達(dá)縣人民醫(yī)院輻射安全許可證延續(xù)申請表

1、受理編號(hào)：受理日期： 年 月 日輻射安全許可證延 續(xù) 申 請 表申請文號(hào)： 申請單位 達(dá)縣人民醫(yī)院 （蓋章） 申請日期 2012年5月6日 填 表 說 明一、本表用于申請延續(xù)輻射工作安全許可證，此表一式兩份，許可證審批機(jī)關(guān)及其下一級環(huán)境保護(hù)行政主管部門各存一份備案。二、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。二、申請單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附材料均使用a4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。四、申請單位填寫完畢，報(bào)國家審批的，送交所在地省環(huán)保行政部門，由省環(huán)保行政部門初審合格后報(bào)送國家環(huán)保部，經(jīng)批準(zhǔn)后發(fā)給許可證；報(bào)省級審批的，送交所在地省轄市環(huán)保行政

2、部門，由設(shè)區(qū)的市級環(huán)保行政部門初審合格后報(bào)送省環(huán)保行政部門，經(jīng)批準(zhǔn)后發(fā)給許可證。三、申請活動(dòng)的種類和范圍（一）申請活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請活動(dòng)范圍分為類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類射線裝置、類射線裝置、類射線裝置。(具體分類見附件1，2)（三）申請活動(dòng)種類和范圍填寫申請?jiān)S可種類和申請?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動(dòng)種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。（具體分類見附件3）建造類射線裝置的，填寫銷售（含建造）類

3、射線裝置。四、輻射安全許可內(nèi)容延續(xù)申請應(yīng)按環(huán)境影響評價(jià)文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。附件1 放 射 源 分 類 表 核素名稱i類源ii類源iii類源iv類源v類源（貝可）（貝可）（貝可）（貝可）（貝可）am-24161013610116101061081104am-241/be61013610116101061081104au-19821014210122101121091106ba-13321014210122101121091106c-14510165101451013510111107cd-109210162101421013210111106ce

4、-141110151101311012110101107ce-14491014910129101191091105cf-25221013210112101021081104cl-36210162101421013210111106cm-24241013410114101041081105cm-24451013510115101051081104待添加的隱藏文字內(nèi)容3co-5771014710127101171091106co-6031013310113101031081105cr-51210152101321012210101107cs-13441013410114101041081104cs

5、-13711014110121101111091104eu-15261013610116101061081106eu-15461013610116101061081106fe-55810178101581014810121106gd-153110151101311012110101107ge-6871014710127101171091105h-3210182101621015210131109hg-20331014310123101131091105i-12521014210122101121091106i-13121014210122101121091106ir-1928101381011

6、8101081081104kr-85310163101431013310111104mo-9931014310123101131091106nb-9591013910119101091081106ni-63610166101461013610111108np-237 (pa-233)71013710117101071081103p-32110161101411013110111105pd-103910169101491013910111108pm-147410164101441013410111107po-21061013610116101061081104pu-238610136101161

7、01061081104pu-239/be61013610116101061081104pu-23961013610116101061081104pu-24061013610116101061081103pu-24271013710117101071081104ra-22641013410114101041081104re-188110151101311012110101105ru-103 (rh-103m)11014110121101111091106ru-10631014310123101131091105(rh-106)s-35610166101461013610111108se-7521

8、014210122101121091106sr-89210162101421013210111106sr-90110151101311012110101104(y-90)tc-99m71014710127101171091107te-132 (i-132)31013310113101031081107th-23071013710117101071081104tl-204210162101421013210111104tm-170210162101421013210111106y-90510155101351012510101105y-91810158101381012810101106yb-1

9、6931014310123101131091107zn-6511014110121101111091106zr-95 41013410114101041081106 注：1am-241用于固定式煙霧報(bào)警器時(shí)的豁免值為1105貝可。 2核素份額不明的混合源，按其危險(xiǎn)度最大的核素分類，其總活度視為該核素的活度。3. 1ci=3.71010bq附件2 射 線 裝 置 分 類裝置類別醫(yī)用射線裝置非醫(yī)用射線裝置類射線裝置生產(chǎn)放射性同位素的加速器（不含制備pet用放射性藥物的加速器）能量大于100兆電子伏的加速器類射線裝置放射治療用加速器工業(yè)探傷加速器制備正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像裝置（pet）用放射性藥物

