氣管鏡介入相關(guān)大出血處理策略剖析

1、v近年來，隨著氣管鏡介入診療技術(shù)的廣泛開展， 其并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重性也明顯增高。 v術(shù)者從事氣管鏡介入操作經(jīng)歷一些嚴(yán)重并發(fā)癥： 如大出血、心律失常、氣管完全撕裂、縱隔氣腫、 氣胸、氣管內(nèi)著火、電刀誤傷正常組織、活檢鉗 前端斷裂脫落、切割下來病變組織阻塞正常氣道、 冷凍探頭損壞等。 v現(xiàn)結(jié)合近年來成功救治與氣管鏡介入相關(guān)出血典 型的病例，對氣管鏡介入相關(guān)出血處理策略進(jìn)行 初步的探討。 典型病例典型病例1 v患者肖某某，女性，29歲，住院號：204668 v臨床診斷：左主支氣管及左肺下葉支氣管結(jié)核， 引起大出血的支氣管鏡技術(shù)：球囊擴張 v出血的部位：左肺下葉基底干 v出血的原因：擴張撕裂 v估計

2、出血量：150ml以上 v出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎 上腺素，B-V231P-A雙腔球囊微導(dǎo)管封堵 B-V231P-A雙腔球囊微導(dǎo)管雙腔球囊微導(dǎo)管 典型病例典型病例2 v患者許某，女性，43歲，住院號：213800 v臨床診斷：雙肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查 v引起出血的超細(xì)支氣管鏡活檢技術(shù)：TBLB v出血的部位：左肺上葉B3a，B3b v出血的原因： 1.2mm活檢鉗 v估計出血量：50ml以上 v出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎 上腺素，氧化再生纖維素止血紗條（ORC）置入 止血 氧化再生纖維素止血紗條（氧化再生纖維素止血紗條（ORC） 典型病例典型病例3 v患者黃某某，男性

3、，73歲，住院號：116791 v臨床診斷：咯血查因 v引起出血的支氣管鏡技術(shù)：TBNA v出血的部位：右中葉內(nèi)側(cè)段黏膜隆起樣病變，表 面無血管顯露及搏動 v出血的原因： TBNA損傷 v估計出血量：近50ml v出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎 上腺素，冷凍 典型病例典型病例4 v患者邵某某 ，女性，69歲，住院號：148953 v臨床診斷：右肺癌T4N2Mx v引起大出血的支氣管鏡技術(shù)：刷檢 v出血的部位：右肺上葉前段 v出血的原因：腫瘤滋養(yǎng)血管非常豐富 v估計出血量：100ml以上 v出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎 上腺素，氫氣刀凝固 典型病例典型病例5 v患者曹某

4、 ，男性，27歲，住院號：188352 v臨床診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核上/上 涂（-）初治并大 咯血 v出血的部位：左肺上葉 v出血的原因：鏡下清除血栓 v估計出血量：100ml以上 v出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎 上腺素，氫氣刀凝固 出血原因分析及處理措施出血原因分析及處理措施 v典型病例1，為支氣管結(jié)核，出血原因考慮為：炎 癥浸潤期及潰瘍壞死期，支氣管粘膜充血水腫， 壓力球囊在第二次加壓后導(dǎo)致血管破裂出血，且 出血量大。 v該例患者經(jīng)凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素 灌注止血均無效時，直接再次予置入擴張球囊導(dǎo) 管封堵后出血停止。 v典型病例2，在CT定位行超細(xì)支氣管鏡TBLB術(shù)，

