風(fēng)心病合并心衰病例分析課件

1、 患者，女性，患者，女性，5454歲，因心悸、氣促歲，因心悸、氣促8 8年，加重年，加重3 3天天 入院。入院。 患者患者8 8年前因從事勞力活動(dòng)后開始出現(xiàn)心悸、氣促，年前因從事勞力活動(dòng)后開始出現(xiàn)心悸、氣促， 心跳加快，胸部緊縮感，無惡心、嘔吐，無黑矇、心跳加快，胸部緊縮感，無惡心、嘔吐，無黑矇、 暈厥，無心前區(qū)痛及放射痛，休息后可緩解。病暈厥，無心前區(qū)痛及放射痛，休息后可緩解。病 情反復(fù)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為情反復(fù)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“風(fēng)心病風(fēng)心病”， 服用中草藥（具體藥物不詳）病情緩解。服用中草藥（具體藥物不詳）病情緩解。 2 2年前因勞累后出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，按醫(yī)生指導(dǎo)服年前因勞累后

2、出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，按醫(yī)生指導(dǎo)服 用地高辛用地高辛0.125mg Qd0.125mg Qd，阿司匹林腸溶片，阿司匹林腸溶片 100mg 100mg QdQd。病情反復(fù)發(fā)作，多次住院治療。病情反復(fù)發(fā)作，多次住院治療。 今年今年2 2月份開始患者出現(xiàn)左側(cè)肢體不能動(dòng)彈。月份開始患者出現(xiàn)左側(cè)肢體不能動(dòng)彈。 3 3天前患者出現(xiàn)天前患者出現(xiàn)氣促、心悸氣促、心悸，晚間呈半臥位晚間呈半臥位 入睡入睡，雙下肢水腫加重。起病以來，患者，雙下肢水腫加重。起病以來，患者 精神食欲欠佳，情緒焦慮不安，大便正常，精神食欲欠佳，情緒焦慮不安，大便正常， 小便少，未咳粉紅色泡沫痰。小便少，未咳粉紅色泡沫痰。 既往史既往史：否認(rèn)

3、：否認(rèn)“肝炎肝炎”、“結(jié)核結(jié)核”等急慢性傳染等急慢性傳染 病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史。病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史。 藥物過敏史藥物過敏史：無。：無。 家族史家族史：無相關(guān)疾病及其他遺傳病。：無相關(guān)疾病及其他遺傳病。 PEPE：T 36.5T 36.5，P 85P 85次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分， BP 120/70mmHgBP 120/70mmHg。神清，急性危重病容，半。神清，急性危重病容，半 臥位，口唇紫紺，咽無充血，扁桃體無腫臥位，口唇紫紺，咽無充血，扁桃體無腫 大。雙側(cè)頸靜脈怒張，胸廓對(duì)稱，雙肺呼大。雙側(cè)頸靜脈怒張，胸廓對(duì)稱，雙肺呼 吸音粗，可聞及中等量濕啰

4、音。吸音粗，可聞及中等量濕啰音。 心前區(qū)無隆起，無抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)心前區(qū)無隆起，無抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng) 位于第五肋間左鎖骨中線外位于第五肋間左鎖骨中線外1cm1cm 未捫及震顫未捫及震顫 叩診心界向左擴(kuò)大，心率叩診心界向左擴(kuò)大，心率 9090次次/ /分分 第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊，心尖區(qū)可第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊，心尖區(qū)可 聞及聞及3/63/6收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音，收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音， 心音心音P2A2P2A2。 周圍血管征陰性周圍血管征陰性 腹平軟，無壓痛及反跳痛，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下肝肋下3cm3cm，肝，肝 腎區(qū)無叩痛。腸鳴音可。腎區(qū)無叩痛。腸鳴音可

