中醫(yī)內(nèi)科中風(fēng)2013-9-28

1、溶栓治療適應(yīng)證溶栓治療適應(yīng)證 A. 年年齡齡1880歲歲 B發(fā)病發(fā)病45h以內(nèi)以內(nèi)(rtPA) 或或6h內(nèi)內(nèi)(尿激酶尿激酶) C腦功能損害的體征持續(xù)腦功能損害的體征持續(xù) 存在超過存在超過1 h，且比較嚴(yán)重，且比較嚴(yán)重 D腦腦CT已排除顱內(nèi)出血已排除顱內(nèi)出血 且無早期大面積腦梗死影且無早期大面積腦梗死影 像學(xué)改變像學(xué)改變 E患者或家屬簽署知情同患者或家屬簽署知情同 意書意書 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 中 風(fēng) 病 廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室 褚慶民 教學(xué)要求教學(xué)要求： 1 .熟記中風(fēng)的病名概念熟記中風(fēng)的病名概念,證侯特征。證侯特征。 2.理解中風(fēng)的病因病機(jī)。理解中風(fēng)的病因病

2、機(jī)。 3.掌握中風(fēng)的診斷掌握中風(fēng)的診斷,鑒別診斷鑒別診斷,辯證要點(diǎn)辯證要點(diǎn) 及各證型的辯治。及各證型的辯治。 病名概念病名概念： 中風(fēng)是由于陰陽失調(diào)中風(fēng)是由于陰陽失調(diào), , 氣血逆亂，使風(fēng)、火、痰、瘀氣血逆亂，使風(fēng)、火、痰、瘀 痹阻腦脈或血溢腦脈之外。痹阻腦脈或血溢腦脈之外。 臨床以突然昏仆、半身不遂、臨床以突然昏仆、半身不遂、 口舌歪斜、語言不利、偏身麻木或不經(jīng)昏口舌歪斜、語言不利、偏身麻木或不經(jīng)昏 仆而僅以歪僻不遂為主證的一種疾病。又仆而僅以歪僻不遂為主證的一種疾病。又 名名“卒中卒中” 源流： 、內(nèi)經(jīng)對中風(fēng)的病因和臨床 表現(xiàn)論述： 昏迷期：仆擊、大厥、薄厥。 半身不遂期：偏枯、偏風(fēng)、痱風(fēng)

3、。 素問調(diào)經(jīng)論“血之與氣，并 走于上，則為大厥， 厥則暴死，氣復(fù)返 則生，不返則死?！?素問生氣通天論“陽氣者 ，大怒則形氣絕，而血菀于上，使 人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容 。汗出偏沮，使人偏枯。” 素問通評虛實(shí)論 “仆擊、偏枯肥貴人 則膏粱之疾也?！?、張仲景金匱要略中風(fēng)歷 節(jié)病脈證并治首創(chuàng)首創(chuàng)中風(fēng)的病名 及臨證分類法，“邪在于絡(luò)，肌 膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪 入于腑，即不識人； 邪入于臟，舌即難 言，口吐涎?！?、“唐宋”年代是對病因重新 認(rèn)識的分水嶺 唐宋以前：認(rèn)為“正虛邪中”以 外風(fēng)立論。 唐宋以后：以“內(nèi)風(fēng)”立論。 金元：劉河間：“心火暴甚” 李東垣：“正氣自虛” 朱丹溪：“

4、濕痰生熱” 王 履：“真中風(fēng)”、“類中 風(fēng)” 明代：張景岳：“內(nèi)傷積損” 李中梓：“閉證、脫證” 清代：葉天士：“肝陽化風(fēng)” 王清任：“氣虛血瘀”創(chuàng) 立 補(bǔ)陽還五湯治療偏癱 。 晚清：張伯龍、張山雷、張錫純 中西貫通，認(rèn)識到中風(fēng)是因年老 體衰，陰陽失調(diào),氣血逆亂，直充 犯腦。 范圍 急性 腦血管病 缺血類 出血類 短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 主癥主癥：神昏、半身不遂、神昏、半身不遂、 口舌歪斜、口舌歪斜、 言語謇澀或不語、言語謇澀或不語、 偏身麻木。偏身麻木。 兼癥兼癥：頭痛、嘔吐、頭痛、嘔吐、 煩躁、抽搐、痰多、煩躁、抽搐、痰多、 呃逆、二便失禁或呃逆、二便

