醫(yī)院 電子病歷系統(tǒng) 操作手冊(cè)

1、電子病歷操作手冊(cè)目錄一、病歷首頁(yè)- 1 -二、病歷編輯部分- 3 -2、病歷模板的制作- 9 -三、病歷的打印與提交- 13 -1、病歷打印- 13 -2、提交病歷- 15 -附1：病歷填寫(xiě)檢驗(yàn)結(jié)果- 15 -附2：注意事項(xiàng)- 17 -一、病歷首頁(yè)分成三頁(yè)（打印時(shí)是兩頁(yè)）u 首頁(yè)一：病人的基本信息和診斷信息。（基本信息大多來(lái)自住院登記；診斷信息要注意主要診斷和次要診斷的關(guān)系）u 首頁(yè)二：病人的過(guò)敏史、病理診斷史和搶救等信息。u 首頁(yè)三：特殊?？菩畔ⅰ２v首頁(yè)上的內(nèi)容與原手工病歷首頁(yè)的內(nèi)容是一致的。患者的其中一些基本信息在入院登記時(shí)已填寫(xiě)，病歷首頁(yè)將從系統(tǒng)中自動(dòng)讀取這些信息，醫(yī)生填寫(xiě)完其它所需信

2、息，點(diǎn)擊“保存”按鈕保存病歷。點(diǎn)擊“打印”可以預(yù)覽病歷首頁(yè)。在病人出院后，病歷首頁(yè)與醫(yī)囑、電子病歷一同打印出來(lái)。如下圖：病歷首頁(yè)（二）上的“過(guò)敏藥物”填寫(xiě)后，會(huì)在開(kāi)醫(yī)囑界面顯示過(guò)敏藥物，對(duì)醫(yī)生有提醒作用。如下圖，在首頁(yè)中填寫(xiě)了“過(guò)敏藥物”。在開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，下醫(yī)囑編輯界面下方，有過(guò)敏史提示。如下圖：二、病歷編輯部分根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，這部分被分成了以下四部分:u 1.住院病歷：一般是在住院病歷中書(shū)寫(xiě)入院紀(jì)錄和出院紀(jì)錄。u 2.病程紀(jì)錄：紀(jì)錄病人整個(gè)住院期間的病程變化，包括首次病程紀(jì)錄、上級(jí)醫(yī)生查房紀(jì)錄等。u 3.其他紀(jì)錄：一些專科性的紀(jì)錄都可以在這找，如手術(shù)紀(jì)錄等。u 4.知情文件：由醫(yī)務(wù)科牽頭，要在

3、實(shí)施治療前要病人（或家屬）簽名確認(rèn)的知情文件都放里面供全院醫(yī)生使用。病歷支持權(quán)限管理，支持醫(yī)生分級(jí)管理，低級(jí)別的醫(yī)生不能修改高級(jí)別醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷內(nèi)容，但可以閱讀和修改同級(jí)別醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷內(nèi)容，所有的病歷的修改內(nèi)容都會(huì)系統(tǒng)顯示日期和人員。使用注意事項(xiàng)u 簽名后，筆跡留痕u 新建文檔時(shí)，要注意是在原來(lái)的基礎(chǔ)上添加，還是重新建一份u 遇到病歷模板中的可選擇項(xiàng)時(shí)，請(qǐng)按ctrl鍵來(lái)選取u 病程紀(jì)錄中，要修改標(biāo)題或日期，請(qǐng)按u 提交已經(jīng)出院病人的病歷，病歷提交后不能再修改，如果病人下出院醫(yī)囑三天后還沒(méi)提交則提示醫(yī)生。系統(tǒng)使用建議：在運(yùn)用這些功能時(shí)還有許多方便之處：可將典型的病例做成“病歷模板”，給病人書(shū)寫(xiě)

4、病歷時(shí)從模板中提取出來(lái)，然后在模板的基礎(chǔ)上修改；可將有些常用的操作記錄（如經(jīng)典的手術(shù)記錄、胸穿腹穿等）做成模板，應(yīng)用時(shí)調(diào)出后稍做修改即可。這些功能既方便了醫(yī)生，又使病歷醫(yī)囑及檢查書(shū)寫(xiě)更規(guī)范，減少差錯(cuò)！1、病歷的書(shū)寫(xiě)在住院醫(yī)生站的病人列表中，在相應(yīng)的節(jié)點(diǎn)處點(diǎn)擊右鍵選擇新建文擋，彈出【病歷向?qū)А拷缑妫x擇相應(yīng)的病歷模板即可。勾選新建文檔選擇相對(duì)應(yīng)的模板，選擇完后按確定。選擇相應(yīng)的病歷模板調(diào)出相應(yīng)醫(yī)囑模板后，就可以在原基礎(chǔ)病歷上進(jìn)行病歷的編輯。注：如果是新建的文檔必須要勾選上新建文檔。不勾選的的情況：會(huì)在已有文檔上疊加所選擇的模板。 上標(biāo)：選擇相應(yīng)內(nèi)容，再點(diǎn)擊此按鈕，則選中的內(nèi)容變?yōu)樯蠘?biāo)。 下標(biāo)：選

