老年高血壓個體化治療

1、內(nèi)內(nèi) 容容 老年高血壓的流行病學老年高血壓的流行病學 老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點 老年高血壓個體化治療老年高血壓個體化治療 中國老年醫(yī)學面臨嚴峻的挑戰(zhàn)中國老年醫(yī)學面臨嚴峻的挑戰(zhàn) 2010年我國年我國 60歲老年人為歲老年人為1.78億，占全億，占全 國人口的國人口的13 80歲以上的高齡達歲以上的高齡達1899萬，并以年均萬，并以年均100 萬以上的速度增長萬以上的速度增長 中國老年醫(yī)學面臨嚴峻的挑戰(zhàn)中國老年醫(yī)學面臨嚴峻的挑戰(zhàn) 老年人中患有高血壓者約老年人中患有高血壓者約 8700萬萬 血脂紊亂血脂紊亂 8000萬萬 糖尿病糖尿病 5000萬萬 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 5000萬萬 老

2、年癡呆老年癡呆 800萬萬 腦卒中腦卒中 700萬萬 我國人口老齡化以未富先老和慢病高發(fā)為特點我國人口老齡化以未富先老和慢病高發(fā)為特點 我國老年高血壓的流行病學我國老年高血壓的流行病學 我國我國60歲人群高血壓的患病率為歲人群高血壓的患病率為49%，平均每，平均每2 位老年人就有位老年人就有1人患高血壓人患高血壓 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 與與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓 升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險顯著升高升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險顯著升高 中華流行病學雜志2005; 26(7): 478-484

3、老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版） 老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點 以收縮壓增高為主以收縮壓增高為主 N Engl J Med. 2007 ; 357: 789-796 脈壓大脈壓大 大動脈順應性降低；大動脈順應性降低； 心臟射血不能有效緩沖；心臟射血不能有效緩沖； 主動脈內(nèi)壓升高，收縮壓升高；主動脈內(nèi)壓升高，收縮壓升高； 心臟舒張時無足夠彈性回縮，導致收縮壓降低；心臟舒張時無足夠彈性回縮，導致收縮壓降低； 脈壓大于脈壓大于65mmHg，心血管病、腦卒中及周圍血管，心血管病、腦卒中及周圍血管 病的發(fā)生率明顯升高。病的發(fā)生率明顯升高。 血壓波動大血壓波動大 v老年人由于壓

4、力感受器敏感性減退，動脈順應性下老年人由于壓力感受器敏感性減退，動脈順應性下 降，造成晝夜和體位變化時血壓波動幅度較大，部降，造成晝夜和體位變化時血壓波動幅度較大，部 分高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓分高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓 v由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、冠狀動脈儲備由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、冠狀動脈儲備 下降等，急劇的血壓波動易造成靶器官損害，誘發(fā)下降等，急劇的血壓波動易造成靶器官損害，誘發(fā) 心腦血管事件心腦血管事件 餐后低血壓餐后低血壓 (Post-provisions hypotension，簡稱，簡稱PPH) 老年人常見的餐后血壓較餐前下降的一組臨床綜合征老年人常見的

5、餐后血壓較餐前下降的一組臨床綜合征 在在Cardiovascular Health Study, 65 69歲發(fā)生率歲發(fā)生率14.8%， 85歲占歲占26% （診斷標準：老年人餐后（診斷標準：老年人餐后7575120120分鐘內(nèi)，分鐘內(nèi)，SBPSBP比餐前下降比餐前下降20 mmHg20 mmHg以上）以上） PPH是老年人暈厥和跌倒的常見原因；可誘發(fā)心腦血管事是老年人暈厥和跌倒的常見原因；可誘發(fā)心腦血管事 件，甚至與總病死率相關(guān)件，甚至與總病死率相關(guān) 進食之后為了有利于食物消化和吸收，胃、腸、胰等自分進食之后為了有利于食物消化和吸收，胃、腸、胰等自分 泌、旁分泌產(chǎn)生一些擴血管因子，增加內(nèi)臟血