5、失禁或 不通。不通。 【證候特征證候特征】 昏、癱昏、癱、喎、謇、麻喎、謇、麻 【病因病機(jī)病因病機(jī)】 氣血虧虛氣血虧虛瘀阻腦脈瘀阻腦脈 積損正衰積損正衰 （年老氣虛（年老氣虛) ) 肝腎陰虛肝腎陰虛陽亢風(fēng)動陽亢風(fēng)動 風(fēng)氣痰風(fēng)氣痰 煩勞過度煩勞過度陽氣升張陽氣升張陽化風(fēng)動陽化風(fēng)動 火血瘀火血瘀橫竄經(jīng)絡(luò)橫竄經(jīng)絡(luò)中中 五志化火五志化火心火暴盛心火暴盛 情志過極情志過極 相上互相上互蒙蔽清竅蒙蔽清竅風(fēng)風(fēng) 肝陽驟亢肝陽驟亢肝風(fēng)暴動肝風(fēng)暴動 飲食不節(jié)飲食不節(jié) 煽逆結(jié)煽逆結(jié) 脾失健運(yùn)脾失健運(yùn)痰濁內(nèi)生痰濁內(nèi)生痰熱動風(fēng)痰熱動風(fēng) 病機(jī)病機(jī): : 虛虛（肝腎陰虛、氣虛）（肝腎陰虛、氣虛） 火火（肝火、心火）（肝火、

6、心火） 痰痰（風(fēng)痰、濕痰）（風(fēng)痰、濕痰） 風(fēng)風(fēng)（肝風(fēng)）（肝風(fēng)） 氣氣（氣逆）（氣逆） 血血（血瘀）（血瘀） 病性病性：本虛標(biāo)實(shí)證，上盛下虛證。本虛標(biāo)實(shí)證，上盛下虛證。 病位病位：腦、與肝、脾、心、腎有關(guān)。腦、與肝、脾、心、腎有關(guān)。 【診診 斷斷】 、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)： （1 1）中經(jīng)絡(luò)中經(jīng)絡(luò)： 口舌歪斜、口舌歪斜、 語言不利、半身不遂、語言不利、半身不遂、 偏身麻木。（四大主證）偏身麻木。（四大主證） （2 2）中臟腑：中臟腑： 神識昏蒙、神識昏蒙、 口舌歪斜、語言不利、半口舌歪斜、語言不利、半 身不遂、偏身麻木。身不遂、偏身麻木。 （五大主證）（五大主證） 、發(fā)病特點(diǎn)：、發(fā)病特點(diǎn)： 病發(fā)

7、突然，起病急驟，變化迅速。病發(fā)突然，起病急驟，變化迅速。 、發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。、發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。 、本病多發(fā)生在中老年人，老年尤多。、本病多發(fā)生在中老年人，老年尤多。 、頭顱、腦脊液、眼底、頭顱、腦脊液、眼底 檢查。檢查。 正常眼底 視神經(jīng)乳頭水腫 【鑒別診斷鑒別診斷】 、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與口僻的鑒別、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與口僻的鑒別。 中樞性面癱 周圍性面癱 周圍性面 癱 周圍性面癱 周圍性面癱 、中風(fēng)、中風(fēng)（中臟腑）與厥證、癇病的鑒別（中臟腑）與厥證、癇病的鑒別 中臟腑中臟腑厥厥 證證癇癇 病病 同點(diǎn)同點(diǎn)突然昏倒，不省人事。突然昏倒，不省人事。 異點(diǎn)異點(diǎn)昏迷時(shí)間一昏迷時(shí)間

8、一 般較長，伴般較長，伴 口舌歪斜、口舌歪斜、 語言不利、語言不利、 半身不遂。半身不遂。 昏迷時(shí)間較昏迷時(shí)間較 短，醒后如短，醒后如 常人。常人。 醒后如常人醒后如常人 , , 發(fā) 作 時(shí) 有發(fā) 作 時(shí) 有 抽、叫、涎，抽、叫、涎， 有反復(fù)發(fā)作有反復(fù)發(fā)作 病史。病史。 、中風(fēng)（中臟腑）與痙病的鑒別、中風(fēng)（中臟腑）與痙病的鑒別 痙病痙病以四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓以四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓 反張為臨床主證，反張為臨床主證， 病發(fā)時(shí)可伴高熱、病發(fā)時(shí)可伴高熱、 神昏，但無口舌神昏，但無口舌 歪斜及肢體偏癱。歪斜及肢體偏癱。 、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與痿病的鑒別、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與痿病的鑒別 痿病痿病指肢體筋脈

