīng)癥 目前

15、，CRRT從最初的治療腎臟疾病擴(kuò)展到非腎臟疾病。 在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），CRRT更廣泛應(yīng)用于A(yíng)KI、全身炎癥 反應(yīng)綜合征（SIRS）、胰腺炎、橫紋肌溶解、擠壓綜合征、燒 傷、藥物中毒、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥（Sepsis）、急 性呼吸窘迫癥（ARDS）、多臟器功能衰竭（MODS）和充血 性心力衰竭的治療 是當(dāng)今危重癥患者治療的手段之一。 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 29 急性腎損傷（AKI）的定義 符合以下情況之一者即可被診斷為AKI： 48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超過(guò)基

16、線(xiàn)1.5倍確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持續(xù)6小時(shí)以上。 采用KDIGO推薦的定義 KDIGO,2011 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 30 Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-818. 各種病因AKI發(fā)生的比例 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 31 腎性適應(yīng)癥 容量超負(fù)荷 血鉀過(guò)

17、高 代謝性酸中毒 尿毒癥的癥狀或體征 進(jìn)行性的氮血癥沒(méi)有尿毒癥 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 32 非腎臟適應(yīng)癥 目前，CRRT從最初的治療腎臟疾病擴(kuò)展到非腎臟疾病。 在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），CRRT更廣泛應(yīng)用于A(yíng)KI、全身炎癥 反應(yīng)綜合征（SIRS）、胰腺炎、橫紋肌溶解、擠壓綜合征、 燒傷、藥物中毒、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥（Sepsis）、 急性呼吸窘迫癥（ARDS）、多臟器功能衰竭（MODS）和 充血性心力衰竭的治療 是當(dāng)今危重癥患者治療的手段之一。 Fresenius Medical Care THE RENAL COM

18、PANY Page 33 Mkt LBS 2013 33 適應(yīng)癥：橫紋肌溶解 肌肉肌肉纖維纖維的分解的分解 有毒的有毒的細(xì)細(xì)胞成分胞成分, 肌肌紅紅蛋白蛋白釋釋放到循放到循環(huán)環(huán)中中 結(jié)結(jié)果果導(dǎo)導(dǎo)致致: 低血容量低血容量 血血鉀過(guò)鉀過(guò)高高 代代謝謝性酸中毒性酸中毒 急性急性腎腎功能衰竭功能衰竭 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 肌細(xì)胞肌細(xì)胞 “肌肉肌肉” 壞死壞死 肌肉細(xì)胞溶解 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 34 Mkt LBS 2013 34 橫紋肌溶解的CRRT治療目的 控制高控制高鉀鉀血癥血癥 維維持持電電解解質(zhì)質(zhì)及酸堿

19、平衡及酸堿平衡 維維持液體平衡持液體平衡 通通過(guò)過(guò)CRRT清除肌清除肌紅紅蛋白（蛋白（17000D），減少），減少對(duì)腎臟對(duì)腎臟 的的進(jìn)進(jìn)一步一步損損害害 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 35 急性壞死性胰腺炎 定義：急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化， 消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管，作用于不 同的細(xì)胞，釋放大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎 癥反應(yīng)，血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心血管，肝、腎功能不全。 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 36 臨床表現(xiàn) （1）休克：患者常

20、出現(xiàn)休克癥狀如血壓下降等 （2）惡心、嘔吐 （3）發(fā)熱 :合并炎癥感染者出現(xiàn)高熱。 （4）水電解質(zhì)及酸堿失衡 患者有不同程度的脫水，重癥胰腺炎常伴 有代謝性酸中毒、低鈣血癥、血糖升高、低血鉀、低血鎂。 （5）多臟器功能不全 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 37 臨床治療 胰腺毒性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后，可以持續(xù)地減少血中的毒性物質(zhì)，改善敗血癥和炎 癥反應(yīng)過(guò)程，以減輕對(duì)機(jī)體組織器官的損害。 清除肺間質(zhì)水腫，改善組織的氧利用。 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡、排出多余水分、清除代謝產(chǎn)物。 輸入腸外營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抗感染能力，達(dá)到正氮平衡。 糾正高熱 衰竭

21、臟器的支持治療。 清除廢棄物 排出多余液體 清除廢棄物，調(diào)節(jié) 酸堿平衡 排出多余液體 降溫 代替腎功能 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 38 總結(jié) 一、CRRT定義及優(yōu)點(diǎn) 二、血液凈化原理 三、濾器相關(guān)參數(shù)意義 四、CRRT的臨床應(yīng)用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 39 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 40 中分子物質(zhì)的清除 多肽 Peptide A 778 維生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 41 超超濾濾系數(shù)（系數(shù)（Kuf） ） Fresenius Me