6、流量而循環(huán)泌、旁分泌產(chǎn)生一些擴血管因子，增加內(nèi)臟血流量而循環(huán) 血量降低。老年人壓力感受器敏感性降低，不能迅速作出血量降低。老年人壓力感受器敏感性降低，不能迅速作出 反應反應 易發(fā)生體位性低血壓易發(fā)生體位性低血壓 在直立位在直立位3分鐘內(nèi)，分鐘內(nèi)，SBP下降下降20mmHg或或DBP下降下降 10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。，同時伴有低灌注的癥狀。 研究顯示，老年人體位性低血壓（站立時收縮壓下降研究顯示，老年人體位性低血壓（站立時收縮壓下降 10mmHg10mmHg，且伴頭昏、眼花等癥狀）發(fā)生率，且伴頭昏、眼花等癥狀）發(fā)生率10.4%10.4% 17.3%17.3%，臥位起立時更易發(fā)生，臥位

7、起立時更易發(fā)生 正常正常 血壓節(jié)律血壓節(jié)律反杓型反杓型 非杓型非杓型 杜瑞雪，范利，張莉. 實用老年醫(yī)學，2007，21(1):37-38 連續(xù)收集10年來住院的老年高血壓患者共638例。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果將血壓晝夜 節(jié)律分為杓型、非杓型、反杓型及超杓型，并通過非條件Logistic回歸分析血壓晝夜節(jié) 律的影響因素 血壓晝夜節(jié)律異常血壓晝夜節(jié)律異常 76%的老年高血壓患者有異常血壓節(jié)律 白大衣高血壓多見白大衣高血壓多見 具有更高靶器官損害及心血管風險具有更高靶器官損害及心血管風險 心血管事件發(fā)生風險心血管事件發(fā)生風險 高血壓、LVH 及糖尿病的發(fā)生風險 Zanchetti A,et al.

8、Journal of Hypertension.2012;30:660-668. 5432 HR (95% CI) 0 血壓正常 白大衣高血壓 確診高血 壓 1 1.76 (1.102.82), P = 0.0183 2.16 (1.433.26), P = 0.0003 5102 HR 0.5 血壓正常 白大衣高血壓 確診高血 壓 1 2.51 (1.793.74) P = 0.002 血壓正常 白大衣高血壓 血壓正常 白大衣高血壓 左室肥厚 糖尿病 1.98 (1.273.06) 2.89 (1.346.22) P = 0.007 P0.0001 0.10.2 白大衣高血壓患者的心血管事件

9、發(fā) 生風險較血壓正常者顯著增加 白大衣高血壓患者發(fā)生高血壓、LVH 及糖尿病風險較血壓正常者顯著增加 假性高血壓多見假性高血壓多見 因為動脈順應性下降及動脈僵硬度增高，袖帶內(nèi)必因為動脈順應性下降及動脈僵硬度增高，袖帶內(nèi)必 須有更高的壓力去壓迫動脈，表現(xiàn)為袖帶測壓和直接測須有更高的壓力去壓迫動脈，表現(xiàn)為袖帶測壓和直接測 量血壓之間有很大的差異性，量血壓之間有很大的差異性，在某種程度上它反映了機在某種程度上它反映了機 體動脈硬化的程度。體動脈硬化的程度。 并發(fā)癥多且嚴重并發(fā)癥多且嚴重 老年高血壓收縮壓升高多見，左室肥厚、老年高血壓收縮壓升高多見，左室肥厚、 心力衰竭與猝死的危險性增高。老齡心臟的變

10、化，心力衰竭與猝死的危險性增高。老齡心臟的變化， 室壁增厚，結(jié)締組織增多，舒張功能受損，加重室壁增厚，結(jié)締組織增多，舒張功能受損，加重 了心衰的危險。腎功能變化在高血壓時更早更嚴了心衰的危險。腎功能變化在高血壓時更早更嚴 重，最終導致腎功能衰竭。老年心輸出量降低，重，最終導致腎功能衰竭。老年心輸出量降低， 造成心、腦、腎灌流不足，腦卒中的發(fā)病率也升造成心、腦、腎灌流不足，腦卒中的發(fā)病率也升 高，尤其是腦出血。高，尤其是腦出血。 多病并存，治療難度大多病并存，治療難度大 老年高血壓患者常合并有其他疾病，老年高血壓患者常合并有其他疾病， 如冠心病、高脂血癥、糖尿病、腎功能如冠心病、高脂血癥、糖尿病