5、。 四肢肌張力正常，左上肢及左下肢肌力二四肢肌張力正常，左上肢及左下肢肌力二 級(jí)，右上肢及右下肢肌力四級(jí)，雙側(cè)病理級(jí)，右上肢及右下肢肌力四級(jí)，雙側(cè)病理 征陰性。征陰性。 雙下肢不對(duì)稱性水腫，右下肢高度水腫，雙下肢不對(duì)稱性水腫，右下肢高度水腫， 達(dá)達(dá)40cm40cm，左下肢：，左下肢：37cm37cm。 雙下肢可見多處黑痂。雙下肢可見多處黑痂。 血常規(guī)：紅細(xì)胞血常規(guī)：紅細(xì)胞 3.453.45101012 12/L /L，白細(xì)胞，白細(xì)胞 3.73.710109 9/L/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞 56.6%56.6%，血紅蛋白，血紅蛋白 130g/L130g/L，血小板，血小板 909010109

6、 9/L/L。 電解質(zhì)常規(guī)：鈉電解質(zhì)常規(guī)：鈉 126.8mmol/L126.8mmol/L，氯，氯 91.2mmol/L91.2mmol/L，鉀，鉀 2.65mmol/L2.65mmol/L。 胸片：心影增大，以左房、右室增大為主。胸片：心影增大，以左房、右室增大為主。 心臟彩超心臟彩超：RVRV：23.6 mm23.6 mm RARA：50 mm50 mm LALA：52 mm52 mm LVLV：38 mm38 mm EFEF：77%77% 二尖瓣開口面積：二尖瓣開口面積：0.89cm0.89cm2 2 后心包暗液區(qū)：后心包暗液區(qū)：3.5mm3.5mm 血管彩超血管彩超：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見血

7、流充盈，：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見血流充盈， 左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，左側(cè)頸總動(dòng)脈及左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，左側(cè)頸總動(dòng)脈及 頸外動(dòng)脈頻譜異常，右側(cè)足背動(dòng)脈栓塞，頸外動(dòng)脈頻譜異常，右側(cè)足背動(dòng)脈栓塞， 雙側(cè)下肢深靜脈頻譜異常。雙側(cè)下肢深靜脈頻譜異常。 腹部腹部B B超超：肝靜脈擴(kuò)張，膽囊壁水腫。：肝靜脈擴(kuò)張，膽囊壁水腫。 2424小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：房顫律房顫律 最快心率最快心率 9494次次/ /分，分， 最慢心率最慢心率 6060次次/ /分。分。 1 1、風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄并關(guān)閉不全，、風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄并關(guān)閉不全， 心臟擴(kuò)大，心功能心臟擴(kuò)大，心功能IVIV級(jí)，房顫，腦血管后級(jí)，房

8、顫，腦血管后 遺癥遺癥 2 2、肺部感染、肺部感染 3 3、雙下肢動(dòng)脈血栓形成、雙下肢動(dòng)脈血栓形成 1 1、風(fēng)濕性心臟?。夯颊咝募?、氣促史、風(fēng)濕性心臟?。夯颊咝募隆獯偈? 8年；體查結(jié)年；體查結(jié) 果（口唇發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈怒張，叩診心界向左擴(kuò)果（口唇發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈怒張，叩診心界向左擴(kuò) 大，心率大，心率 9090次次/ /分，第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊，分，第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊， 心尖區(qū)可聞及心尖區(qū)可聞及3/63/6收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音，收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音， 心音心音P2A2P2A2）；心臟彩超示二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全）；心臟彩超示二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 并心包積液（并心包

9、積液（RVRV：23.6mm23.6mm，RARA：50mm50mm，LALA：52mm52mm， LVLV：38mm38mm，EFEF：77%77%，二尖瓣開口面積：，二尖瓣開口面積：0.89cm0.89cm2 2， 后心包暗液區(qū)：后心包暗液區(qū)：3.5mm3.5mm）；胸片示心影增大，左房、）；胸片示心影增大，左房、 右室增大為主；右室增大為主；2424小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：房顫律，最快小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：房顫律，最快 心率心率9494次次/ /分，最慢心率分，最慢心率6060次次/ /分；分；2 2年前因房顫栓子年前因房顫栓子 脫落脫落“腦血栓形成腦血栓形成”，造成右側(cè)肢體活動(dòng)障礙（四，造成右側(cè)肢體