10、的加速器安全檢查用加速器質(zhì)子治療裝置輻照裝置用加速器重離子治療加速器其他非醫(yī)用加速器其他醫(yī)用加速器中子發(fā)生器x射線深部治療機(jī)工業(yè)用x射線ct機(jī)數(shù)字減影血管造影裝置x射線探傷機(jī)類射線裝置醫(yī)用x射線ct機(jī)行李包裹x射線安檢裝置放射診斷用普通x射線機(jī)x射線衍射儀計(jì)算機(jī)x射線攝影裝置獸醫(yī)用x射線機(jī)數(shù)字化x射線攝影裝置其他非醫(yī)用x射線機(jī)牙科x射線機(jī)乳腺x射線機(jī)放射治療模擬定位機(jī)其他醫(yī)用x射線機(jī)附件3 非 密 封 源 工 作 場 所 的 分 級級別日等效最大操作量，bq甲4109乙21074109丙豁免活度值以上2107注：放射性核素的日等效操作量等于放射性核素的實(shí)際日操作量（bq）與該核素毒性組別修正因

11、子的積除以與操作方式有關(guān)的修正因子所得的商。放射性核素毒性組別修正因子，操作方式有關(guān)的修正因子及放射性核素的毒性分組，根據(jù)電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（gb18871-2002）附錄c，附錄d確定。輻射安全許可證延續(xù)申請表申請單位名稱達(dá)縣人民醫(yī)院申請單位地址四川省達(dá)州市通川區(qū)朝陽東路462號(hào)郵 編635000工作場所名稱ct室地址朝陽東路462號(hào)負(fù)責(zé)人張連山名稱放射科地址朝陽東路462號(hào)負(fù)責(zé)人張國靖名稱口腔科地址朝陽東路462號(hào)負(fù)責(zé)人顏激光法定代表人姓名吳武單位電話2245421證件類型身份證號(hào) 請延續(xù)的活動(dòng)種類和范圍使用iii類射線裝置許可證編號(hào)

12、川環(huán)輻證 16008原有效期2007年 6 月 30 日 至 2012 年 6 月 30 日環(huán)評批復(fù)時(shí)間環(huán)評批復(fù)文號(hào)驗(yàn)收批復(fù)時(shí)間驗(yàn)收批復(fù)文號(hào)聯(lián) 系 人馮程聯(lián)系電話2245421所附材料：（請?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“”）1.輻射安全許可證正、副本復(fù)印件2各年度輻射安全和防護(hù)狀況年度自查評估報(bào)告3.各年度市級（含）以上環(huán)境保護(hù)部門輻射環(huán)境監(jiān)測機(jī)構(gòu)出具的輻射環(huán)境與輻射防護(hù)效果監(jiān)測報(bào)告4.各年度輻射工作單位開展的輻射環(huán)境與輻射防護(hù)效果自我檢測報(bào)告5.各年度輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測報(bào)告6.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料： 詳見輻射安全許可證延續(xù)辦事指南 。所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)

13、分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（國務(wù)院令第449號(hào)）的要求，愿依法對本申請表的申請事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。 法定代表人簽字： 日期：輻射安全許可內(nèi)容（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性總活度（貝可）活動(dòng)種類工作場所名 稱輻射安全許可內(nèi)容（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）工作場所名稱工作場所等 級規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性核素名稱規(guī)劃設(shè)計(jì)的日等效最大操作量（貝可）

14、規(guī)劃設(shè)計(jì)的最大等效年用量（貝可）活動(dòng)種類輻射安全許可內(nèi)容（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動(dòng)種類工作場所名 稱c臂血管造影機(jī)ii類1使用介入室電視胃腸機(jī)iii類1使用放射科16層螺旋ct掃描機(jī)iii類1使用ct室輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱達(dá)縣人民醫(yī)院輻射安全與環(huán)境保護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組電 話2246745管理人員姓 名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人吳武男院長院長辦公室兼職負(fù)責(zé)人王建評女分管副院長副院長辦公室兼職成 員張連山男ct室主任ct室專職成 員張國靖男放射科和主任放射科 專職成 員文小兵男預(yù)防保健科長保健科兼職成 員馮程男總務(wù)科長總務(wù)科兼職成 員成 員成 員成 員成 員監(jiān)測設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型 號(hào)購置日期儀 器 狀