上消化道出血的診治概要

1、2021/2/61 上消化道出血的診治上消化道出血的診治 2021/2/62 分類分類 消化道以消化道以屈氏韌帶屈氏韌帶（the ligament of Traitzthe ligament of Traitz） 為界為界, ,其上的消化道稱上消化道其上的消化道稱上消化道, ,其下的消化道稱其下的消化道稱 為下消化道。上消化道出血是指為下消化道。上消化道出血是指TraitzTraitz韌帶以韌帶以 上上:(:(狹義范疇狹義范疇: :食管、胃、十二指腸部位的出血）食管、胃、十二指腸部位的出血） （廣義范疇（廣義范疇: :包括胃空腸吻合口后空腸側(cè)病變、肝包括胃空腸吻合口后空腸側(cè)病變、肝 臟、膽管和

2、胰管的出血臟、膽管和胰管的出血, ,胰腺疾病累及十二指腸、胰腺疾病累及十二指腸、 以及主動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤或膿腫破入食管引起的以及主動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤或膿腫破入食管引起的 出血。）出血。） 2021/2/63 屈氏韌帶屈氏韌帶 2021/2/64 上消化道出血 消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性大量出血消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性大量出血 (acute massive bleeding) (acute massive bleeding) , ,在短時(shí)間內(nèi)在短時(shí)間內(nèi) 出血量達(dá)到出血量達(dá)到1000mL1000mL或全身血容量的或全身血容量的20%20%時(shí)稱時(shí)稱 大出血。大出血。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等臨

3、床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等, , 并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障 礙或休克礙或休克, ,也有以體位改變引起低血壓也有以體位改變引起低血壓, ,脈脈 搏的變化（搏的變化（即病人由臥位改位坐位或直立即病人由臥位改位坐位或直立 位時(shí)脈搏加快位時(shí)脈搏加快10-2010-20次次/min/min, ,收縮壓下降收縮壓下降 20mmHg20mmHg）作為急性大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)）作為急性大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn), ,是臨是臨 床常見急癥床常見急癥, ,病情嚴(yán)重者病情嚴(yán)重者, ,可危及生命。可危及生命。 2021/2/65 上消化道出血的病因上消化道出血的病因 1.1.消化系統(tǒng)

4、疾病消化系統(tǒng)疾病 上胃腸道上胃腸道 食管食管: : 炎癥、潰瘍、腫瘤、損傷炎癥、潰瘍、腫瘤、損傷 胃胃- -十二指腸十二指腸: : 炎癥、潰瘍、腫瘤、胃粘膜病炎癥、潰瘍、腫瘤、胃粘膜病 變、異常血管、鉤蟲變、異常血管、鉤蟲, ,等。等。 門脈高壓門脈高壓 食管食管- -胃底靜脈曲張破裂胃底靜脈曲張破裂 門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病 肝性潰瘍肝性潰瘍 鄰近病變鄰近病變 縱隔縱隔: : 腫瘤、膿腫腫瘤、膿腫 胰腺胰腺- -膽道膽道: :結(jié)石、炎癥、腫瘤結(jié)石、炎癥、腫瘤 動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 2021/2/66 上消化道出血的病因上消化道出血的病因 2.2.全身性疾病全身性疾病 血管性疾病血管性疾病: :

5、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血 管擴(kuò)張、動(dòng)脈粥樣硬化管擴(kuò)張、動(dòng)脈粥樣硬化, ,等等 血液病血液病: : 血友病、血小板減少、白血病、血友病、血小板減少、白血病、DICDIC, ,等。等。 尿毒癥尿毒癥 結(jié)締組織病結(jié)締組織病( (血管炎血管炎) ):SLE:SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎, ,等等 急性感染急性感染: :出血熱、鉤體病出血熱、鉤體病 2021/2/67 上消化道出血的病因分類上消化道出血的病因分類 急性上消化道根據(jù)出血的病因分為急性上消化道根據(jù)出血的病因分為非非 靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血和和靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血兩兩 類。在所有引起

