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文檔簡介

1、義診活動備案表義 診 活 動 名 稱： 義診組織單位（蓋章）： 申 請 備 案 日 期： 廣東省衛(wèi)生廳制表1 義診活動開展情況表組織單位法人代表單位地址單位性質社團企業(yè)事業(yè)協(xié)辦單位法人代表單位地址單位性質社團企業(yè)事業(yè)義診活動聯系人工作電話移動電話開展時間自20 年 月 日 時至20 年 月 日 時開展地點場地面積義診內容參加的醫(yī)療、預防、保健機構及派出醫(yī)務人員數機構名稱登記機關登記號或設置批準號派出醫(yī)務人員數以上共有 個醫(yī)療、預防、保健機構， 名醫(yī)務人員。表2 參加義診醫(yī)務人員情況及機構證明我單位同意下列共 名醫(yī)務人員參加由 （單位）擬于20 年 月 日 時至20 年 月 日 時在 （地點）組

2、織的 （義診名稱）義診活動，在義診時佩帶本單位統(tǒng)一印制的胸卡，并保證以下資料屬實。單位名稱（蓋章）：日期：二 年 月 日姓名性別年齡技術職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)證編號表3 責任承諾書在開展本次備案義診活動中,我承諾：一、 在預定的時間、地點，按照備案的內容開展義診；二、 義診中不推銷藥品、醫(yī)療器械、保健品等，不作非法醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械、保健品等廣告或從事其他任何商業(yè)活動；三、 不弄虛作假，不誤導、欺騙公眾；四、 不聘請、雇用非醫(yī)務人員提供醫(yī)療、預防、保健咨詢；五、 不進行封建迷信活動，不妨礙公共秩序；六、 不違反義診管理規(guī)定；七、 自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理以及對違規(guī)行為的查處。承諾人（組織單位法人代表）：日期：20 年 月 日表4 需提交的文件目錄一、 組織單位的登記注冊書（復印件）；二、 組織單位法人代表證明材料；三、 參加義診的醫(yī)療、預防、保健機構的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）或衛(wèi)生行政部門批準設置的有效證明（復印件）；四、 參加義診的醫(yī)務人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（復印件）或注冊護士證（復印件）或其他證明材料；五、 在城鎮(zhèn)公共場所開展義診須提供城管等部門的同意書；六、 現場擬張掛的橫幅內容（文字稿），宣示材料（文字稿

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