臨床醫(yī)學(xué)論文我國腹腔鏡胃腸腫瘤外科的發(fā)展方向

1、我國腹腔鏡胃腸腫瘤外科的發(fā)展方向 【關(guān)鍵詞】 胃腸腫瘤 我國腹腔鏡外科的發(fā)展主要經(jīng)歷了三個(gè)階段:（1）20世紀(jì)90年代初開始了以腹腔鏡膽囊切除為主的病變臟器切除；（2）20世紀(jì)90年代中后期開展了消化道良性病變的切除與功能修復(fù)；（3）20世紀(jì)90年代末及21世紀(jì)初開始進(jìn)入了腫瘤微創(chuàng)外科時(shí)代。腹腔鏡腫瘤手術(shù),特別是腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)在近年來已得到廣泛應(yīng)用。其中,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在技術(shù)上已日臻成熟,在世界范圍內(nèi),其應(yīng)用已得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的認(rèn)可,國內(nèi)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的發(fā)展也顯示出迅猛發(fā)展的趨勢。近年來,腹腔鏡胃癌手術(shù)在以日本為首的亞洲國家得到了蓬勃發(fā)展,越來越多胃癌患者接受腹腔鏡外科手術(shù),并取得

2、了良好的療效。由于胃癌仍然是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一,隨著當(dāng)前腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)的蓬勃發(fā)展,腹腔鏡胃癌手術(shù)在我國的發(fā)展也日趨廣泛。 可以看到,隨著腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)的發(fā)展,腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)總的發(fā)展趨勢是令人鼓舞的,但在應(yīng)用與推廣的過程中,如何正確理解微創(chuàng)這一觀念?如何保持微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)一步在胃腸腫瘤手術(shù)中健康的發(fā)展?其中不少問題應(yīng)當(dāng)引起腹腔鏡胃腸外科醫(yī)師的重視和思考。 1 樹立正確的微創(chuàng)胃腸腫瘤手術(shù)觀念 微創(chuàng)并不僅僅是技術(shù),更是一種理念。并且微創(chuàng)理念很可能還只是外科治療從有創(chuàng)過渡到無創(chuàng)的中間階段,未來外科極有可能繼續(xù)朝無創(chuàng)化發(fā)展。微創(chuàng)理念決定了腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于傳統(tǒng)術(shù)式的根本目的是:在確保手術(shù)安

3、全和治療效果的前提下,最大限度減小創(chuàng)傷,以求“微創(chuàng)”。因此,腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用只是為了達(dá)到微創(chuàng)理念而在手術(shù)中運(yùn)用的一種手段,而不應(yīng)是為了開展腹腔鏡手術(shù)而去運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)。一切違背微創(chuàng)理念的腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用都是不可取的。合理的運(yùn)用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)是微創(chuàng)理念的體現(xiàn),但手術(shù)者如果不根據(jù)患者的具體情況及自身的實(shí)際業(yè)務(wù)水平,盲目追求微創(chuàng),不考慮后果,勉強(qiáng)為之,致使手術(shù)難度過大,手術(shù)時(shí)間過長,對(duì)患者造成額外的創(chuàng)傷,甚至導(dǎo)致誤傷,這與微創(chuàng)理念背道而馳。因此,堅(jiān)持手術(shù)的安全性是腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)的第一準(zhǔn)則。在腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)解剖困難、出血難以控制或臟器損傷等,均應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù),絕對(duì)不能有任何僥

4、幸心理而一意孤行。 能否遵循腫瘤根治原則始終是腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)的核心問題之一。對(duì)此,腹腔鏡手術(shù)必須嚴(yán)格遵循與開腹手術(shù)完全一致的腫瘤根治原則:（1）充分切除原發(fā)灶及罹患的周圍組織器官,保證足夠的切緣；（2）徹底清掃淋巴結(jié)；（3）盡量消滅腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞；（4）無瘤操作原則。因此如何在手術(shù)中嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則,使腹腔鏡手術(shù)達(dá)到腫瘤根治效果,是人們關(guān)注的焦點(diǎn),更是推動(dòng)腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵。 由此可見,對(duì)于惡性腫瘤手術(shù),人們最關(guān)心的首先是安全性,其次是根治性及微創(chuàng)性,所以必須在保證安全及遠(yuǎn)期療效的前提下,追求手術(shù)微創(chuàng)化,提高患者的近期療效。無論什么手術(shù),都應(yīng)以患者的安全和療效為前提,微