10、活動(dòng)障礙（四 肢肌張力正常，左上肢及左下肢肌力二級(jí)，右上肢肢肌張力正常，左上肢及左下肢肌力二級(jí)，右上肢 及右下肢肌力四級(jí)）。及右下肢肌力四級(jí)）。 2 2、肺部感染：患者雙肺呼吸音粗，可聞及中等量濕、肺部感染：患者雙肺呼吸音粗，可聞及中等量濕 啰音（胸片、血常規(guī)結(jié)果）。啰音（胸片、血常規(guī)結(jié)果）。 3 3、雙下肢動(dòng)脈血栓：體查結(jié)果（雙下肢不對(duì)稱性水、雙下肢動(dòng)脈血栓：體查結(jié)果（雙下肢不對(duì)稱性水 腫，右下肢高度水腫，達(dá)腫，右下肢高度水腫，達(dá)40cm40cm，左下肢：，左下肢：37cm37cm。 雙下肢可見多處黑痂。右下肢肌力四級(jí)，左上肢雙下肢可見多處黑痂。右下肢肌力四級(jí)，左上肢 肌力二級(jí)）；血管彩超（

11、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見血流肌力二級(jí)）；血管彩超（左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見血流 充盈，左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，左側(cè)頸總動(dòng)脈及充盈，左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，左側(cè)頸總動(dòng)脈及 頸外動(dòng)脈頻譜異常，右側(cè)足背動(dòng)脈栓塞，雙側(cè)下頸外動(dòng)脈頻譜異常，右側(cè)足背動(dòng)脈栓塞，雙側(cè)下 肢深靜脈頻譜異常）。肢深靜脈頻譜異常）。 強(qiáng)心：西地蘭強(qiáng)心：西地蘭0.2mg0.2mg靜推。靜推。 利尿：速尿利尿：速尿20mg20mg靜推。靜推。 擴(kuò)血管：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ケ萌耄Ч患褧r(shí)改用擴(kuò)血管：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ケ萌?，效果不佳時(shí)改用 硝普鈉。硝普鈉。 吸氧：鼻導(dǎo)管低流量給氧。吸氧：鼻導(dǎo)管低流量給氧。 護(hù)心：心脈隆、丹參多酚靜滴。護(hù)心：心脈隆、丹參多酚靜滴。 抗

12、凝：阿司匹林抗凝：阿司匹林100mg 100mg 口服口服1/1/晚，低分子肝素鈣晚，低分子肝素鈣 4100u 4100u 皮下注射皮下注射1/12h1/12h。 抗感染、化痰：結(jié)合痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇抗感染、化痰：結(jié)合痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇 抗生素。氨溴索針抗生素。氨溴索針30mg30mg霧化吸入。霧化吸入。 糾正電解質(zhì)紊亂：口服補(bǔ)鉀或糾正電解質(zhì)紊亂：口服補(bǔ)鉀或10%10%氯化鉀靜滴。氯化鉀靜滴。 1.氣體交換受損氣體交換受損：與肺部感染、心衰致肺淤血有關(guān)。：與肺部感染、心衰致肺淤血有關(guān)。 2.體液過多體液過多：與右心衰致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)。：與右心衰致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)。