9、弛緩，軟弱無力，指肢體筋脈弛緩，軟弱無力， 日久不用而致肌肉萎縮或癱瘓的日久不用而致肌肉萎縮或癱瘓的 病證。臨床以病證。臨床以 雙下肢痿軟無力雙下肢痿軟無力 多見，發(fā)病緩慢，多見，發(fā)病緩慢， 病程長。病程長。 【辯證論治辯證論治】 一、辨證要點(diǎn)一、辨證要點(diǎn) 、分期辨證：、分期辨證： （）（）急性期：急性期： 中經(jīng)絡(luò)發(fā)病后至周；中經(jīng)絡(luò)發(fā)病后至周； 中臟腑最長不超過個(gè)月。中臟腑最長不超過個(gè)月。 （）（）恢復(fù)期：恢復(fù)期：發(fā)病后周或發(fā)病后周或 個(gè)月至半年。個(gè)月至半年。 （）（）后遺癥期后遺癥期：半年以上。：半年以上。 急性期以急性期以標(biāo)實(shí)證標(biāo)實(shí)證為主，臨床多見為主，臨床多見 肝風(fēng)、痰濁、瘀血、腑實(shí)證肝

10、風(fēng)、痰濁、瘀血、腑實(shí)證。 恢復(fù)期、后遺癥期以恢復(fù)期、后遺癥期以本虛本虛為主，為主， 臨床多見氣虛、氣陰兩虛、臨床多見氣虛、氣陰兩虛、 肝腎陰虛證。亦可見肝腎陰虛證。亦可見 虛實(shí)虛實(shí) 夾雜證。夾雜證。 2. 察察神神 觀察神志觀察神志 觀察瞳仁觀察瞳仁 神清神清辨中經(jīng)絡(luò)，病位淺，病情輕度。辨中經(jīng)絡(luò)，病位淺，病情輕度。 神昧神昧辨中腑，辨中腑， 病位較深，病情中度。病位較深，病情中度。 神昏神昏辨中臟，病位深，病情重度。辨中臟，病位深，病情重度。 3、辨順逆、辨順逆 中經(jīng)絡(luò)中經(jīng)絡(luò) 中臟腑中臟腑 逆 若神志昏憒，雙側(cè)瞳仁大小不等，項(xiàng)強(qiáng)若神志昏憒，雙側(cè)瞳仁大小不等，項(xiàng)強(qiáng) 或抽或抽 搐搐 ，吐血，呃逆頻

11、頻，吐血，呃逆頻頻， 為病勢逆轉(zhuǎn)。為病勢逆轉(zhuǎn)。 順 4 4、辨閉脫：、辨閉脫： 閉證閉證：牙關(guān)緊閉、口噤不開、牙關(guān)緊閉、口噤不開、 兩手握固、肢體強(qiáng)痙、大小便閉。兩手握固、肢體強(qiáng)痙、大小便閉。 昏、癱、痙（噤）、閉。昏、癱、痙（噤）、閉。 脫證脫證：目合口開、目合口開、 鼻鼾息微、手撒肢軟、鼻鼾息微、手撒肢軟、 二便自遺、汗出肢冷、二便自遺、汗出肢冷、 脈微細(xì)欲絕。脈微細(xì)欲絕。 閉證閉證 脫證脫證 憒、癱、軟、開、遺憒、癱、軟、開、遺 恢復(fù)期、后遺癥期恢復(fù)期、后遺癥期：扶正祛邪。：扶正祛邪。 益氣活血，滋養(yǎng)肝腎，益氣活血，滋養(yǎng)肝腎， 育陰熄風(fēng)。育陰熄風(fēng)。 二、治療原則二、治療原則 急性期急性期

