食品經(jīng)營(yíng)許可換證申請(qǐng)書

1、NO：食品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章）：申請(qǐng)日期： 年 月 日填報(bào)說明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確

2、到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7. 提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。9填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。10在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。11. 換證的適用范圍：申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，主動(dòng)申請(qǐng)換成新版食品經(jīng)營(yíng)許可證，但原許

3、可事項(xiàng)未發(fā)生變更的。附申報(bào)資料資料名稱1. 食品經(jīng)營(yíng)許可換證申請(qǐng)書；2. 原許可證正、副本；3. 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）、食品安全管理員的身份證明（復(fù)印件）。食品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積倉庫地址（如有） 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài) 食品銷售經(jīng)營(yíng)者 商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 食品自動(dòng)售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 藥店兼營(yíng) 食品銷售連鎖企業(yè)總部 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 大型餐館 中型餐館 小型餐館 中央廚房 集體用餐配送

4、單位 小餐飲 飲品店 糕點(diǎn)店 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部 餐飲管理企業(yè) 單位食堂 學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂 工地食堂 其他食堂備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 預(yù)包裝食品銷售 含預(yù)包裝冷藏冷凍食品 不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品 散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 特殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售 其他類食品銷售 具體品種： 熱食類食品制售 冷食類食品制售 含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉 生食類食品制售 糕點(diǎn)類食品制售 含裱

5、花蛋糕 不含裱花蛋糕 自制飲品制售 含自釀酒 不含自釀酒 其他類食品制售 具體品種：申請(qǐng)副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。所申報(bào)的許可事項(xiàng)和經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所布局流程等均未發(fā)生改變。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（

6、負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日8食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員情況登記表人員分類姓名性別學(xué)歷戶籍登記住址 證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員食品安全專業(yè)技術(shù)人員備 注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）