引進(jìn)RBRVS理念用于績(jī)效考核

1、引進(jìn) RBRVS 理念用于績(jī)效考核RBRVS 評(píng)估系統(tǒng)，是美國(guó)用來(lái)合理支付醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用的 考評(píng)體系。其主要內(nèi)容是把醫(yī)師的工作量、開業(yè)成本和所受 專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本作為資源消耗因素，測(cè)算出醫(yī)師每次服 務(wù)的相對(duì)值，客觀地計(jì)算出醫(yī)師的勞務(wù)報(bào)酬。該評(píng)估系統(tǒng)于 1992 年在美國(guó)施行成果后， 如今已成為美國(guó)抑制醫(yī)療費(fèi)用上 漲的舉措之一，在美國(guó)、德國(guó)、加拿大、日本等國(guó)家應(yīng)用多 年。浙江省湖州市中心醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院。 2007 年開始引入 RBRVS 評(píng)估系統(tǒng)的管理理念， 結(jié)合國(guó)情和當(dāng)?shù)氐膶?shí)際， 將這 一評(píng)估系統(tǒng)用于醫(yī)院績(jī)效和成本控制管理的應(yīng)用研究，建立 起了臨床、護(hù)理、醫(yī)技三類不同的績(jī)效獎(jiǎng)金核算制度和醫(yī)

2、院 承恩控制制度，使績(jī)效考核獎(jiǎng)金核算分配完全與收入、藥品 脫鉤。這一成果目前已在省內(nèi)外多家二三級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。 重點(diǎn)考量醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值臨床工作室一項(xiàng)繁雜的活動(dòng)。我們采用 RBRVS 評(píng)估體 系考核醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效，重點(diǎn)是要具體考量他們的勞務(wù)價(jià) 值。第一，我們以醫(yī)療行為工作來(lái)量化醫(yī)師的績(jī)效獎(jiǎng)金。 按照 RBRVS 評(píng)估系統(tǒng)的理論，對(duì)醫(yī)師服務(wù)建立量化考 核標(biāo)準(zhǔn)或體系， 要對(duì)醫(yī)師服務(wù)進(jìn)行分層， 以確定其資源成本。 在諸多的醫(yī)師服務(wù)項(xiàng)目中，醫(yī)師的總工作量為工作時(shí)間和勞 動(dòng)強(qiáng)度。勞動(dòng)強(qiáng)度包括腦力消耗及臨床判斷、技術(shù)技能及體 力消耗、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的壓力 3 個(gè)不同層面，是醫(yī)師服務(wù)必不少 的資源投入。所以，RB

3、RVS評(píng)估系統(tǒng)的一個(gè)核心因素是合理 評(píng)估醫(yī)師的工作量。為此，我院依據(jù)浙江省醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目來(lái)衡量醫(yī)師的工 作量，設(shè)定醫(yī)師醫(yī)療行為處置項(xiàng)目 7081 項(xiàng)，對(duì)每項(xiàng)醫(yī)療收 費(fèi)項(xiàng)目逐一核定出計(jì)獎(jiǎng)比率。處置項(xiàng)目是指醫(yī)務(wù)人員和患者 直接接觸的服務(wù)過(guò)程。我們?cè)O(shè)定醫(yī)療處置項(xiàng)目計(jì)獎(jiǎng)比率的原則是：1、必須是醫(yī)師親自操作的項(xiàng)目，藥品和材料完全排除。2、醫(yī)療處置項(xiàng)目的技術(shù)、責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)要求高，其計(jì)獎(jiǎng)比 率也高。3、以監(jiān)督、指導(dǎo)等輔助為主的項(xiàng)目，其分配計(jì)獎(jiǎng)比率則 相對(duì)較低。4、花費(fèi)時(shí)間多的醫(yī)療項(xiàng)目，計(jì)獎(jiǎng)比率高，反之則計(jì)獎(jiǎng)比 率低。如心血管造影項(xiàng)目要比胸部攝片的計(jì)獎(jiǎng)比率高。5、使用設(shè)備價(jià)值昂貴，參與人員多的醫(yī)療項(xiàng)目計(jì)獎(jiǎng)比率 低