12、：治標(biāo)祛邪：治標(biāo)祛邪 中經(jīng)絡(luò)：平肝熄風(fēng)中經(jīng)絡(luò)：平肝熄風(fēng), ,清熱滌痰清熱滌痰, ,活血活血 通絡(luò)、通腑瀉熱。通絡(luò)、通腑瀉熱。 中臟腑：閉證中臟腑：閉證 醒神開竅，滌醒神開竅，滌 痰、熄風(fēng)、通腑。痰、熄風(fēng)、通腑。 脫證脫證 扶正固脫、扶正固脫、 救陰回陽。救陰回陽。 三、分證論治三、分證論治 （一）中經(jīng)絡(luò)（一）中經(jīng)絡(luò) 1 1、風(fēng)陽上擾、風(fēng)陽上擾 主癥：四大主癥肝火癥脈主癥：四大主癥肝火癥脈 治法：平肝瀉火通絡(luò)治法：平肝瀉火通絡(luò) 方藥：天麻勾藤飲方藥：天麻勾藤飲 雜病證治新義 天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、 杜仲、黃芩 、 桅子、益母草、 朱茯神、 夜交藤。 2 2、風(fēng)痰阻絡(luò)、風(fēng)痰阻絡(luò) 主癥：四大

13、主癥痰瘀癥脈主癥：四大主癥痰瘀癥脈 治法：化痰熄風(fēng)通絡(luò)治法：化痰熄風(fēng)通絡(luò) 方藥：半夏白術(shù)天麻湯方藥：半夏白術(shù)天麻湯 ( 法半夏、茯苓、白術(shù)、橘紅、 甘草、天麻、生姜、大棗、 酒大黃。) 、痰熱腑實(shí)痰熱腑實(shí) 主癥：四大主癥腑實(shí)癥脈主癥：四大主癥腑實(shí)癥脈 ( (便秘、舌紅苔黃膩、脈弦滑）便秘、舌紅苔黃膩、脈弦滑） 治法：通腑泄熱化痰治法：通腑泄熱化痰 方藥：星蔞承氣湯方藥：星蔞承氣湯 ( 生大黃、芒硝、栝蔞、膽南星 ) 、氣虛血瘀氣虛血瘀 主癥：四大主癥氣虛血瘀癥脈主癥：四大主癥氣虛血瘀癥脈 治法：益氣活血通絡(luò)治法：益氣活血通絡(luò) 方藥：補(bǔ)陽還五湯方藥：補(bǔ)陽還五湯醫(yī)林改錯 ( 黃芪、赤芍、川芎、 桃

14、仁、紅花、地龍、歸尾 ) 、陰虛風(fēng)動、陰虛風(fēng)動 主癥：四大主癥肝腎陰虛癥脈主癥：四大主癥肝腎陰虛癥脈 ( (頭暈頭痛、耳鳴目眩、頭暈頭痛、耳鳴目眩、 腰酸腿軟腰酸腿軟) ) 治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風(fēng)治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風(fēng) 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯醫(yī)學(xué)衷中參西錄 （ 生龍骨、生牡蠣、代赭石、懷牛膝、龜版、 白芍、玄參、天冬、川楝子、麥芽、茵陳篙 甘草 ） ( (二二) )中臟腑中臟腑 1.1.痰火閉竅痰火閉竅 陽閉陽閉：五大主癥閉證共證：五大主癥閉證共證 痰熱癥痰熱癥（鼻鼾痰鳴，項(xiàng)背身熱，煩躁，便秘） 治法：清熱滌痰，醒神開竅、治法：清熱滌痰，醒神開竅、 方藥：方藥： 安宮牛黃丸安宮牛

15、黃丸 羚羊角湯羚羊角湯通俗傷寒論 （ 羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、生地、 白芍、竹茹、川貝、茯神、甘草。） 2 2、痰濕蒙蔽心神、痰濕蒙蔽心神 陰閉陰閉：五大主癥痰濕癥：五大主癥痰濕癥（面白唇暗，靜臥 不煩，肢軟，四肢不溫，痰涎壅盛） 治法：燥濕化痰，醒神開竅治法：燥濕化痰，醒神開竅 方藥：蘇合香丸方藥：蘇合香丸 滌痰湯滌痰湯濟(jì)生方 （ 法半夏、陳皮、茯苓、膽南星、竹茹、 人參、石菖蒲、 枳實(shí)、甘草、生姜。） 脫證脫證 元?dú)馑。涸獨(dú)馑。何宕笾靼Y五臟敗絕癥候五大主癥五臟敗絕癥候 治法：益氣回陽、扶正固脫治法：益氣回陽、扶正固脫 方藥：參附湯合生脈散方藥：參附湯合生脈散校注婦人良方 （ 人參、熟