5、創(chuàng)胃腸腫瘤手術(shù)更是如此。 2 制定腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)規(guī)范 當(dāng)今胃腸腫瘤的手術(shù)治療已進(jìn)入方案設(shè)計(jì)合理化、術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)化的階段。傳統(tǒng)胃癌或結(jié)直腸癌根治術(shù)無論從手術(shù)指征、手術(shù)方式及淋巴清掃范圍等都已建立規(guī)范。而微創(chuàng)手術(shù)也應(yīng)在遵循已有的傳統(tǒng)開腹根治術(shù)原則的基礎(chǔ)上,建立規(guī)范化操作指南,以確保腹腔鏡技術(shù)在胃腸腫瘤手術(shù)中得到健康、安全發(fā)展。 國內(nèi)腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)近年來發(fā)展較快,許多醫(yī)院都已開展,特別是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù),有些報(bào)道的病例數(shù)已在200例以上,并取得較好的近期療效,積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但由于腹腔鏡在各地發(fā)展尚不平衡,仍存在區(qū)域分布不均、技術(shù)參差不齊等問題,造成我國腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)整體水平與歐美發(fā)達(dá)國

6、家相比仍有不足。對(duì)胃癌手術(shù),關(guān)于腹腔鏡在術(shù)前分期、早期胃癌治療和晚期胃癌姑息性治療的應(yīng)用價(jià)值,已在國內(nèi)學(xué)術(shù)界得到廣泛認(rèn)可,但在進(jìn)展期胃癌上仍存在爭議,一方面這與我國腹腔鏡胃癌手術(shù)發(fā)展不平衡有關(guān),另一方面,也與我國在傳統(tǒng)胃癌術(shù)式選擇、淋巴結(jié)清掃范圍、胃及受侵組織切除范圍和消化道重建方法,乃至胃癌淋巴結(jié)的分站、分號(hào)等方面的認(rèn)識(shí)存在差異有關(guān)。面對(duì)這些問題,如何制定一整套系統(tǒng)的腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)規(guī)范成為擺在我國腹腔鏡外科醫(yī)師面前的一項(xiàng)重要課題。 2004年日本胃癌協(xié)會(huì)制定的新版胃癌治療指南已將腹腔鏡手術(shù)納入早期胃癌的可選治療方式,并對(duì)腹腔鏡胃癌手術(shù)給出規(guī)范性指導(dǎo)意見,提出局限于粘膜層和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(

7、nl)的胃癌,或者粘膜下和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在n或者n1的胃癌患者可以行腹腔鏡胃癌根治術(shù),并將腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為ia期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。2002年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)在里斯本年會(huì)上就腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)規(guī)范達(dá)成一致,而2007年意大利則在的該規(guī)范的基礎(chǔ)上制定了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)臨床實(shí)踐指南?？梢?制定規(guī)范性的操作指南是促進(jìn)腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)發(fā)展的重要保障。目前,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組制定了腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南,并新制定了腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南(2007版),這對(duì)腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)的規(guī)范化推廣具有指導(dǎo)性意義。 3 設(shè)置科學(xué)培訓(xùn)課程,建立專科培訓(xùn)體系 隨著微創(chuàng)觀念的深入人