5、術(shù)中出血超過50ml以上，提示氣管鏡下操作出血 量多少與活檢鉗大小無關(guān)。 v在行該項操作技術(shù)前應(yīng)做好：在沒有硬質(zhì)支氣 管鏡的情況下，必須備有工作道內(nèi)徑2.8mm的纖 支鏡；術(shù)前盡可能了解病灶血管情況，如CT增 強；術(shù)前建立靜脈通道，備好垂體后葉素等靜 脈止血藥；必要時可選擇氧化再生纖維素紗條 填塞等技術(shù)。最好采用帶有橡膠的異物鉗輸送 氧化再生纖維紗條。 v典型病例3，我們的體會是盡管該項技術(shù)也可能造 成出血，但一般經(jīng)積極鏡下凝血酶，冰生理鹽水， 稀釋腎上腺素灌注止血等易奏效。 v為慎重起見，可以局部采用冷凍治療以協(xié)同止血。 v典型病例4，僅給予刷檢操作，仍發(fā)生較大量出血， 后經(jīng)增強CT證實腫瘤

6、血供豐富，說明某種情況下 刷檢也同樣潛在著發(fā)生大出血風(fēng)險。 v對于有明確腔內(nèi)腫塊，有條件的患者、在氣管鏡 介入操作前盡可能予CT增強以了解腫塊血管分布 情況。對于腫塊血管非常豐富的病灶，為保證病 人的安全，交給外科處理。 v可以選擇起效迅速、止血確切的氬氣刀凝固（調(diào) 節(jié)氬氣流量0.3L/min，輸出能量25w以下，時間不 超過3s）。 v典型病例5，即使在清除血栓這一看似簡單的操作 過程中，也應(yīng)防范再次大出血的發(fā)生。 v在經(jīng)局部灌注冰生理鹽水、稀釋腎上腺素、凝血 酶等，出血仍不止時，出血部位一時又難以明確 ，可以采用氬氣刀將新鮮血凝固，封住管口直至 不出血。隨后明確病因加強原發(fā)病治療，再選擇

7、適當(dāng)時機清除剩下血栓。 出血出血(咯血咯血)鏡下止血處理的類別鏡下止血處理的類別 由原發(fā)病所致咯血的鏡由原發(fā)病所致咯血的鏡 下止血治療下止血治療 由支氣管鏡操作引起由支氣管鏡操作引起 的出血鏡下治療的出血鏡下治療 鏡下止血處理方法選擇的幾個關(guān)鍵點鏡下止血處理方法選擇的幾個關(guān)鍵點 v 患者全身狀況如何？ v正在操作的氣管鏡工作通道多大？ v引起出血的是何種病變或操作？ v出血的量和速度？ v出血的部位、所波及的范圍？ v可見病變還是不可見病變的出血？ 鏡下止血幾個治療方法的介紹鏡下止血幾個治療方法的介紹 v支氣管鏡下出血局部應(yīng)用的止血藥物（冰生理鹽 水、腎上腺素稀釋液、血凝酶制劑、凝血酶凍干 粉

8、） v支氣管腔內(nèi)堵塞治療（球囊、高壓擴張球囊、各 種醫(yī)用生物膠、ORC紗條） v支氣管鏡下冷熱消融局部止血 常用止血藥物療效評估常用止血藥物療效評估 v腎上腺素及冰生理鹽水僅適用少量出血，若出血量 大無使用意義。 v止血芳酸、止血敏等，由于其起效慢，止血作用相 對較弱，又需要靜脈給予，在支氣管鏡操作過程相 關(guān)大咯血治療時，不推薦使用。 v常用的立止血、尖吻蝮蛇等血凝酶制劑，有報告局 部止血以尖吻蝮蛇血凝酶效果相對較好 ，同時可用 于靜注，從而可加強止血效果。 v凝血酶凍干粉，作用迅速明顯，但其缺點是由于 血栓生成速度快，在大出血時因血栓迅速形成可 能致非出血的支氣管填塞、或氣管鏡堵塞，進(jìn)而 無