13、 3.活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力：與心排血量下降有關(guān)。：與心排血量下降有關(guān)。 4.清理呼吸道無效清理呼吸道無效：與痰液無力咳出有關(guān)。：與痰液無力咳出有關(guān)。 5.焦慮不安焦慮不安：與疾病反復(fù)發(fā)作、病情重、缺氧有關(guān)。：與疾病反復(fù)發(fā)作、病情重、缺氧有關(guān)。 6.自理缺陷自理缺陷：與病人呼吸困難和肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。：與病人呼吸困難和肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。 7.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、洋地黃中毒。：心力衰竭、栓塞、洋地黃中毒。 8.家庭應(yīng)對(duì)無效家庭應(yīng)對(duì)無效：與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。：與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。 9.有皮膚受損的危險(xiǎn)有皮膚受損的危險(xiǎn)：與雙下肢水腫有關(guān)。：與雙下肢水腫有關(guān)。 10.有出血的危

14、險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn)：與抗凝藥物使用有關(guān)。：與抗凝藥物使用有關(guān)。 1. 1. 環(huán)境：室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜；注意環(huán)境：室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜；注意 保暖，預(yù)防呼吸道感染；定期消毒，減少陪人保暖，預(yù)防呼吸道感染；定期消毒，減少陪人 探視。探視。 2. 2. 飲食：給予高熱量、高維生素、低鹽飲食，少飲食：給予高熱量、高維生素、低鹽飲食，少 量多餐，保持大便通暢，限制水分的攝入。量多餐，保持大便通暢，限制水分的攝入。 3 3囑患者安靜臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，病情好囑患者安靜臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，病情好 轉(zhuǎn)后可逐步過渡到坐床邊或下床活動(dòng)。轉(zhuǎn)后可逐步過渡到坐床邊或下床活動(dòng)。 4 4做好晨晚間護(hù)理，保持口

15、腔及皮膚清潔，協(xié)助做好晨晚間護(hù)理，保持口腔及皮膚清潔，協(xié)助 患者翻身，水腫部位防壓瘡。患者翻身，水腫部位防壓瘡。 5 5吸氧：給予低流量持續(xù)吸氧，緩解呼吸困難，吸氧：給予低流量持續(xù)吸氧，緩解呼吸困難， 警惕氧中毒。警惕氧中毒。 6 6心理護(hù)理：首先要認(rèn)識(shí)到患者焦慮，承認(rèn)患者心理護(hù)理：首先要認(rèn)識(shí)到患者焦慮，承認(rèn)患者 的感受，對(duì)患者表示理解；其次執(zhí)行各項(xiàng)治療前，的感受，對(duì)患者表示理解；其次執(zhí)行各項(xiàng)治療前， 認(rèn)真做好解釋工作，減少其不安和緊張。住院期認(rèn)真做好解釋工作，減少其不安和緊張。住院期 間也可以向患者介紹其他成功治療的案例，增強(qiáng)間也可以向患者介紹其他成功治療的案例，增強(qiáng) 患者戰(zhàn)勝疾病的信心。患

16、者戰(zhàn)勝疾病的信心。 7 7清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢， 才能保證有效地氣體交換，改善缺氧和二才能保證有效地氣體交換，改善缺氧和二 氧化碳潴留。予以氨溴索霧化后輔助拍背，氧化碳潴留。予以氨溴索霧化后輔助拍背， 鼓勵(lì)患者多咳嗽，將痰液排出。鼓勵(lì)患者多咳嗽，將痰液排出。 1 1生命體征監(jiān)測(cè)：密切觀察患者生命體生命體征監(jiān)測(cè)：密切觀察患者生命體 征變化，有無發(fā)熱，體溫過高者予以降溫。征變化，有無發(fā)熱，體溫過高者予以降溫。 有無呼吸困難、乏力、食欲減退、尿少有無呼吸困難、乏力、食欲減退、尿少 等癥狀，有無肺部濕啰音、下肢水腫加重等癥狀，有無肺部濕啰音、下肢水腫加重

