縣醫(yī)院開展臨床路徑工作自查報告

1、醫(yī)院開展臨床路徑工作評估報告今年以來，我院按照縣衛(wèi)生局統(tǒng)一部署積極開展臨床路徑工作。截止到目前，我院先后確定腦出血等六個專業(yè)和病種實施臨床路徑試點，取得了初步成效。現(xiàn)將有關情況匯報如下： 一、加強臨床路徑工作的組織領導。（一）成立了縣醫(yī)院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組。院長任組長，副院長任副組長，相關分管理多位副院長、護理部主任、醫(yī)務科等主要負責同志為成員。其中，管理委員會職責共六項，主要包括制定適合的臨床路徑實施的規(guī)劃和制度，協(xié)調臨床路徑開展與實施過程中遇到的問題，確定實施臨床路徑的病種，審核臨床路徑方案，組織相關培訓，審核臨床路徑的評價成果和改進措施。指導評價小組的職責有四項，主

2、要是對臨床路徑的開展、實施進行指導，制訂臨床路徑的評價指標和評價程序，對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析，根據(jù)評價分析結果提出臨床路勁管理的改進措施。（二）成立以相關臨床科室為單位的臨床路徑實施小組。實施小組一共8個，各小組長分別由相關科室主任擔任，該科室醫(yī)療、護理人員和科室相關人員為成員。其主要職責是負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理，提出科室臨床路徑選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務部門制訂臨床路徑文本，結合臨床路徑實施情況提出臨床路徑文本修訂建議，參與臨床路徑實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。這八個實施小組及實施臨床路徑的病種分別

3、是：1、心血管內科 急性st段抬高心肌梗死2、神經內科 腦出血3、骨科 股骨頸骨折4、神經外科 慢性硬腦膜下血腫5、普通外科 急性單純性闌尾炎6、婦產科 計劃性剖宮產7、兒科 輪狀病毒腸炎8、五官科 老年性白內障以上八種病種目前除4、7兩項外，其他路徑均實施了臨床路徑試點。（三）實施小組設立個案管理員，由臨床科室高年資住院醫(yī)師擔任。個案管理員的主要職責是負責實施小組與管委會、指導評價小組的日常聯(lián)絡，牽頭臨床路徑文本的起草工作，指導每日臨床路徑診療項目實施，指導經治醫(yī)師分析，處理患者變異、加強與患者溝通，根據(jù)臨床路徑實施情況定期匯總，分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。目前

4、神經內科、普通外科、產科和眼科已設立個案管理員，其他科室正在設立。二、堅持臨床路勁的制定原則大力推進實施在制定上述八項臨床路徑病種過程中，我院始終堅持以下三個原則，一是堅持常見病，多發(fā)病原則，二是堅持治療方案相對明確，技術相對成熟診療費用相對穩(wěn)定，疾病變異相對較少原則，三是結合實際，參照衛(wèi)生部已制定的臨床路徑推薦參考文本、原則。按照上述原則我院充分結合地方實際，大力推進臨床路徑試點工作。首先我們嚴格要求試點科室條件達標，一是要具備以病人為中心的服務標準，而是臨床路徑文本所到診療項目具備可行性連續(xù)性，三是具備良好的流程管理文本和訓練，四是關鍵環(huán)節(jié)要具有質控保障，五是具備緊急情況處置和緊急情況警告

5、值管理制度和能力。第二我們對所有相關臨床路徑試點工作的人員進行培訓，培訓的主要內容是臨床路徑基礎理論，管理方法和相關制度。通過培訓使廣大醫(yī)護人員了解掌握和熟練應用臨床路徑方法，提高醫(yī)療水平。同時我們還將培訓的相關規(guī)章制度納入全院醫(yī)療質量管理體系中，更好的完善工作機制。第三嚴格臨床路徑流程，認真制定標準文本，按照衛(wèi)生部的有關要求結合自身實際，我院制定臨床路徑的流程是：經治醫(yī)師對患者檢診個案管理員準入評估符合要求按臨床路徑診療流程實施診療，通知護理組護理組向患者詳細介紹住院期間診療計劃及需要配合事項經治醫(yī)師會同個案管理員對當日病情變化變異情況分析、處理、記錄執(zhí)行人員臨床路徑表相應簽字。三、把住關鍵

6、環(huán)節(jié)，不斷改進和提升臨床路徑工作水平。（一）在具體實施臨床路徑試點工作中，我們認為有三個方面的關鍵環(huán)節(jié)必須把關嚴格，一是臨床路徑準入關，在患者進入臨床路徑流程之前必須做到診斷明確，確定沒有嚴重的合并癥，確定具備能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的方可準入。二是緊急情況處置關。在臨床路勁的試點科室內部，對相關病室均設立相應的緊急情況警告至管理制度。一旦在計劃流程中出現(xiàn)嚴重異常或危險邊緣必須迅速給予有效干預和治療，達到臨床路徑退出標準的必須按規(guī)定及時推出。三是臨床路徑變異關?；颊咴诮邮茉\療服務的過程中出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在診療過程中出現(xiàn)偏差現(xiàn)象要及時做好記錄，認真分析第一時間報告，并組

7、織相關人員進行討論修正變異的方法，提高診療效果，杜絕類似現(xiàn)象再次發(fā)生。（二）定期研究并及時解決試點工作出現(xiàn)的問題，保證試點工作正常運轉。臨床路徑管理在我院尚屬試點性探索性工作，定期組織研究討論及時改進方法解決問題是持續(xù)改進臨床路徑管理的一種非常有效的措施。我院在試點工作中始終堅持這一做法，我們要求各個實施小組每個月要常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標數(shù)據(jù)，指導小組每個季度對各實施小組上報的情況組織相關人員進行綜合分析評價，并提出質量改進建議，實施小組在結合實際將指導小組建議充實調整到自己的具體實施計劃中，并及時總結經驗再上報在研究、再建議，如此形成良性的改進完善提高機制，以確保臨床路徑工作取得扎實效果。

8、（三）及時了解各方面對臨床路徑工作的意見和建議反饋，不斷提高廣大患者的滿意度。根據(jù)我院臨床路徑試點實施方案的要求，多渠道暢通廣大患者以及醫(yī)生、護理藥師等方面意見反饋途徑，是我們提高臨床路徑管理水平的重要措施。一年來，我們通過意見箱公開熱線電話和電子郵箱，調查問卷等形式，收集各方面意見和建議數(shù)百條，通過這些形式，我們也實現(xiàn)了較好的宣傳介紹作用，讓廣大醫(yī)護藥患都能充分理解和支出臨床路徑工作。對待多方面反饋我們都設專人收集和整理。院管委會定期進行研究梳理，對有益的內容充實到實際工作中去，已達到不斷完善和提高的目的。四、臨床路徑試點工作中存在的問題和不足在我院的臨床路徑試點工作中，雖然取得了一點成績，但我們仍清醒的認識到仍有一些問題和不足，一是未見的臨床路徑管理人才缺乏，不利于全面的落實國家臨床路徑管理的重要精神，二是用于臨