9、法保持支氣管通暢或迫使氣管鏡退出氣道才能 清除血栓。再者具體用多大量、稀釋的濃度多少 為適宜均無定論。 v垂體后葉素需全身給藥，對于支氣管鏡下出血治 療一般與局部止血方法聯(lián)合應(yīng)用以加強療效，因 此，擬介入操作的患者應(yīng)在術(shù)前常規(guī)備好靜脈留 置針。 常用止血藥物療效評估常用止血藥物療效評估 不同鏡下止血處置要點不同鏡下止血處置要點 v鏡下可見病變，局部少許滲血，可給予冰鹽水或 腎上腺素稀釋液局部止血即可。 v鏡下可見病變，明顯出血，可直接給予血凝酶或 凝血酶凍干粉局部止血。 v若出血較迅速、量較多，則直接給予凝血酶凍干 粉局部止血。 v如出血迅速、量多，局部止血效果差，需立即建 立靜脈通路，靜脈協(xié)

10、同給予止血藥。 不同鏡下止血處置要點不同鏡下止血處置要點 v注意全過程中需持續(xù)鏡下吸引，保持正常氣道通 暢。 v支氣管鏡始終置于岀血的氣管開口處進(jìn)行持續(xù)吸 引，在灌注止血藥后，可短暫退至正常氣道或大 氣道。在整個操作過程中，切忌輕易地將氣管鏡 撥出氣道。 v持續(xù)出血，鏡下灌注止血藥物不佳時，術(shù)者要盡 快選擇其他鏡下止血措施。 不同鏡下止血處置要點不同鏡下止血處置要點 v出血量大、迅速，可選擇在出血的支氣管近側(cè)端 予以APC將血栓固化止血； v適宜不可見病變的出血； v最好選擇在葉或段支氣管固化； vAPC功率控制在25w以下、局部燒灼時間不超過3 秒； v后續(xù)清除血栓時要選擇好時機，應(yīng)警惕再次

11、出血 之可能，備好搶救措施。 不同鏡下止血處置要點不同鏡下止血處置要點 v出血量大、迅速，可適時選擇球囊堵塞，也可以 選用正在使用的高壓擴張球囊填塞，但注意壓力 不宜過大。 v球囊堵塞止血，應(yīng)采用直接支氣管鏡法，因其操 作簡便、費時極短、療效確切。 v必要時要置入2根球囊導(dǎo)管止血。 v球囊導(dǎo)管放置時間目前無明確界限，但最長留置 時間為4天。 不同鏡下止血處置要點不同鏡下止血處置要點 v出血量較大、較為迅速，亦可適時選擇ORC止血 紗條填塞； v裝備紗條時助手應(yīng)持另臺氣管鏡持續(xù)吸引； v剪出合適大小的紗條最為關(guān)鍵； v采用帶有橡皮膠頭的異物鉗置入ORC紗條，其成 功性提高； v也可以采用先將OR

12、C紗條填塞在氣管鏡鏡頭內(nèi)部 ，后到達(dá)出血部位時，再用閉合的活檢鉗推出紗 條填塞止血。 不同鏡下止血處置要點不同鏡下止血處置要點 v出血量不大、表淺、面廣、多處可用冷凍止血； v冷凍探頭時間控制在15s以內(nèi)； v一定是可見視野的出血； v冷凍完畢不可盲目牽拉局部組織，等待冰球自行 融化。 氣管鏡介入相關(guān)大出血處理策略氣管鏡介入相關(guān)大出血處理策略 術(shù)前應(yīng)簽署好知情同意書，充分術(shù)前評估及準(zhǔn)備工作，術(shù)前應(yīng)簽署好知情同意書，充分術(shù)前評估及準(zhǔn)備工作， 做好大出血緊急救治措施的準(zhǔn)備工作做好大出血緊急救治措施的準(zhǔn)備工作 術(shù)者應(yīng)鎮(zhèn)靜術(shù)者應(yīng)鎮(zhèn)靜 發(fā)生大出血時患者取患側(cè)臥位發(fā)生大出血時患者取患側(cè)臥位 備有大孔徑氣管