8、心,國內(nèi)許多單位都已開展腹腔鏡手術(shù),但在手術(shù)技術(shù)上則因地區(qū)、經(jīng)濟(jì)或開展先后等因素而差異較大。很多單位紛紛購置微創(chuàng)手術(shù)器械,但僅僅停留在簡單操作的水平,而且只有部分醫(yī)師會(huì)做,真正能夠開展較高水平的腹腔鏡手術(shù),如腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)并規(guī)范化操作的單位并不多。一批年輕的外科醫(yī)師可能剛剛主刀就從事微創(chuàng)手術(shù),對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)缺乏更多的實(shí)際鍛煉。有些有開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師,只是經(jīng)過短期進(jìn)修學(xué)習(xí),參觀幾次腔鏡手術(shù),就倉促上陣。象這樣沒有經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn),不遵從正常學(xué)習(xí)曲線,盲目開展微創(chuàng)項(xiàng)目,特別是腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)等,可能會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥或手術(shù)失敗,同時(shí)也造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。在微創(chuàng)手術(shù)開展的早期出現(xiàn)并發(fā)癥

9、,對(duì)于術(shù)者的信心及工作的進(jìn)一步開展都是極為不利的。 為使微創(chuàng)技術(shù)在胃腸腫瘤手術(shù)中得到推廣和普及,醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)刻不容緩的重要任務(wù)。微創(chuàng)手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù),對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高。應(yīng)當(dāng)為腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師制定系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃,設(shè)計(jì)科學(xué)的練習(xí)方式,對(duì)經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)師更有必要。培訓(xùn)應(yīng)包括腹腔鏡手術(shù)的原理,器械的使用,鏡下解剖的辨認(rèn),眼、手、腳的配合等基本操作。模擬技術(shù)是培養(yǎng)微創(chuàng)外科醫(yī)師的另一個(gè)重要手段,醫(yī)師在體外對(duì)手術(shù)操作技術(shù)進(jìn)行練習(xí),可使他們?cè)谶M(jìn)行臨床手術(shù)前積累相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)。參加學(xué)術(shù)會(huì)議或?qū)W習(xí)班也是一種培訓(xùn)和提高,通過了解最新的研究和技術(shù)動(dòng)態(tài),觀摩典型手術(shù),借鑒已有的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),使自己少走彎路,減少并發(fā)癥

10、。 根據(jù)微創(chuàng)外科發(fā)展的規(guī)律,我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組將建立學(xué)組認(rèn)可的腹腔鏡外科培訓(xùn)中心,建立完善的培訓(xùn)制度和培訓(xùn)項(xiàng)目。培訓(xùn)中心須具備一流的手術(shù)培訓(xùn)設(shè)備與器械、經(jīng)驗(yàn)豐富的師資、嚴(yán)格的考核制度,并采用備案制,只有獲得合格證書的醫(yī)師才能開展微創(chuàng)手術(shù)。比如我國新制定的腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南即主張“對(duì)早期胃癌行內(nèi)鏡或腔鏡下的局部切除術(shù)應(yīng)限于有豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡及腹腔鏡中心”。而對(duì)于腹腔鏡胃癌d2根治術(shù),則“手術(shù)者必須具有豐富的腹腔鏡技術(shù)和良好的開腹胃癌d2以上根治術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn),最好具有操作中等難度腹腔鏡手術(shù)的良好經(jīng)驗(yàn)”。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的深入和發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)應(yīng)納入住院醫(yī)師?？婆嘤?xùn)體系,

11、成為外科醫(yī)師必備的一項(xiàng)技能,這也將有力的推動(dòng)腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)的健康發(fā)展。 4 重視循證醫(yī)學(xué)在腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)中的地位 微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展于傳統(tǒng)手術(shù),又超越于傳統(tǒng)手術(shù)。技術(shù)上,微創(chuàng)手術(shù)可以完成絕大多數(shù)的傳統(tǒng)外科手術(shù),但是微創(chuàng)手術(shù)未必對(duì)患者是最合適的。對(duì)于這些新手術(shù)、新技術(shù),我們應(yīng)該采取科學(xué)的態(tài)度,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則,開展基礎(chǔ)和臨床研究,將微創(chuàng)技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)從手術(shù)的實(shí)用性、安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)性大宗病例對(duì)比研究,為微創(chuàng)手術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用積累第一手資料。 歐美在上世紀(jì)末開展了一系列腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)的大宗病例前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照（randomized control tria