17、等體征，防止出現(xiàn)心衰。觀察有無出現(xiàn)等體征，防止出現(xiàn)心衰。觀察有無出現(xiàn) 心律失常，防止猝死。心律失常，防止猝死。 2 2皮膚、水腫程度：觀察患者面色、嘴皮膚、水腫程度：觀察患者面色、嘴 唇、甲床顏色是否轉(zhuǎn)紅，缺氧癥狀是否改唇、甲床顏色是否轉(zhuǎn)紅，缺氧癥狀是否改 善。善。 由于缺氧患者常面色發(fā)青或灰白，皮由于缺氧患者常面色發(fā)青或灰白，皮 膚濕冷，嘴唇和甲床明顯發(fā)紺。膚濕冷，嘴唇和甲床明顯發(fā)紺。 觀察患者水腫的部位、程度、水腫處皮觀察患者水腫的部位、程度、水腫處皮 膚顏色和溫度。膚顏色和溫度。度：輕微壓陷，幾乎測(cè)度：輕微壓陷，幾乎測(cè) 量不到；量不到；度：凹陷深度度：凹陷深度5mm10 10 mmmm。

18、 3 3咳嗽咳痰情況：觀察咳嗽的時(shí)間、節(jié)律、咳嗽咳痰情況：觀察咳嗽的時(shí)間、節(jié)律、 音色、性質(zhì)、伴隨癥狀、與體位改變的關(guān)音色、性質(zhì)、伴隨癥狀、與體位改變的關(guān) 系等。應(yīng)多喝水，霧化吸入，促使痰液咳系等。應(yīng)多喝水，霧化吸入，促使痰液咳 出。出。 4 4防水電解質(zhì)紊亂：注意有無低鉀、低鈉、防水電解質(zhì)紊亂：注意有無低鉀、低鈉、 低氯血癥，出現(xiàn)時(shí)及時(shí)處理，口服或靜脈低氯血癥，出現(xiàn)時(shí)及時(shí)處理，口服或靜脈 補(bǔ)給。補(bǔ)給。 5 5觀察有無出現(xiàn)栓塞征象：囑患者絕對(duì)臥觀察有無出現(xiàn)栓塞征象：囑患者絕對(duì)臥 床休息，防血栓脫落造成其他部位栓塞。床休息，防血栓脫落造成其他部位栓塞。 病情許可時(shí)協(xié)助翻身，活動(dòng)下肢，防下肢病情許

19、可時(shí)協(xié)助翻身，活動(dòng)下肢，防下肢 深靜脈血栓形成。出現(xiàn)栓塞征象，應(yīng)立即深靜脈血栓形成。出現(xiàn)栓塞征象，應(yīng)立即 給予溶栓、抗凝治療。給予溶栓、抗凝治療。 1 1強(qiáng)心劑：一般選用西地蘭等洋地黃類藥物靜脈強(qiáng)心劑：一般選用西地蘭等洋地黃類藥物靜脈 注射或地高辛口服。靜推西地蘭時(shí)應(yīng)緩慢，推藥注射或地高辛口服。靜推西地蘭時(shí)應(yīng)緩慢，推藥 過程中觀察心率、心律及心電圖變化，密切觀察過程中觀察心率、心律及心電圖變化，密切觀察 毒副作用。且用藥前糾正缺氧和低鉀血癥，以防毒副作用。且用藥前糾正缺氧和低鉀血癥，以防 止患者出現(xiàn)心律失常。止患者出現(xiàn)心律失常。 2 2利尿劑：患者雙下肢水腫，使用利尿劑脫水。利尿劑：患者雙下肢