13、鏡如工作通道備有大孔徑氣管鏡如工作通道2.8mm 術(shù)者最好具備掌握多種鏡下止血手段為上策術(shù)者最好具備掌握多種鏡下止血手段為上策 發(fā)生大出血時氣管鏡切不可輕易發(fā)生大出血時氣管鏡切不可輕易 撤出氣管腔撤出氣管腔,但超細(xì)支氣管鏡除外，但超細(xì)支氣管鏡除外， 立即建立靜脈通路，使用全身靜脈立即建立靜脈通路，使用全身靜脈 止血藥物，備好氣管插管，緊急備血止血藥物，備好氣管插管，緊急備血 鏡下應(yīng)用止血藥物無效鏡下應(yīng)用止血藥物無效 評估出血的量、部位、評估出血的量、部位、 對患者氣道通氣功能對患者氣道通氣功能 可能帶來的危害性大小可能帶來的危害性大小 雙腔球囊導(dǎo)管雙腔球囊導(dǎo)管 ORC纖維素紗條纖維素紗條 氬氣

14、刀凝固氬氣刀凝固 冷凍冷凍 鏡下應(yīng)用止血藥物無效鏡下應(yīng)用止血藥物無效 無效無效 緊急手術(shù)或緊急手術(shù)或BAE v近幾年術(shù)者總結(jié)氣管鏡介入相關(guān)出血的內(nèi)容文章 十余篇，發(fā)表在：中華結(jié)核和呼吸雜志、國際呼 吸雜志、中國危重病急救醫(yī)學(xué)、中國基層醫(yī)藥、 中華老年醫(yī)學(xué)雜志、內(nèi)科理論與實踐、中華肺部 疾病雜志（電子版）、中華臨床醫(yī)師雜志（電子 版）、右江醫(yī)學(xué)、安徽醫(yī)學(xué)，愿與您分享。 v致謝林江濤教授、李強教授、金發(fā)光教授、張杰 教授幫助指導(dǎo)！ LOGO v近年來，隨著氣管鏡介入診療技術(shù)的廣泛開展， 其并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重性也明顯增高。 v術(shù)者從事氣管鏡介入操作經(jīng)歷一些嚴(yán)重并發(fā)癥： 如大出血、心律失常、氣管完全

15、撕裂、縱隔氣腫、 氣胸、氣管內(nèi)著火、電刀誤傷正常組織、活檢鉗 前端斷裂脫落、切割下來病變組織阻塞正常氣道、 冷凍探頭損壞等。 v現(xiàn)結(jié)合近年來成功救治與氣管鏡介入相關(guān)出血典 型的病例，對氣管鏡介入相關(guān)出血處理策略進(jìn)行 初步的探討。 LOGO 典型病例典型病例3 v患者黃某某，男性，73歲，住院號：116791 v臨床診斷：咯血查因 v引起出血的支氣管鏡技術(shù)：TBNA v出血的部位：右中葉內(nèi)側(cè)段黏膜隆起樣病變，表 面無血管顯露及搏動 v出血的原因： TBNA損傷 v估計出血量：近50ml v出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎 上腺素，冷凍 LOGO 典型病例典型病例4 v患者邵某某 ，女性

16、，69歲，住院號：148953 v臨床診斷：右肺癌T4N2Mx v引起大出血的支氣管鏡技術(shù)：刷檢 v出血的部位：右肺上葉前段 v出血的原因：腫瘤滋養(yǎng)血管非常豐富 v估計出血量：100ml以上 v出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎 上腺素，氫氣刀凝固 LOGO 典型病例典型病例5 v患者曹某 ，男性，27歲，住院號：188352 v臨床診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核上/上 涂（-）初治并大 咯血 v出血的部位：左肺上葉 v出血的原因：鏡下清除血栓 v估計出血量：100ml以上 v出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎 上腺素，氫氣刀凝固 LOGO 典型病例典型病例5 v患者曹某 ，男性，27歲，住院號：188352 v臨床診斷：繼發(fā)性