4、，而設(shè)備使用收費(fèi)便宜，操作人員少的項(xiàng)目計(jì)獎(jiǎng)比率高。第二，將醫(yī)師的工作量績(jī)效獎(jiǎng)金分為執(zhí)行費(fèi)和判讀費(fèi)。 績(jī)效獎(jiǎng)金中的執(zhí)行費(fèi)來(lái)自于親自執(zhí)行的醫(yī)療行為，如醫(yī)師出 門診、進(jìn)行查房、實(shí)施手術(shù)及換藥等。對(duì)醫(yī)師參考檢查、檢 驗(yàn)報(bào)告診斷疾病的行為，我們將其稱為“判讀” 。由于檢查、 檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是由醫(yī)技科室完成的，因而對(duì)醫(yī)師來(lái) 說(shuō)，判讀費(fèi)的相對(duì)價(jià)值比率要比執(zhí)行費(fèi)低很多。醫(yī)生的獎(jiǎng)金以醫(yī)療組（門診各科）為核算單位，核算公 式為：醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目單價(jià) * 計(jì)獎(jiǎng)比率（相對(duì)價(jià)值比率） 。以執(zhí) 行費(fèi)為例，我們把門診掛號(hào)費(fèi)計(jì)獎(jiǎng)比率定位0.5、急診掛號(hào)費(fèi)計(jì)獎(jiǎng)比率為 1、闌尾切除術(shù)的計(jì)獎(jiǎng)比率為 0.1 等。那么， 醫(yī)務(wù)人員完成

5、各項(xiàng)服務(wù)的實(shí)際收費(fèi)與各自計(jì)獎(jiǎng)比率的乘積， 就是醫(yī)師的酬勞。如闌尾切除術(shù)收費(fèi) 510 元，計(jì)獎(jiǎng)比率 0.1， 醫(yī)師完成一例手術(shù)可獲獎(jiǎng)金 51 元。 在績(jī)效考核中，以此公式核算出每個(gè)醫(yī)療組當(dāng)月完成的醫(yī)療 處置項(xiàng)目（工作量）執(zhí)行費(fèi)和判讀費(fèi)的總額，作為獎(jiǎng)金的基 數(shù)，然后減去可控成本，就是可發(fā)獎(jiǎng)金的金額。其中，獎(jiǎng)金 的 70% 直接發(fā)給醫(yī)療組， 30%要由醫(yī)院根據(jù)每月的質(zhì)量考核 結(jié)果再下發(fā)。第三，護(hù)士獎(jiǎng)金依據(jù)工作量和護(hù)理時(shí)數(shù)量化核發(fā)。 護(hù)士的獎(jiǎng)金完全與醫(yī)師的工作脫鉤，對(duì)護(hù)理的績(jī)效獎(jiǎng)金采取 綜合考核護(hù)理工作量和護(hù)理時(shí)數(shù)的辦法。護(hù)理工作量包括直接和間接護(hù)理的項(xiàng)目。直接護(hù)理項(xiàng)目 為通過(guò)物價(jià)收費(fèi)的幾倍護(hù)理、注射

6、、吸氧等，對(duì)這些項(xiàng)目根 據(jù)技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)，逐項(xiàng)確定不同的相對(duì)價(jià)值比率計(jì)獎(jiǎng)。而 對(duì)于那些不易量化評(píng)估的非直接效益的護(hù)理勞動(dòng)，如“實(shí)際 占床日數(shù)”、“入出院病人數(shù)”等，我們將其作為間接的護(hù)理項(xiàng)目核算獎(jiǎng)金。對(duì)于護(hù)士獎(jiǎng)金的確定，我們是按照護(hù)理患者的人數(shù)（工 作量）及難易程度（護(hù)理時(shí)數(shù)） ，參照 RBRVS 評(píng)估系統(tǒng)的工 作量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)加以確定的。護(hù)理時(shí)數(shù)是對(duì)各科護(hù)理績(jī)效考核的一種補(bǔ)充。它是依據(jù) 病種護(hù)理的難易程度、技術(shù)要求和護(hù)理治療風(fēng)險(xiǎn)等諸多因 素，對(duì)不同的病區(qū)確定不同的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，這在病區(qū)之間 存在相當(dāng)?shù)牟町?。如比較眼科與心血管內(nèi)科的一級(jí)護(hù)理，護(hù) 理心血管病患者的勞務(wù)付出就遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于眼科患者。由于目