5、擇相應(yīng)內(nèi)容，再點(diǎn)擊此按鈕，則選中的內(nèi)容變?yōu)橄聵?biāo)。 特殊字符：在這里可以找到無(wú)法用鍵盤(pán)正常輸入的字符，如、等等。 醫(yī)學(xué)公式：如月經(jīng)婚育史、眼科圖像等等。 新建段落：新建一段病程記錄。 病歷日期：修改病程記錄的日期和時(shí)間。特殊字符：點(diǎn)擊右上角的“特殊字符”按鈕，在彈出的對(duì)話框中，選擇需要的符號(hào)，確定即可。新建段落：在寫(xiě)病程記錄時(shí)，如果不是通過(guò)“新建文檔”調(diào)用模板，就要手工新建段落。鼠標(biāo)焦點(diǎn)落在文檔最后，點(diǎn)擊右上角的 “新建段落”按鈕，在彈出的對(duì)話中，填上標(biāo)題、日期、時(shí)間。（注意：標(biāo)題一定要填寫(xiě)內(nèi)容，如果沒(méi)有文字內(nèi)容，則填寫(xiě)至少一個(gè)空格。時(shí)間不能為“零點(diǎn)零分”。）病歷日期：修改病程記錄的日期和時(shí)間。

6、首先，選擇需要修改日期的段落，如下圖：然后，單擊右上角的“病歷日期”按鈕，在彈出的對(duì)話框中，修改想要改的相應(yīng)內(nèi)容。（注意：標(biāo)題一定要填寫(xiě)內(nèi)容，如果沒(méi)有文字內(nèi)容，則填寫(xiě)至少一個(gè)空格。時(shí)間不能為“零點(diǎn)零分”。）預(yù)覽文檔電子簽名另存模板保存文檔保存文檔：編輯完病歷后保存文檔預(yù)覽：分為清潔預(yù)覽和原搞預(yù)覽清潔預(yù)覽：預(yù)覽文檔（不含電子簽名后修改過(guò)內(nèi)容）原搞預(yù)覽：預(yù)覽原搞 （含電子簽名后修改過(guò)的內(nèi)容）打?。悍譃榍鍧嵈蛴『驮愦蛴∏鍧嵈蛴。捍蛴∥臋n（不含電子簽名后修改過(guò)內(nèi)容）原搞打印：打印原搞 （含電子簽名后修改過(guò)的內(nèi)容）電子簽名：點(diǎn)擊界面中的簽名在對(duì)話框中輸入身份驗(yàn)證。簽名后對(duì)本病歷所有的修改在病歷本上都會(huì)

7、體現(xiàn)出來(lái)注：因?yàn)樯婕搬t(yī)療責(zé)任問(wèn)題所以醫(yī)生工號(hào)一定要設(shè)置密碼。知情文件知情文件：書(shū)寫(xiě)和打印病人的知情文件（需病人家屬了解并同意簽字的文件）。在相應(yīng)的節(jié)點(diǎn)處點(diǎn)擊右鍵選擇新建文擋，彈出病歷向?qū)Ы缑妫x擇相應(yīng)的病歷模板即可。相應(yīng)的操作跟病歷書(shū)寫(xiě)一 樣 2、病歷模板的制作病歷模板分為全院病歷模板、科室病歷模板、個(gè)人病歷模板。其中全院病歷模板，全院的醫(yī)生都可以使用；科室病歷模板，只有是本科室的醫(yī)生才能使用本科室的病歷模板，不能使用其他科室的病歷模板；個(gè)人病歷模板，醫(yī)生根據(jù)自己的需要，建立自己的病歷模板，可以更加方便病歷書(shū)寫(xiě)電子病歷。點(diǎn)擊菜單輔助功能科室病歷模板，如下圖：打開(kāi)【科室病歷模板】界面，左邊是病歷

8、類型列表，右邊是病歷編輯頁(yè)面。如下圖：在相應(yīng)的病歷類型上點(diǎn)擊右鍵，選擇“新增”，如下圖：在彈出的界面中輸入模板的名稱，模板的名稱盡量寫(xiě)得明了一些，以便于在寫(xiě)病歷時(shí)調(diào)用模板。輸入名稱后，點(diǎn)確定，則左邊列表出現(xiàn)了新增的模板，此時(shí)，可以在右邊的頁(yè)面對(duì)模板進(jìn)行編輯。如下圖，在進(jìn)行模板的編輯時(shí)，必須在兩個(gè)標(biāo)記之前輸入內(nèi)容，如下圖所示。根據(jù)醫(yī)院或者科室的病歷要求的格式，在頁(yè)面中進(jìn)行排板。如下圖：編輯完成后，點(diǎn)擊界面左上角的保存按鈕，保存模板。在編輯病歷模板時(shí)，最好經(jīng)常保存一次，以免如斷電等情況發(fā)生時(shí)，沒(méi)有保存模板。如下圖：編輯頁(yè)眉、頁(yè)腳在頁(yè)眉的范圍內(nèi)，點(diǎn)擊右鍵，選擇工具編輯頁(yè)眉，即可對(duì)頁(yè)眉進(jìn)行編輯，根據(jù)格