20、水腫，使用利尿劑脫水。 利尿劑常選用速尿、安體舒通口服，監(jiān)測(cè)患者尿利尿劑常選用速尿、安體舒通口服，監(jiān)測(cè)患者尿 量，避免因大劑量利尿引起脫水，酸堿失衡如低量，避免因大劑量利尿引起脫水，酸堿失衡如低 鉀、低鈉、低氯血癥等副作用。鉀、低鈉、低氯血癥等副作用。 3 3擴(kuò)血管藥物：滴注過程中嚴(yán)密觀察患者擴(kuò)血管藥物：滴注過程中嚴(yán)密觀察患者 是否有頭暈、頭痛、面色潮紅、心動(dòng)過速是否有頭暈、頭痛、面色潮紅、心動(dòng)過速 等副作用，嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測(cè)血壓變化。等副作用，嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測(cè)血壓變化。 告知患者勿突然改變體位，勿自行調(diào)節(jié)滴告知患者勿突然改變體位，勿自行調(diào)節(jié)滴 速。速。 4 4抗生素：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇

21、抗生素，抗生素：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素， 長(zhǎng)期使用抗生素的患者要預(yù)防真菌感染，長(zhǎng)期使用抗生素的患者要預(yù)防真菌感染， 注意觀察有無藥物副作用。注意觀察有無藥物副作用。 5 5抗凝藥物：用藥過程中注意患者有無牙抗凝藥物：用藥過程中注意患者有無牙 齦出血、皮膚有無青紫、消化道有無出血，齦出血、皮膚有無青紫、消化道有無出血， 如出血時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生停止使用抗凝藥。如出血時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生停止使用抗凝藥。 注意休息，避免勞累、感冒、大量輸液等注意休息，避免勞累、感冒、大量輸液等 誘發(fā)因素。誘發(fā)因素。 飲食：低鹽、低脂肪飲食，避免飲水過多，飲食：低鹽、低脂肪飲食，避免飲水過多， 戒刺激性食飲和興奮性藥物

22、。戒刺激性食飲和興奮性藥物。 2 2周后來我院復(fù)診，復(fù)查心電圖、血常規(guī)、周后來我院復(fù)診，復(fù)查心電圖、血常規(guī)、 肝腎功能、電解質(zhì)及凝血常規(guī)。肝腎功能、電解質(zhì)及凝血常規(guī)。 經(jīng)濟(jì)許可時(shí)聯(lián)系胸外科手術(shù)治療。經(jīng)濟(jì)許可時(shí)聯(lián)系胸外科手術(shù)治療。 出院帶藥按時(shí)按量服用，不適隨診。出院帶藥按時(shí)按量服用，不適隨診。 患者住院患者住院8 8天，心悸、氣促、咳嗽、雙下肢天，心悸、氣促、咳嗽、雙下肢 水腫較前基本緩解，體查：水腫較前基本緩解，體查：BP 110/70mmHgBP 110/70mmHg， HR 70HR 70次次/ /分，房顫律，雙肺呼吸音粗，無分，房顫律，雙肺呼吸音粗，無 明顯干濕啰音。請(qǐng)胸外科會(huì)診，有手

23、術(shù)指明顯干濕啰音。請(qǐng)胸外科會(huì)診，有手術(shù)指 征，待患者經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)可行二尖瓣置征，待患者經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)可行二尖瓣置 換手術(shù)。換手術(shù)。 1、什么是風(fēng)心??？ 2、風(fēng)濕性心臟病的并發(fā)癥 3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？ 4、心臟彩超正常值 5、如何進(jìn)行心功能分級(jí)？ 1 1、什么是風(fēng)心??？、什么是風(fēng)心病？ 風(fēng)濕性心臟病是由風(fēng)濕性心臟病是由A A簇乙組溶血性鏈球菌所致反復(fù)簇乙組溶血性鏈球菌所致反復(fù) 發(fā)作的非化膿性炎癥，可發(fā)生于全身各部分的膠發(fā)作的非化膿性炎癥，可發(fā)生于全身各部分的膠 原組織，尤以心臟和關(guān)節(jié)最為特征。急性發(fā)作后，原組織，尤以心臟和關(guān)節(jié)最為特征。急性發(fā)作后， 若波及心臟會(huì)導(dǎo)致心瓣膜顯著損害，而成