6、急性上消化道出血的類。在所有引起急性上消化道出血的 病因中病因中, ,十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管 靜脈曲張占前三位靜脈曲張占前三位 。 2021/2/68 常見病因常見病因1: 1: 消化性潰瘍消化性潰瘍 是上消化道出血最常見的 原因,10%25%以出血為首 發(fā)表現(xiàn) 疼痛-出血-疼痛緩解 出血量與侵蝕血管大小有 關(guān) 2021/2/69 消化性潰瘍病出血征象消化性潰瘍病出血征象ForrestForrest分級(jí)分級(jí) 活動(dòng)性出血病灶 a:噴射狀出血（動(dòng)脈性）; b:活動(dòng)性滲血（靜脈性或微小動(dòng)脈性）; 近期出血性病灶 a :血管顯露;b:附著血凝塊;c:黑色 基底; 級(jí):基底

7、潔凈。無近期出血跡象。 2021/2/610 消化性潰瘍病出血征象消化性潰瘍病出血征象ForrestForrest分級(jí)分級(jí) a:噴射狀出血（動(dòng)脈性） 2021/2/611 消化性潰瘍病出血征象消化性潰瘍病出血征象ForrestForrest分級(jí)分級(jí) b:b:活動(dòng)性滲血活動(dòng)性滲血; ; 2021/2/612 消化性潰瘍病出血征象Forrest分級(jí) Forrest分級(jí)a:血管 顯露; 2021/2/613 消化性潰瘍病出血征象Forrest分級(jí) b:附著血凝塊 2021/2/614 消化性潰瘍病出血征象Forrest分級(jí) c:黑色基底 2021/2/615 出血性消化性潰瘍的出血性消化性潰瘍的Fo

8、rrestForrest分級(jí)分級(jí) Forrest分級(jí) 潰瘍病變 再出血概率（%） 1a 噴射樣出血 55 1b 活動(dòng)性滲血 55 2a 血管顯露 43 2b 附有凝血塊 22 2c 黑色基底 10 3 基底潔凈 5 2021/2/616 常見病因常見病因2:2:急性食管、胃粘膜病變急性食管、胃粘膜病變 應(yīng)激、理化因素應(yīng)激、理化因素 燒傷燒傷, ,創(chuàng)傷創(chuàng)傷, ,外科手術(shù)外科手術(shù), , 休克休克, ,腦出血腦出血, ,酒精酒精 滲血常見滲血常見,20%,20%較大量較大量 出血出血 2021/2/617 反流性食管炎洛杉磯分類 A級(jí):黏膜破損長度5 mm,并且局限在一條 粘膜皺襞內(nèi); 2021/2

9、/618 反流性食管炎反流性食管炎 B B級(jí)級(jí): :至少有一處黏膜至少有一處黏膜 破損長度破損長度5 mm5 mm。并且。并且 互相不融合互相不融合 2021/2/619 反流性食管炎反流性食管炎 C C級(jí)級(jí): :至少一處有兩條至少一處有兩條 黏膜破損互相融合黏膜破損互相融合, ,但但 非全周性非全周性 ; ; 2021/2/620 反流性食管炎反流性食管炎 D D級(jí)級(jí): :融合為全周性的融合為全周性的 黏膜破損。黏膜破損。 2021/2/621 常見病因常見病因3:3:門脈高壓相關(guān)的出血門脈高壓相關(guān)的出血 門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病 （由于肝硬化門脈高壓引起胃黏由于肝硬化門脈高壓引起胃黏