9、式要求，在頁(yè)眉中填加相應(yīng)的內(nèi)容，如下圖。頁(yè)腳的編輯與頁(yè)眉相同。注意：頁(yè)眉與頁(yè)腳的格式和內(nèi)容，在系統(tǒng)初始化時(shí)已基本定好，所以，醫(yī)生在做科室病歷模板或個(gè)人病歷模板時(shí)，基本上不需要修改頁(yè)眉與頁(yè)腳的格式和內(nèi)容。三、病歷的打印與提交1、病歷打印病人出院后，病歷首頁(yè)、醫(yī)囑、電子病歷可以一同打印出來(lái)。如下圖，在病人姓名上右擊，在彈出的快捷菜單中，選擇“打印病歷”。在彈出的界面中，如果有醫(yī)囑或病歷未簽名，則會(huì)彈出提示信息。在界面中，可以選擇需要打印的項(xiàng)目。不需打印的項(xiàng)目取消選擇即可。如果在打印時(shí)需要預(yù)覽，則選擇“打印前預(yù)覽”，否則取消選擇。點(diǎn)擊“打印”即可。2、提交病歷病人出院，打印病歷后，即可提交病歷。在提

10、交病歷時(shí)，系統(tǒng)提示：提交病歷后，病歷將不能再修改。同時(shí)，病人將從病人列表中消失。請(qǐng)醫(yī)生在病人出院后，打印完病歷后，提交病歷。如果不提交病歷，病人列表中的病人會(huì)越來(lái)越多，影響系統(tǒng)運(yùn)行速度。附1：病歷填寫(xiě)檢驗(yàn)結(jié)果如何將病人的檢驗(yàn)結(jié)果寫(xiě)到電子病歷上？首先，打開(kāi)病人的檢驗(yàn)信息，選擇需要的檢驗(yàn)結(jié)果，如下圖所示：雙擊需要的檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)入檢驗(yàn)信息界面。點(diǎn)擊右鍵，如果只需要某一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果，則選擇“復(fù)制當(dāng)前結(jié)果”，否則選擇“復(fù)制所有結(jié)果”。如下圖：打開(kāi)需要填寫(xiě)檢驗(yàn)結(jié)果的電子病歷，在相應(yīng)的位置，點(diǎn)擊右鍵，選擇“粘貼”,則檢驗(yàn)結(jié)果粘貼到電子病歷上。如圖所示：附2：注意事項(xiàng)1. 住院病歷即入院記錄、首次病程記錄，必須

11、當(dāng)天入院當(dāng)天建立，內(nèi)容可推后書(shū)寫(xiě)，否則病歷質(zhì)控將扣分。2. 在調(diào)用電子病歷后，編輯病歷時(shí)，那些點(diǎn)擊功能點(diǎn)擊沒(méi)有反應(yīng)。回復(fù)：按住ctrl健的同時(shí)點(diǎn)擊鼠標(biāo)。3. 病歷書(shū)寫(xiě)完成后，在病歷列表界面還是顯示未完成?；貜?fù)：因?yàn)闆](méi)有對(duì)該病歷進(jìn)行電子簽名。在簽名前，要確認(rèn)病歷書(shū)寫(xiě)正確。簽名后，再修改病歷，則會(huì)留下修改痕跡。病歷簽名后，修改或者增加內(nèi)容，系統(tǒng)會(huì)記錄修改者和時(shí)間，打印時(shí)候可以選擇清潔打印即可。4. 病人出院結(jié)算后，病歷已經(jīng)送到病案室歸檔，為什么病人還在醫(yī)生管轄的病人列表上（以藍(lán)色顯示）?；貜?fù)：病歷已經(jīng)送到病案室歸檔的病人，必須在醫(yī)生站的病人列表中，點(diǎn)中該病人點(diǎn)右鍵提交病歷。則病人從列表中消失。病人的病歷不能再修改。請(qǐng)各位住院醫(yī)生定時(shí)提交自已主管的已出院結(jié)算的病人的病歷。5. 在調(diào)用病歷模板時(shí)，病歷模板上方的新建文檔勾選項(xiàng)有什么用呢？回復(fù)：如果勾上新建文檔，他就會(huì)在調(diào)用時(shí)新建一份病歷，