24、為風(fēng)濕若波及心臟會(huì)導(dǎo)致心瓣膜顯著損害，而成為風(fēng)濕 性心瓣膜病。主要發(fā)生在性心瓣膜病。主要發(fā)生在20204040歲的青壯年，女歲的青壯年，女 性較多，在我國(guó)北方較南方發(fā)病率略高，多發(fā)于性較多，在我國(guó)北方較南方發(fā)病率略高，多發(fā)于 冬春季節(jié)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，以二尖瓣受累冬春季節(jié)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，以二尖瓣受累 之機(jī)率最高，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣較少見，肺之機(jī)率最高，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣較少見，肺 動(dòng)脈瓣受累極為罕見。動(dòng)脈瓣受累極為罕見。 病理過程有以下三期：病理過程有以下三期： (1)(1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣 膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹

25、，變性，活動(dòng)受到一膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，活動(dòng)受到一 定程度的影響。定程度的影響。 (2)(2)增殖期：由于瓣膜長(zhǎng)期處于充血水腫狀態(tài)，瓣增殖期：由于瓣膜長(zhǎng)期處于充血水腫狀態(tài)，瓣 膜血液循環(huán)不良，瓣膜纖維樣變性壞死，結(jié)締組膜血液循環(huán)不良，瓣膜纖維樣變性壞死，結(jié)締組 織增生，這種結(jié)締組織會(huì)成為瓣膜上的累贅。因織增生，這種結(jié)締組織會(huì)成為瓣膜上的累贅。因 為它并不具備正常心肌細(xì)胞的功能。此期引起瓣為它并不具備正常心肌細(xì)胞的功能。此期引起瓣 膜增厚變形，失去彈性。膜增厚變形，失去彈性。 (3)(3)瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生，損瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生，損 傷部位機(jī)化形成瘢痕，從而影響

26、心臟瓣膜傷部位機(jī)化形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜 功能。功能。 感染反復(fù)發(fā)作，以上病理變化在瓣膜部位感染反復(fù)發(fā)作，以上病理變化在瓣膜部位 的變化，也是此起彼伏，一個(gè)部位通常發(fā)的變化，也是此起彼伏，一個(gè)部位通常發(fā) 生重疊的病理變化。生重疊的病理變化。 (1)(1)心功能不全心功能不全( (心衰心衰) )：最常見，發(fā)生于：最常見，發(fā)生于 50507575的風(fēng)心病患者，并且是死亡的主的風(fēng)心病患者，并且是死亡的主 要原因。常由于呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)，要原因。常由于呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)， 重體力勞動(dòng)，妊娠及分娩等誘發(fā)。重體力勞動(dòng)，妊娠及分娩等誘發(fā)。 (2)(2)心律失常：最常見為房顫，發(fā)生于心律失常：最常見

27、為房顫，發(fā)生于3030 4040風(fēng)心病患者，尤其是左心房顯著擴(kuò)大風(fēng)心病患者，尤其是左心房顯著擴(kuò)大 的二尖瓣狹窄患者最多見。在房顫發(fā)生前，的二尖瓣狹窄患者最多見。在房顫發(fā)生前， 多先有房早，房撲或陣發(fā)性房顫，以后才多先有房早，房撲或陣發(fā)性房顫，以后才 轉(zhuǎn)為持久性心房顫動(dòng)。轉(zhuǎn)為持久性心房顫動(dòng)。 (3)(3)呼吸道感染：由于長(zhǎng)期肺郁血，易引起呼吸道感染：由于長(zhǎng)期肺郁血，易引起 肺部感染，并進(jìn)一步誘發(fā)或加重心功能不肺部感染，并進(jìn)一步誘發(fā)或加重心功能不 全。全。 (4)(4)栓塞栓塞( (多以腦栓塞為主多以腦栓塞為主) )：約占：約占5-105-10。 是風(fēng)心病常見的死亡原因之一。是風(fēng)心病常見的死亡原因