11、、腎功能 不全等，這些疾病的合并存在，使老年不全等，這些疾病的合并存在，使老年 高血壓的治療變得復雜。高血壓的治療變得復雜。 入院前居家老年高血壓患者服藥依從性調(diào)查入院前居家老年高血壓患者服藥依從性調(diào)查 117位老年高血壓患者，平均年齡位老年高血壓患者，平均年齡77.1 6.5歲，歲，73%合并合并3種以上疾病種以上疾病 僅有僅有25.6%患者依從性好患者依從性好 現(xiàn)代預防醫(yī)學,2010,37(2)282-284 60%患者4種 62%患者服藥5片 何為高血壓的個體化治療何為高血壓的個體化治療 WHOWHO和和ISHISH強調(diào)在積極改善生活方式的基強調(diào)在積極改善生活方式的基 礎(chǔ)，綜合分析每個個

12、體的具體情況（危險因礎(chǔ)，綜合分析每個個體的具體情況（危險因 素、血壓特點、藥物的反應）；為其選擇藥素、血壓特點、藥物的反應）；為其選擇藥 物的種類、劑量、給藥的時間和次數(shù)；并根物的種類、劑量、給藥的時間和次數(shù)；并根 據(jù)其經(jīng)濟情況選用能逆轉(zhuǎn)心室肥厚、改善代據(jù)其經(jīng)濟情況選用能逆轉(zhuǎn)心室肥厚、改善代 謝、不良反應小、耐受性好藥物。謝、不良反應小、耐受性好藥物。 高血壓個體化治療的目的高血壓個體化治療的目的 不僅僅要降低血壓，同時更重要的是不僅僅要降低血壓，同時更重要的是 減少并發(fā)癥和合并癥，保護心、腦、腎等減少并發(fā)癥和合并癥，保護心、腦、腎等 重要臟器，降低患者死亡率，提高生存質(zhì)重要臟器，降低患者死亡

13、率，提高生存質(zhì) 量并改善患者預后。量并改善患者預后。 決定藥物治療時需考慮決定藥物治療時需考慮 血壓升高程度血壓升高程度 是否存在靶器官損害是否存在靶器官損害 是否已經(jīng)合并臨床心是否已經(jīng)合并臨床心 血管疾病血管疾病 是否合并存在其它危是否合并存在其它危 險因素險因素 血壓控制目標血壓控制目標 平均收縮壓控制在平均收縮壓控制在140mmHg 平均收縮壓控制在平均收縮壓控制在135mmHg 目標血壓目標血壓130/80mmHg 目標血壓目標血壓130/80mmHg 80歲及以上歲及以上 70-79歲歲 70歲，合并冠心歲，合并冠心 病、糖尿病、慢性腎病病、糖尿病、慢性腎病 70歲無并發(fā)癥歲無并發(fā)癥

14、 血壓控制目標血壓控制目標 各年齡段組的患者均避免出各年齡段組的患者均避免出 現(xiàn)收縮壓現(xiàn)收縮壓120mmHg，舒張，舒張 壓壓65mmHg的情況的情況 指南更新要點：指南更新要點：老年人老年人降壓方式強調(diào)降壓方式強調(diào)和和 緩平穩(wěn)緩平穩(wěn) 2010中國高血壓防治指南 降壓并非越快越好 大多數(shù)慢性高血壓患者應在4-12 周內(nèi)使血壓逐漸降至目標水平 對老年人、病程較長或已有靶器官 損害或并發(fā)癥的患者，降壓應當平 穩(wěn)和緩，在23個月內(nèi)達標為宜 老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可進一步降低 修正老年、老老年患者高血壓治療推薦 老年患者SBP160mmHg時應當將SBP降至150- 140mmH