10、膜的淤血膜的淤血, ,水腫、糜爛水腫、糜爛, ,呈馬賽克或呈馬賽克或 蛇皮樣改變）蛇皮樣改變） 食管食管- -胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張 2021/2/622 食管靜脈曲張食管靜脈曲張 輕度輕度: :血管直徑小于血管直徑小于 3mm,3mm,直行或輕度迂曲直行或輕度迂曲, , 病變限于食管下病變限于食管下段; 2021/2/623 中度中度: :血管直徑為血管直徑為3 36 mm,6 mm,呈蛇呈蛇 行迂曲行迂曲, ,范圍不超過食管中段。范圍不超過食管中段。 食管靜脈曲張食管靜脈曲張 2021/2/624 重度重度: :血管直徑大于血管直徑大于6 mm,6 mm,呈串呈串 珠狀、結(jié)節(jié)狀隆起珠狀、

11、結(jié)節(jié)狀隆起, ,阻塞部分管阻塞部分管 腔腔, ,曲張靜脈可達(dá)食管上段曲張靜脈可達(dá)食管上段 。 食管靜脈曲張食管靜脈曲張 2021/2/625 常見病因常見病因4: 4: 腫瘤腫瘤 是常見原因是常見原因,惡性腫惡性腫 瘤比例高瘤比例高 表現(xiàn)表現(xiàn) 急性出血急性出血 慢性失血基礎(chǔ)上慢性失血基礎(chǔ)上 急性出血急性出血 2021/2/626 常見病因5: 藥物相關(guān)性胃腸病 NSAIDsNSAIDs、激素、激素等等 炎癥、潰瘍炎癥、潰瘍 2021/2/627 NSAIDsNSAIDs導(dǎo)致潰瘍的機(jī)制導(dǎo)致潰瘍的機(jī)制 花生四烯酸 Cox1 環(huán)氧合酶 Cox2 抗炎 鎮(zhèn)痛 胃腸道損害 腎毒性 前列腺素前列腺素 維護(hù)

12、腎及維護(hù)腎及 血小板功能血小板功能 保護(hù)胃、保護(hù)胃、 十二指腸粘膜十二指腸粘膜 炎癥、疼痛炎癥、疼痛 2021/2/628 少見病因少見病因1:1:胃底賁門粘膜撕裂綜合征胃底賁門粘膜撕裂綜合征 先嘔吐先嘔吐( (如如: :妊娠反應(yīng)妊娠反應(yīng)),), 后出血后出血 可以大量出血可以大量出血 需急診胃鏡檢查需急診胃鏡檢查 2021/2/629 少見病因少見病因2: 2: 血管異常血管異常 毛細(xì)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管擴(kuò)張 2021/2/630 少見病因少見病因3: 3: 異物損傷異物損傷 累及大血管累及大血管, ,可引起致可引起致 命性大出血命性大出血 2021/2/631 少見病因少見病因4: 4: 寄生

13、蟲寄生蟲 比較少見比較少見, ,慢性失血慢性失血 2021/2/632 出血量的估計(jì) 糞便隱血試驗(yàn)陽性 每日消化道出血510ml 黑糞 50100ml 嘔血 250300ml 出現(xiàn)全身癥狀 （心血管反應(yīng)）400500ml 周圍循環(huán)衰竭 1000ml v最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn): :周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) v動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率 2021/2/633 消化道出血臨床表現(xiàn) 一、嘔血、黑便一、嘔血、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱四、發(fā)熱 五、血象五、血象 2021/2/634 一、嘔血、黑便 1、是上消

14、化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞,但不一定有嘔血。取決于出血部位、 量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色,量大可為鮮紅色或 伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒 別 2021/2/635 二失血性周圍循環(huán)衰竭 1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn):脈搏細(xì)速、血壓下降,收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下,呈休克狀態(tài); 4、老年人死亡率高 2021/2/636 三,氮質(zhì)血癥 氮質(zhì)血癥 1.腸源性氮質(zhì)血癥 在消化道大量出血后,由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在 腸道被吸收,血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高,一般余出血后 數(shù)小時(shí)開始升高,24-48

