醫(yī)療安全(不良)事件報告制度及工作流程

1、新泰市第二人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告是發(fā)現醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為實現衛(wèi)計委提出的患者安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。一、 目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析、反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。二、 適用范圍 適用于醫(yī)院內及院前急救過程中發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不

2、良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報。三、 醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一） 定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。（二） 等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：級事件（警告事件） 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。有過錯事實并且造成后果，如果兩者有因果關系，根據后果的嚴重程度構成“醫(yī)療事故”或“醫(yī)療差錯”，在不良事件中級別應屬最

3、高。級事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。無過錯事實但造成后果的事件：醫(yī)療行為無過錯，主要由藥物、醫(yī)療器械、植入物等造成的醫(yī)療意外，或不可避免的醫(yī)療并發(fā)癥和疾病的自然轉歸，其后果可能比較嚴重，但一般不構成“醫(yī)療事故”或 “醫(yī)療差錯”。 級事件（未造成后果事件） 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。有過錯事實但未造成后果的事件：雖然發(fā)生的錯誤事實（指錯誤的行為已實施在患者身上），但未給病人機體與功能造成任何損害或有輕微后果，不需任何處理可完全康復。 級事件（隱患事件） 由于及時發(fā)現錯誤，但

4、未形成事實。無過錯事實也未造成后果的事件：由于及時發(fā)現錯誤，未形成醫(yī)療行為的過錯事實，其級別最低。四、 醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：（一） 級和級事件屬于強制性報告范疇。（二） 、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、電話、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。4、公開性：醫(yī)療

5、安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。五、 職責（一）醫(yī)務人員和相關科室：1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。2、相關科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質量改進措施的實施。（二）質控科：1、指派專人負責收集有關診療的醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并對事件進行登記，然后轉發(fā)至各個相關職能科室。2、每月對全院不良事件進行匯總，每個季度進行分析，對發(fā)生頻率較高的醫(yī)療安全（不良）事件提出改進措施，提交相關職能部門或科室討論，必要時上報醫(yī)療質量

6、管理委員會討論，通過后責成相關部門或科室落實整改，對落實整改情況進行評價。3、負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓。（三）醫(yī)療質量管理委員會1、每季度討論質量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續(xù)改進措施或建議。2、根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。六、 報告制度為了更好的掌握和解決醫(yī)療糾紛，特制定了有關醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷制度，有利于醫(yī)院醫(yī)療安全的管理，及早發(fā)現問題，及早解決，避免矛盾擴大，確保患者得到及時治療。全體醫(yī)務人員有責任主動報告醫(yī)療安全（

7、不良）事件。（一）、科室內每月設立科主任接待日，收集科室內患者的意見和建議。（二）、床位醫(yī)生及護士每日為患者治療時多與患者溝通，掌握其思想動態(tài)，了解患者的需要，有利于發(fā)現醫(yī)療安全（不良）事件及隱患的苗頭。（三）、各科護理每月召開護理安全會議，總結一個月的護理安全問題及不能處理的糾紛。（四）、當發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件時，應先安撫患者及家屬情緒，立即向科主任匯報，科主任同患者溝通，妥善處理，并向醫(yī)務科、護理部匯報，必要時報醫(yī)患辦，避免矛盾激化。（五）、當科主任不在或無法聯系時，當事醫(yī)生或護士有責任主動向醫(yī)務科或護理部報告醫(yī)療安全（不良）事件，掌握主動，有利于醫(yī)療安全（不良）事件的妥善解決。（六）

8、、醫(yī)生和護士在工作中，自行發(fā)現在診療行為中有違反醫(yī)療常規(guī)及醫(yī)療制度，有責任向醫(yī)務科、護理部或質控科報告，及時堵住漏洞，排除隱患，避免矛盾 。（七）、發(fā)現醫(yī)療安全（不良）事件及隱患缺陷時可填寫醫(yī)療安全(不良)事件及隱患缺陷報告單，以書面形式報告到質控科，如遇突發(fā)事件，可以電話形式向質控科報告。（八）、對于主動報告醫(yī)療安全不良事件和隱患缺陷的醫(yī)務人員根據醫(yī)療安全（不良）事件的性質及結果，按照我院的獎懲條例進行獎勵。七、 醫(yī)療安全（不良）事件的上報（一）報告形式不良事件應早發(fā)現早報告，當發(fā)生不良事件后，當事人或當事科室要求積極、主動進行不良事件報告。1、書面報告，不良事件須填寫醫(yī)療安全（不良）事件報

9、告表，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容；其中一般不良事件要求24-48小時內報告，藥品不良反應填寫藥品不良反應/事件報告表，醫(yī)療器械不良事件填寫可疑醫(yī)療器械不良事件報告表。2、緊急電話報告，不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。3、網絡報告，用醫(yī)院oa系統（二）報告部門報告部門：發(fā)現不良事件，相關科室、人員按照不良事件報告原則、不良事件報告類別及報告形式，及時上報質控科，其中發(fā)生藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案在報質控科的同時還需要報告相關部門或科室（藥劑科、設備科、輸血科及院感科）。發(fā)生或者

10、發(fā)現已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向主管部門或醫(yī)患辦、質量控制科報告。（三） 醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告流程填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表上報質控科 對事件進行匯總、統計和分析 重大事件轉發(fā)至各相關職能部門，處理后將處理結果分管領導組織相關安全委員會討論提出重大實施意見召開院務會（決定實施意見）院領導八、獎懲（一） 以下所有獎懲意見，經醫(yī)療質量管理委員會討論，形成建議，并報院務會通過。（二） 對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量提高或有重大改進，給予相應的獎勵。（三）每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。評定標準：1、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫(yī)療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現流程再造達到3項以上的科室；2、發(fā)生嚴重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。（四）當事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導致事件