15、g(Class I；Level A) 80歲以上患者SBP160mmHg時如可耐受應將SBP降至 150-140mmHg(Class I；Level B) 所有推薦藥物均可用于老年患者，利尿劑及鈣拮抗劑可能 更適于單純收縮期高血壓患者( Class I；Level A ) European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151 ISH治療建議治療建議 SBP150 mm Hg 觀察觀察 SBP150179 mm Hg 謹慎用小劑量降壓藥謹慎用小劑量降壓藥 治療治療 SBP180 mm Hg 用小劑量降壓藥治療用小劑量降壓藥治療 DBP60 mmHg

16、 中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616 利尿劑顯著降低老年高血壓心血管事件利尿劑顯著降低老年高血壓心血管事件 BMJ.1992;304:405-12. JAMA.1991;265:3255-3264. Lancet.1991;338(8778):1281-5. 90年代初期，3項大規(guī)模老年降壓研究的公布證實了利尿劑顯著降低心血管并發(fā)癥風險 MRC1老年高血壓 利尿劑 vs. 安慰劑 冠脈事件 SHEP2 單純收縮期 高血壓 利尿劑 受體阻滯劑 vs. 安慰劑 冠脈事件 STOP- hypertension3 老年高血壓 利尿劑 受體阻滯劑 vs.

17、 安慰劑 死亡 *p 0.01 32%* 43%* 44%* Am J Hypentens;2001，14:241 P 0.005 ACEI CCB 利尿劑 收縮壓下降(mmHg) - 阻滯劑 0 -5 -10 -15 -20 NS NS 利尿劑對收縮壓的降壓效果突出利尿劑對收縮壓的降壓效果突出 HYVET results 30% decrease in rate of fatal or nonfatal stroke 39% decrease in rate of death from stroke 21 % decrease in all cause mortality 23% decre

18、ase in CV death 64% decrease in heart failure Fewer adverse events in treatment group 伴有并發(fā)癥的高血壓伴有并發(fā)癥的高血壓 老年高血壓合 并疾病 推薦用藥 老年高血壓合 并冠心病 如無禁忌癥，首選-受體阻滯劑； 對于血壓難以控制的冠心病患者，可加用長效CCB、也可加用 ACEI。 伴有急性冠脈綜合癥的高血壓，須-受體阻滯劑和ACEI聯(lián)合治療。 老年高血壓合 并心力衰竭 伴有收縮期心衰的患者應用ACEI、-受體阻滯劑及利尿劑聯(lián)合治 療。 伴有無癥狀的左室收縮功能不全的老年高血壓患者應接受ACEI和 -受體阻滯劑

19、聯(lián)合治療。 舒張性心衰可使用袢利尿劑糾正液體潴留。 老年高血壓合 并動脈瘤 嚴密控制血壓，降血壓至可耐受的最低水平。 治療應包括ACEI（或ARB）聯(lián)合-受體阻滯劑。 伴有并發(fā)癥的高血壓伴有并發(fā)癥的高血壓 老年高血壓合 并疾病 推薦用藥 老年高血壓合 并糖尿病 血壓控制目標為130/80mmHg。 ARB或ACEI在降壓的同時，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、 減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應作 為高血壓合并糖尿病的首選藥物。 噻嗪類利尿劑會引起高血糖。 老年高血壓合 并腎功能不全 應在耐受前提下把血壓控制在130/80mmHg。 治療上若聯(lián)合使用ACEI或ARB可更有效

20、減緩慢性腎病惡性進展。 ACEI被推薦用于非糖尿病腎病。 高血壓的時間治療學高血壓的時間治療學 根據(jù)髙血壓病人和疾病的節(jié)律性制定方案進行個體根據(jù)髙血壓病人和疾病的節(jié)律性制定方案進行個體 化治療時間治療學。化治療時間治療學。 其目的其目的:1.:1.降低血壓整體水平降低血壓整體水平 2.2.抑制晨峰血壓抑制晨峰血壓 3.3.維持夜間血壓呈勺形狀態(tài)維持夜間血壓呈勺形狀態(tài) SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢 SPC增強降壓療效 SPC提高老年人群的血壓達標率 SPC提高依從性和安全性 對于記憶力和理解力減退的患者尤為重要對于記憶力和理解力減退的患者尤為重要 a a分級定義