15、小時(shí)達(dá)到高峰,3-4日降至正常。 2.腎性氮質(zhì)血癥 在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下, 由于缺血、缺氧和低 血容量,腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎排泄功能均降低,因 而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥. 急性腎功能衰竭 在補(bǔ)足血容量的情況下,如血尿素氮持續(xù)升高,提示有繼續(xù)出 血或出血未停止。 2021/2/637 四、發(fā)熱 1、大量出血后,24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱,一般不超過 38,可持續(xù)35天; 2、機(jī)制:循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭,致體溫調(diào) 節(jié)中樞功能障礙;貧血時(shí)基礎(chǔ)代謝增高; 3、若發(fā)熱超過39,持續(xù)7天以上,應(yīng)考慮有并發(fā) 癥存在 2021/2/638 血象 1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性 2、出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧

16、血; 3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高,如持續(xù)升高, 提示出血未停止; 4、出血后25小時(shí),白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L, 血止后23天恢復(fù)正常 注:但肝硬化患者如同時(shí)有脾功能亢進(jìn),則白細(xì)胞計(jì) 數(shù)可不增高。 2021/2/639 檢查: 首選檢查:胃鏡。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵! 急診內(nèi)鏡系指在出血2-24小時(shí)內(nèi)所行的內(nèi)鏡檢查。 最新國際共識(shí)指南制定者推薦:24小時(shí)內(nèi)行急診胃 鏡。 急診胃鏡檢查既是確診的重要手段,又是止血的有 效措施。 準(zhǔn)備好止血藥物各器械。 2021/2/640 急診內(nèi)鏡 胃管中引流出新鮮血液、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、Hb 80g/L、WBC12 10 9是活動(dòng)性出血的獨(dú)立

17、 預(yù)測(cè)因子。 應(yīng)行急診胃鏡檢查（12小時(shí)） 2021/2/641 急診內(nèi)鏡指征 所有上消化道出血需要明確出血病因與部位者 血液動(dòng)力學(xué)指征: P120次/分 適應(yīng)癥: SBP90mmHg（或較基礎(chǔ)壓降低30mmHg） Hb60g/L 禁忌癥: 心肺功能不全 嚴(yán)重心律紊亂 神志不清 血壓不穩(wěn)定 Hb60g/L 有常規(guī)內(nèi)鏡禁忌癥:穿孔、重癥咽喉炎、腐蝕性食 管損傷急性期、精神疾病、不能平臥者。 2021/2/642 其他檢查 內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查 仍有活動(dòng)性出血,應(yīng)急診動(dòng)脈造影,明確部位和病因, 必要時(shí)栓塞止血。 出血停止、病情穩(wěn)定可胃腸鋇餐造影或放射性核素 掃描,此特異性差。 慢性隱性出血或少量

18、出血可考慮小腸鏡檢查。 各種檢查仍不能明確而出血不停,病急可考慮剖腹探 察,術(shù)中內(nèi)鏡檢查明確出血部位。 2021/2/643 選擇性動(dòng)脈造影DSA 要求:活動(dòng)性出血,出血率0.5ml/min 準(zhǔn)確性:71%-95% 優(yōu)點(diǎn):1、不受胃腸積血及食物的影響。 2、腹主動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈可同 時(shí)造影以判斷上或下消化道出血 3、可選擇性灌注藥物或動(dòng)脈栓治 療不能耐受手術(shù)的病人,達(dá)到止血目的。 2021/2/644 休克指數(shù) 休克指數(shù)（ 心率 收縮壓） 是判斷失血量的重 要指標(biāo) 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓 0.5為正常 =1為輕度休克 失血20%-30% 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克 失血30%-50% 2為