16、附子、生姜、大棗、麥冬、五味 子。） 1 、半身不遂半身不遂 主癥：偏癱，肢軟，肢麻，口舌喎斜，主癥：偏癱，肢軟，肢麻，口舌喎斜， 兼癥：氣虛血瘀癥脈兼癥：氣虛血瘀癥脈 治法：益氣活血通絡(luò)治法：益氣活血通絡(luò) 方藥：補(bǔ)陽還五湯方藥：補(bǔ)陽還五湯醫(yī)林改錯 后遺癥后遺癥 主癥：言語謇澀或失語；主癥：言語謇澀或失語； 兼癥：口舌喎斜、流涎，偏癱，肢麻兼癥：口舌喎斜、流涎，偏癱，肢麻 （痰阻舌竅癥脈）（痰阻舌竅癥脈） 治法：祛風(fēng)化痰，宣竅通絡(luò)治法：祛風(fēng)化痰，宣竅通絡(luò) 方藥：解語丹方藥：解語丹醫(yī)學(xué)心悟 （白附子、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、全竭、 南星、羌活、木香、甘草。） 2 2 、語言不利、語言不利 【現(xiàn)代研究

17、進(jìn)展現(xiàn)代研究進(jìn)展】 、對中風(fēng)病因病機(jī)的研究。、對中風(fēng)病因病機(jī)的研究。 、對中風(fēng)辯證論治的研究。、對中風(fēng)辯證論治的研究。 （）通腑瀉下法治療急性期中風(fēng)。（）通腑瀉下法治療急性期中風(fēng)。 （）活血化瘀法治療出血性中風(fēng)。（）活血化瘀法治療出血性中風(fēng)。 病例分析病例分析1 1 某男，某男，6060歲。歲。 主訴：左側(cè)肢體癱瘓、語言不連貫主訴：左側(cè)肢體癱瘓、語言不連貫1010天。天。 病史：患者患病史：患者患“高血壓病高血壓病”1010余年，經(jīng)常頭痛失眠，心煩不安。余年，經(jīng)常頭痛失眠，心煩不安。 肢體有麻木感，一直服用降壓藥。肢體有麻木感，一直服用降壓藥。1010天前，出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木天前，出現(xiàn)左側(cè)肢體麻

18、木 加重，隨后完全不能活動，同時(shí)說話不清楚。喉中咯痰，口中加重，隨后完全不能活動，同時(shí)說話不清楚。喉中咯痰，口中 粘，腹中脹滿，粘，腹中脹滿，5 5天未大便，頭昏暈不爽。天未大便，頭昏暈不爽。 檢查：血壓檢查：血壓205/180mmHg205/180mmHg，神志清楚，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。，神志清楚，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。 頭顱頭顱CTCT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見低密度灶。膽固醇示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見低密度灶。膽固醇8.8mmol/L8.8mmol/L， 甘油三酯甘油三酯4.5mmol/L4.5mmol/L。 病例分析病例分析2 2 某女，某女，5959歲。歲。 主訴：突然昏倒，神志不清，即來就診（代訴）。主訴：突然昏倒，神志不清，即來就診（代訴）。 病史：素有高血壓，今日勞累后，突然昏倒，神病史：素有高血壓，今日勞累后，突然昏倒，神 志不清，嘔吐志不清，嘔吐2 2次，急診入院。次，急診入院。 檢查：肢體癱瘓，肢冷，汗出，小便失禁。舌紫檢查：肢體癱瘓，肢冷，汗出，小便失禁。舌紫 暗苔白膩，脈沉微。左側(cè)鼻唇溝變淺。腦暗苔白膩，脈沉微。左側(cè)鼻唇溝變淺。腦CTCT示：示： 左顳葉區(qū)出血，左放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞。心電左顳葉區(qū)出血，左放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞。心電 圖