7、前 的級(jí)別護(hù)理收費(fèi)并未就臨床?？频膶傩杂忻鞔_的區(qū)分，所 以，通過(guò)護(hù)理時(shí)數(shù)的考核，可以對(duì)護(hù)理人員的工作量作進(jìn)一 步的權(quán)衡。我們醫(yī)院將全院的護(hù)理單元按不同等級(jí)分為五類，分別 確定護(hù)理時(shí)數(shù)，時(shí)數(shù)越高的護(hù)理單元，得到的績(jī)效獎(jiǎng)金就越 高。第四，以檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目量化醫(yī)技人員的績(jī)效獎(jiǎng)金。 對(duì)醫(yī)技人員績(jī)效獎(jiǎng)金的考核，我們主要依據(jù)完成檢查和檢驗(yàn) 的工作量、具體技術(shù)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)大小、檢查操作所耗的時(shí) 間醫(yī)技使用設(shè)備的價(jià)值消耗等。對(duì)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目按收費(fèi)的 標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)確定不同的相對(duì)價(jià)值比率或效益單位進(jìn)行計(jì)獎(jiǎng)。第五，將醫(yī)療服務(wù)可控成本納入績(jī)效獎(jiǎng)金核算管理。 現(xiàn)在，不少公里醫(yī)院對(duì)臨床科室實(shí)行“全成本核算”的獎(jiǎng)金 非配，

8、即收入減成本支出后再提成獎(jiǎng)金。 這種“全成本核算” 的方法，無(wú)法管理所有的醫(yī)療服務(wù)成本。因?yàn)?，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的 全部成本，并非都在臨床科室的管控范圍之內(nèi)。 真正屬于臨床可控成本范疇的只有三類，即科室人員的工 資、不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料及低值易耗品。我院對(duì)這些可直接管控 的成本完全交給臨床科室管理，并于其工作量產(chǎn)生的績(jī)效獎(jiǎng) 金直接掛鉤，也就是在核發(fā)的績(jī)效獎(jiǎng)金中扣除這三類可控的 成本。這樣既能充分體現(xiàn)權(quán)責(zé)相符的原則，又能起到較好的 節(jié)能降耗效果?？?jī)效工資分配更加透明、公正我院在國(guó)內(nèi)首次應(yīng)用 RBRVS 評(píng)估系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院績(jī)效和成 本控制進(jìn)行研究，尤其是在對(duì)浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)臨 床服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定計(jì)獎(jiǎng)比率的基礎(chǔ)上，

9、建立起了新型績(jī)效考核 和獎(jiǎng)金核算辦法，較好地反映了醫(yī)護(hù)人員的工作量、工作風(fēng) 險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)了績(jī)效工資分配的透明度，體現(xiàn)了 公平原則。我們體會(huì)到，這種績(jī)效獎(jiǎng)金考核分配制度，徹底突破了 以往獎(jiǎng)金發(fā)放的局限，主要表現(xiàn)為：一、改變了以往醫(yī)院按收分配、多收多得的逐利傾向， 更好地體現(xiàn)了多勞多得、多優(yōu)多得的酬勞分配原則。二、有效杜絕了醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金和藥品、 收入掛鉤的現(xiàn)象。 由于績(jī)效獎(jiǎng)金分配重在體現(xiàn)每一個(gè)診療項(xiàng)目的勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)師不再開大處方、濫檢查，而是積極鉆研技術(shù)，通過(guò)實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值獲取高額酬勞。三、拉開獎(jiǎng)金檔次，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。如某 月外科各醫(yī)療組的獎(jiǎng)金，人均最高的達(dá) 5100元，而最低