21、為基線 分級定義為基線ISHISH的嚴重程度；的嚴重程度； ISH ISH 定義為平均收縮壓定義為平均收縮壓140 140 到到 200 mmHg 200 mmHg 而舒張壓為而舒張壓為 7070到到 89 mmHg.89 mmHg. B B按需要 按需要50 mg50 mg氯沙坦氯沙坦 增至增至 50 mg50 mg氯沙坦氯沙坦 / /氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.5 mg 12.5 mg 或到氯沙坦或到氯沙坦 / /氫氯噻嗪氫氯噻嗪100/25 mg.100/25 mg. 一級 (140159 mmHg)a 1212周后收縮壓自基線改變周后收縮壓自基線改變(mmHg)(mmHg) b 安慰劑安慰劑

22、 n=32n=32 P=NSP=NS n=31n=31 n=98n=98 與安慰劑相比，與安慰劑相比，P0.001P0.001 n=95n=95 n=27n=27 與安慰劑相比，與安慰劑相比，P0.001P0.001 n=25n=25 二級 (160179 mmHg)a 三級 (180200 mmHg)a 3535 3030 2525 2020 1515 1010 55 0 0 10.6 4.6 8.3 19.2 8.2 28.4 主要終點主要終點 = 12周后收縮壓自基線的改變周后收縮壓自基線的改變 : 應用氯沙坦應用氯沙坦 /氫氯噻嗪者血壓下降氫氯噻嗪者血壓下降19.2 mmHg ，而安慰

23、劑，而安慰劑7.6 mmHg (P0.001) Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107. . 氯沙坦氯沙坦/氫氯噻嗪氫氯噻嗪 使中至重度使中至重度ISH患者血壓顯著下降患者血壓顯著下降 血壓降幅 ARBARB/CCB 鹽敏感的高血壓患者的降壓作用鹽敏感的高血壓患者的降壓作用 ARB/利尿劑 CCBARB ARB 增強增強 ARB 利尿劑 特殊患者中的應用及注意事項特殊患者中的應用及注意事項 DBPDBP60 mmHg60 mmHg的的ISHISH患者，降壓藥物和劑量選擇應參照患者，降壓藥物和劑量選擇應參

24、照 收縮壓情況確定，如有必要或患者可以耐受可選擇收縮壓情況確定，如有必要或患者可以耐受可選擇SPCSPC藥藥 物治療物治療 8080歲以上老年患者目前無明確證據(jù)支持歲以上老年患者目前無明確證據(jù)支持SPCSPC起始治療；起始治療； 但如無禁忌證，且經(jīng)單藥治療血壓未達標但如無禁忌證，且經(jīng)單藥治療血壓未達標(150/90 mm Hg)(150/90 mm Hg) 的患者可應用的患者可應用SPCSPC 中華高血壓雜志，2012,20(4): 新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓 中國專家共識中國專家共識 特殊患者中的應用及注意事項 嚴重冠心病、雙側(cè)中嚴重冠心病、雙側(cè)中- -重度

25、頸動脈狹窄或有腦缺血癥狀重度頸動脈狹窄或有腦缺血癥狀 的老年患者謹慎降壓，不建議采用的老年患者謹慎降壓，不建議采用SPCSPC起始治療起始治療 重度腎功能減退重度腎功能減退 腎小球濾過率腎小球濾過率30 ml/(min.1.73m30 ml/(min.1.73m2 2) 的老年患者，不建議采用含噻嗪類利尿劑的的老年患者，不建議采用含噻嗪類利尿劑的SPCSPC治療治療 新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓 中國專家共識中國專家共識 中華高血壓雜志，2012,20(4): 結(jié)結(jié) 語語 老年高血壓的病理生理和臨床表現(xiàn)具有特殊性，治療老年高老年高血壓的病理生理和臨床表現(xiàn)具有特殊性，治療老年高 血壓應該遵循血壓應該遵循“謹慎、周全、個體化謹慎、周全、個體化”的原則的原則,平穩(wěn)持久控制平穩(wěn)持久控制 血壓對老年高血壓患者具有重要意義血壓對老年高血壓患者具有重要意義 利尿劑、長效利尿劑、長效CCB、RASI聯(lián)合利尿劑，尤其適合