19、重度休克。失血50% 2021/2/645 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí) 分級(jí) 失血量（m1) 血壓(mmHg) 脈 搏（次min) 血紅蛋白（g/L) 癥 狀 休克指數(shù) 輕度500 基本正常正常 無變化 頭昏0.5 中度5001000下降100 70100 暈厥、口渴、少尿 1.0 重度1500 收縮壓 30 mm Hg; (2）血紅蛋白70g/L, Hct 22%;(3）心率增快（120次min)。 在補(bǔ)足液體下,如血壓仍不穩(wěn),可選用血管活性 藥如多巴胺以改善重要臟器的血液灌注。 2021/2/650 特殊輸血指征 特別關(guān)注: 1.曲張靜脈出血的輸血治療一般不應(yīng)將Hb升至 90g/L以上,

20、以免誘發(fā)再出血! 2.老年或心血管疾病 者,對(duì)貧血的耐受性較差,因此對(duì)有潛在心臟疾病 者,Hb 60-100g/L為輸血指征。 2021/2/651 靜脈曲張破裂出血的治療 E EGVBGVB活動(dòng)性出血的止血措施活動(dòng)性出血的止血措施主要有內(nèi)鏡治療、主要有內(nèi)鏡治療、 血管活性藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)血管活性藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (TIPSS)(TIPSS)、外科手術(shù)和雙氣囊填塞壓迫等。、外科手術(shù)和雙氣囊填塞壓迫等。 1.1.藥物治療藥物治療: :目前認(rèn)為有效的止血藥物主要有目前認(rèn)為有效的止血藥物主要有 血管加壓素及其類似物和生長抑素及其類血管加壓素及其類似物和生長抑素及其類 似物似物

21、( (如奧曲肽如奧曲肽),),適用于無法施行內(nèi)鏡治療適用于無法施行內(nèi)鏡治療 或止血失敗者或止血失敗者, ,或與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用?；蚺c內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用。 2021/2/652 藥物治療 (1)(1)生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物: :生長抑素通過抑制胰高生長抑素通過抑制胰高 血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放, ,間接收縮內(nèi)臟血管間接收縮內(nèi)臟血管, , 減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈 內(nèi)壓力內(nèi)壓力; ;生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充 血效應(yīng)。血效應(yīng)。生長抑素及其長效類似物控制出血效

22、果生長抑素及其長效類似物控制出血效果 等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治 療療(EIS)(EIS)等等, ,副作用比血管加壓素少。副作用比血管加壓素少。 生長抑素或奧曲肽與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療生長抑素或奧曲肽與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療 (EVL)(EVL)或或EISEIS聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用, ,效果優(yōu)于單一藥物或內(nèi)鏡治效果優(yōu)于單一藥物或內(nèi)鏡治 療。療。目前推薦給藥方法目前推薦給藥方法: :奧曲肽奧曲肽( (如善寧如善寧)50g)50g先先 靜脈推注靜脈推注, ,后以后以252550g/h50g/h靜脈維持靜脈維持; ;持續(xù)應(yīng)用持續(xù)應(yīng)用 3 35

23、d5 d。 2021/2/653 藥物治療 (2)(2)血管加壓素及其類似物血管加壓素及其類似物: :血管加壓素減少門脈血血管加壓素減少門脈血 流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。但流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。但 有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血 流量等副作用流量等副作用, ,止血率止血率60% 60% 80%,80%,不降低再出血率不降低再出血率 和病死率。和病死率。 硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用, ,減少減少 其心血管副作用其心血管副作用, ,提高止血有效率和耐受性提高止血有效率和耐受性, ,對(duì)存對(duì)存 活率無影響。活率無影響。國內(nèi)仍可用垂體后葉素替代血管加國內(nèi)仍可用垂體后葉素替代血管加 壓素。壓素。一般推薦血管加壓素一般推薦血管加壓素0 04U/kg4U/kg靜推后靜推后, ,以每以每 分鐘分鐘0.40.41.0U/kg1.0U/kg持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴, ,聯(lián)合硝酸甘油聯(lián)合硝酸甘油 101050g/min50g/min靜滴。靜滴。 2