12、l,rct）研究,內(nèi)容涉及腫瘤根治、生命質(zhì)量和成本效益分析等各個(gè)方面,其初步結(jié)果已證實(shí)了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性、腫瘤根治性、微創(chuàng)性以及在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上的可行性。新近英國clasicc研究組關(guān)于腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)期療效rct結(jié)果的發(fā)表,再次證實(shí)了腹腔鏡組的總體生存率、無瘤生存率以及局部復(fù)發(fā)率方面與開腹手術(shù)無顯著差異。這一觀點(diǎn)與以往cost研究和lacy等的rct研究結(jié)果基本一致。至此,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的遠(yuǎn)期療效已在歐美開展的這一系列rct研究中獲得較為全面的肯定。這些高質(zhì)量的證據(jù),從循證醫(yī)學(xué)的高度,為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的廣泛開展提供了切實(shí)可信的臨床依據(jù)。 腹腔鏡胃癌手術(shù)開展相對(duì)較晚,

13、目前尚缺乏大宗病例的rct研究,但一系列小宗病例的rct研究結(jié)果證實(shí)了腹腔鏡胃癌手術(shù)的安全性、可行性、腫瘤根治性以及短期療效。最近kitano等于2007年公布的一項(xiàng)多中心大樣本回顧性研究,包含日本16個(gè)中心1 294例腹腔鏡早期胃癌根治術(shù),顯示了腹腔鏡與開腹手術(shù)具有相同的腫瘤根治效果。 結(jié)直腸癌和胃癌都是我國高發(fā)的消化道腫瘤性疾病,而腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)在國內(nèi)起步并不晚,因此不論是手術(shù)例數(shù)還是手術(shù)質(zhì)量,理應(yīng)具有一定優(yōu)勢。但是由于缺乏多中心合作,缺乏設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究,因此,我國腹腔鏡結(jié)直腸癌或胃癌手術(shù)仍缺乏大宗病例的rct研究。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)的不斷推廣,各地腹腔鏡胃腸外科學(xué)科帶

14、頭人循證醫(yī)學(xué)意識(shí)的不斷提高,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已出現(xiàn)不少前瞻性非隨機(jī)的對(duì)照研究,而胃癌雖仍以小宗病例的回顧性研究為主,但病例數(shù)正逐漸積累增多,并已出現(xiàn)了超過100例的臨床研究結(jié)果。這都為進(jìn)一步開展rct研究提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我們希望隨著各地各中心協(xié)作意識(shí)的不斷增強(qiáng),可將目前已較為成熟的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)作為著眼點(diǎn),率先開展多中心rct研究,為腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)的進(jìn)一步推廣提供循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別的臨床證據(jù)。 當(dāng)前,腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)在國內(nèi)已得到較為廣泛的認(rèn)同,在此良好形勢下,繼續(xù)堅(jiān)持正確的微創(chuàng)理念,此基礎(chǔ)上制定腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)的操作規(guī)范,進(jìn)而設(shè)置科學(xué)化的培訓(xùn)體系與準(zhǔn)入制度,開展多中心協(xié)作和rct研

15、究,是促進(jìn)腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)在我國繼續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵,也是腹腔鏡胃腸腫瘤外科醫(yī)師今后一段時(shí)間內(nèi)努力的方向?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 池畔,林惠銘,徐宗斌.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較j.中華胃腸外科雜志，2006，9(3):221224. 陳峻青.正確掌握當(dāng)今胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)的站、號(hào)問題j.中國實(shí)用外科雜志,2005,25(7):385387. sartori ca,dannibale a,cutini g，et al.laparoscopic surgery for colorectal cancer:clinical practice guidelines of the ital

16、ian society of colorectal surgeryj.tech coloproctol,2007,11(2)：97104. jayne dg，guillou pj,thorpe h,et al.randomized trial of laparoscopicassistedresection of colorectal carcinoma:3year results of the uk mrc clasicc trial groupj.j clin oncol,2007,25(21)：30613068. clinical outcomes of surgical therapy

17、 study group.a comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancers.n engl j med,2004,350(20):20502059. lacy am,garciavaldecasas jc,delgado s,et al.laparoseopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer:a randomised trialj.lancet,2002,359(9325):22242229. kitano s,shira