10、的 則為920元。這對(duì)醫(yī)師主動(dòng)開展先進(jìn)且風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)療法的 激勵(lì)作用尤為明顯。醫(yī)院實(shí)施這項(xiàng)績(jī)效獎(jiǎng)金分配改革制度兩年來(lái)，業(yè)務(wù)綜合效益 連年顯著增長(zhǎng)。與上一年相比，2009年的門急診人次和患者 出院人數(shù)分別增加11.28%和11.93%，業(yè)務(wù)收入增加了19.6%。其中的醫(yī)療收入增加 20.5%，醫(yī)院業(yè)務(wù)總量顯著增加， 而低值易耗品成本下降了36.9%。辦公室衛(wèi)生管理制度一、主要內(nèi)容與適用范圍1 本制度規(guī)定了辦公室衛(wèi)生管理的工作內(nèi)容和要求及檢查與考核。2 此管理制度適用于本公司所有辦公室衛(wèi)生的管理二、定義1 公共區(qū)域：包括辦公室走道、會(huì)議室、衛(wèi)生間，每天由行政文員進(jìn)行清掃；2個(gè)人區(qū)域：包括個(gè)人辦公桌

11、及辦公區(qū)域由各部門工作人員每天自行清掃。1. 公共區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1) 保持公共區(qū)域及個(gè)人區(qū)域地面干凈清潔、無(wú)污物、污水、浮土，無(wú)死角。2) 保持門窗干凈、無(wú)塵土、玻璃清潔、透明一3) 保持墻壁清潔，表面無(wú)灰塵、污跡。4 )保持掛件、畫框及其他裝飾品表面干凈整潔。5) 保持衛(wèi)生間、洗手池內(nèi)無(wú)污垢，經(jīng)常保持清潔，毛巾放在固定(或隱蔽)的地方。6) 保持衛(wèi)生工具用后及時(shí)清潔整理，保持清潔、擺放整齊。7)垃圾簍擺放緊靠衛(wèi)生間并及時(shí)清理，無(wú)溢滿現(xiàn)象。2. 辦公用品的衛(wèi)生管理應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1) 辦公桌面：辦公桌面只能擺放必需物品，其它物品應(yīng)放在個(gè)人抽屜，暫不需要的物品就擺回柜子里，不用的物

12、品要及時(shí)清理掉。2)辦公文件、票據(jù)：辦公文件、票據(jù)等應(yīng)分類放進(jìn)文件夾、文件盒中，并整齊的擺放至辦公桌左上角上。3)辦公小用品如筆、尺、橡皮檫、訂書機(jī)、啟丁器等，應(yīng)放在辦公桌一側(cè)，要從哪取使用完后放到原位。4)電腦：電腦鍵盤要保持干凈，下班或是離開公司前電腦要關(guān)機(jī)。5)報(bào)刊：報(bào)刊應(yīng)擺放到報(bào)刊架上，要定時(shí)清理過(guò)期報(bào)刊。7)新 進(jìn)設(shè)6)飲食水機(jī)、燈具、打印機(jī)、傳真機(jī)、文具柜等擺放要整齊，保持表面無(wú)污垢，無(wú)灰塵，蜘蛛網(wǎng)等，辦公室內(nèi)電器線走向要美觀，規(guī)范，并用護(hù)釘固定不可亂搭接臨時(shí)線。備的包裝和報(bào)廢設(shè)備以及不用的雜物應(yīng)按規(guī)定的程序及時(shí)予以清除。 3. 個(gè)人衛(wèi)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1)不隨地吐痰，不隨地亂扔垃圾。2) 下班后要整理辦公桌上的用品，放罷整齊。3) 禁止在辦公區(qū)域抽煙。 4) 下班后先檢查各自辦公區(qū)域的門窗是否鎖