28、之一。 (5)(5)咯血：多見于二尖瓣病變，特別是二尖咯血：多見于二尖瓣病變，特別是二尖 瓣狹窄。瓣狹窄。 減少靜脈回流減少靜脈回流：病人應(yīng)取端坐：病人應(yīng)取端坐 位，雙腿下垂位，雙腿下垂 吸氧吸氧：高流量，病情特別嚴(yán)重時(shí)：高流量，病情特別嚴(yán)重時(shí) 使用面罩以麻醉劑加壓給氧使用面罩以麻醉劑加壓給氧 50%50%酒精濕化吸入酒精濕化吸入 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱龋簡(jiǎn)岱? 510mg10mg緩慢靜脈注射，必要緩慢靜脈注射，必要 時(shí)可隔時(shí)可隔1515分鐘注射一次。病情輕者分鐘注射一次。病情輕者5 510mg10mg 皮下或肌肉注射。皮下或肌肉注射。 嗎啡有抑制呼吸的作用，對(duì)于高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺嗎啡有抑制呼吸

29、的作用，對(duì)于高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺 部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過緩者應(yīng)慎用或禁用。部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過緩者應(yīng)慎用或禁用。 擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管藥物：可靜滴血管擴(kuò)張劑，常用硝普鈉、：可靜滴血管擴(kuò)張劑，常用硝普鈉、 硝酸甘油、酸妥拉明等。硝酸甘油、酸妥拉明等。 利尿利尿：靜注速尿：靜注速尿20204Omg4Omg，以減輕血容量，降，以減輕血容量，降 低前負(fù)荷。低前負(fù)荷。 強(qiáng)心：對(duì)于肺水腫伴有心房顫動(dòng)或強(qiáng)心：對(duì)于肺水腫伴有心房顫動(dòng)或 室上性心動(dòng)過速，心室率很快的病人，室上性心動(dòng)過速，心室率很快的病人， 給予西地蘭給予西地蘭0.20.20.4mg0.4mg稀釋于稀釋于20ml20ml生生 理鹽水中緩慢靜

30、推。理鹽水中緩慢靜推。 解除支氣管痙攣：氨茶堿解除支氣管痙攣：氨茶堿0.25g0.25g生生 理鹽水理鹽水20ml iv20ml iv。 二維超聲二維超聲 指標(biāo)指標(biāo)參考值參考值 AO 20AO 2040mm PA 1240mm PA 1226mm26mm IVS 6IVS 612mm LVPW 612mm LVPW 612mm12mm LV 35LV 3550mm LA 2050mm LA 2040mm40mm RV 7-23mmRV 7-23mm RA 33RA 3341mm41mm RVOT RVOT 30mm30mm 多普勒多普勒 指標(biāo)指標(biāo)參考值參考值 二尖瓣口血流速度二尖瓣口血流速度M

31、VMV0.30.30.90.9/s/s 主動(dòng)脈瓣口流速主動(dòng)脈瓣口流速AVAV1.01.01.71.7/s/s 三尖瓣口血流速度三尖瓣口血流速度TVTV0.30.30.70.7/s/s 肺動(dòng)脈瓣口流速肺動(dòng)脈瓣口流速PVPV0.60.60.90.9/s/s 左心功能測(cè)值左心功能測(cè)值 舒張末期容量舒張末期容量EDV 108EDV 10824ml24ml 收縮末期容量收縮末期容量ESV 45ESV 4516ml16ml 舒張末期內(nèi)徑舒張末期內(nèi)徑LVD 35-55mmLVD 35-55mm 收縮末期內(nèi)徑收縮末期內(nèi)徑LVS 20-40mmLVS 20-40mm 射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)EF 50-70%EF 50-70% 左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)LVEF 55-80%LVEF 55-80% E E峰與峰與A A峰比值峰比值E/A E/A 1 1 每搏輸出量每搏輸出量SV 70-90mlSV